首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院 那開憲

大環(huán)內(nèi)酯類藥物是由鏈霉菌產(chǎn)生的一類弱堿性抗生素，包含紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素等。這類藥物價(jià)廉、抗菌譜較廣，副作用少。其中阿奇霉素因胃腸道副作用小，受到患者及醫(yī)務(wù)人員喜愛。這類藥物對(duì)于心臟的不良反應(yīng)，文獻(xiàn)報(bào)道較少，近年來我院僅遇到一例。

病例

患者，男性，34歲，以往體健。因三天前發(fā)熱、咽痛，自己認(rèn)為是感冒，自行服用感冒沖劑、白加黑、頭孢霉素治療，未見好轉(zhuǎn)，前往當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院看病。做胸片示雙側(cè)肺紋理重，白血球高，醫(yī)生給予頭孢霉素靜點(diǎn)和清咽利喉、橘紅丸等藥物治療，三天后發(fā)熱、咽痛好轉(zhuǎn)，仍咳嗽，復(fù)查白血球正常。醫(yī)生停止靜點(diǎn)頭孢霉素，改用阿奇霉素口服治療。患者服用阿奇霉素第三天感到心悸、氣短、胸悶，做心電圖示頻繁室性早搏、呈三聯(lián)律，隨即以心肌炎待診收入院。查心肌酶譜正常、血生化檢測(cè)正常，做心臟動(dòng)態(tài)心電圖示頻繁室性早搏，時(shí)呈三聯(lián)律，可見短陣室性心動(dòng)過速，24h室性早搏達(dá)7621，做超聲心動(dòng)圖未見異常。入院第二天停用阿奇霉素后患者心悸、氣短、胸悶癥狀明顯好轉(zhuǎn)，床旁心電圖監(jiān)測(cè)偶見室性早搏。第五天床旁心電圖監(jiān)測(cè)又見頻繁室性早搏，患者又感到心悸、氣短、胸悶。細(xì)致檢查后無異常發(fā)現(xiàn)，我院治療方案也沒有更改，患者陳述他還有幾片阿奇霉素，自行服用。于是可確認(rèn)阿奇霉素是患者發(fā)生室性心律失常的罪魁禍?zhǔn)?，?jīng)停服阿奇霉素后患者再未發(fā)生心律失常。細(xì)致分析患者系列心電圖發(fā)現(xiàn)，發(fā)生室性心律失常時(shí)心電圖QT間期有所延長(zhǎng)（0.44s），未發(fā)生室性心律失常時(shí)心電圖QT間期正常。

教訓(xùn)

以往對(duì)于阿奇霉素的副作用只認(rèn)識(shí)到有過敏、皮疹及胃腸道反應(yīng)，對(duì)于心臟毒性反應(yīng)認(rèn)識(shí)不足，該患者應(yīng)用頭孢霉素后白血球恢復(fù)正常，也不發(fā)熱，病情好轉(zhuǎn)，更改抗生素是對(duì)的。但是服用阿奇霉素后患者發(fā)生心悸、氣短、胸悶癥狀認(rèn)識(shí)不足，做心電圖示頻繁室性早搏，認(rèn)為是心肌炎可能性。入院觀察期間停用阿奇霉素后室性心律失常明顯好轉(zhuǎn)，如果是心肌炎也不能夠好轉(zhuǎn)如此迅速，此時(shí)應(yīng)該考慮有無其他因素所致。第五天患者有出現(xiàn)室性心律失常，問其原因方才明白是阿奇霉素惹的禍。細(xì)致分析心電圖十分重要，尤其是對(duì)于發(fā)生室性心律失常前后心電圖QT間期測(cè)量是十分重要的，這有益于臨床判斷室性心律失常發(fā)生的因素。

阿奇霉素對(duì)心臟的毒副作用

復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，大環(huán)內(nèi)酯類藥物心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)可有低血壓、心律不齊、室性心律失常。文獻(xiàn)報(bào)道大環(huán)內(nèi)酯類藥物引起的室性心律失常最多見是紅霉素，其后是阿奇霉素。大環(huán)內(nèi)酯類藥物致QT間期延長(zhǎng)的電生理機(jī)制為：①通過阻滯Ikr通道，延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)間，從而使得QT間期延長(zhǎng)，這一效應(yīng)隨藥物濃度的增加而增強(qiáng)。②通過與CYP3A4結(jié)合，抑制同樣通過CYP3A4代謝的藥物（特非那定、阿司咪唑、西沙必利、丙吡胺）的代謝，使這一類本身具有延長(zhǎng)QT間期作用的藥物的血藥濃度升高，從而進(jìn)一步使QT間期延長(zhǎng)。臨床實(shí)踐表明給藥途徑對(duì)患者有明顯影響，如靜脈注射紅霉素會(huì)引起QT間期增加46ms以上，而口服紅霉素只增加14ms。1/5的患者有電解質(zhì)紊亂，其中28%表現(xiàn)為低鎂或低鉀。1/4的患者有腎功能不全、心動(dòng)過緩，和/或使用抗心律失常藥物。近半數(shù)抗生素誘發(fā)的QT間期延長(zhǎng)被認(rèn)為與藥物相互作用有關(guān)。藥物相互作用主要是抗生素與胺碘酮或安定類藥物的作用。FDA指出，具有阿奇霉素致心律失常風(fēng)險(xiǎn)的患者有：已存在QT間期延長(zhǎng)、低血鉀、低血鎂和心率異常減慢，或服用抗心律失常藥物的患者。老年患者和心臟病患者也可能更容易出現(xiàn)阿奇霉素致心律失常的不良反應(yīng)。FDA于2012年3月修改阿奇霉素緩釋口服混懸劑藥品說明書的警告和注意事項(xiàng)，增加關(guān)于QT間期延長(zhǎng)風(fēng)險(xiǎn)的信息。2015年3月12日，F(xiàn)DA再次發(fā)出警告，并更新阿奇霉素的藥品標(biāo)簽?？死顾睾图t霉素的藥品說明書警示部分中也包含關(guān)于QT間期延長(zhǎng)的信息。FDA建議醫(yī)務(wù)人員在處方或給予抗菌藥物治療時(shí)，應(yīng)了解患者有無發(fā)生QT間期延長(zhǎng)和心律失常的潛在風(fēng)險(xiǎn)。