髖部骨折是老年人常見的骨折之一,隨著人口的老齡化,其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)。其中股骨頸骨折是老年人最常見的骨折。由于高齡老年病人多伴有骨質(zhì)疏松和其他內(nèi)科疾病,保守治療易發(fā)生肺炎、壓瘡、尿路感染、靜脈血栓等并發(fā)癥。因此,對(duì)于高齡老年病人,髖部骨折發(fā)生后更需積極有效地治療,縮短臥床時(shí)間,減少并發(fā)癥的發(fā)生,盡快恢復(fù)術(shù)前活動(dòng)水平,提高生活質(zhì)量。廣西醫(yī)科大學(xué)第九附屬醫(yī)院于2010～2015年收治42例85歲以上高齡髖部骨折行髖關(guān)節(jié)置換的病人，療效滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共42例,其中男16例,女26例,年齡85～107歲,平均(88.9±3.3)歲;股骨粗隆骨折14例,股骨頸骨折28例;27例合并心腦血管并發(fā)癥,2例合并糖尿病,1例合并低蛋白血癥,術(shù)前血紅蛋白(HB)為65～148 g/L,平均(104.4±20.2)g/L,其中8例低于85 g/L,術(shù)前白蛋白為24.7～44.3 g/L。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后患肢皮牽引或支具制動(dòng),對(duì)所有病人進(jìn)行全面檢查,包括拍攝雙髖正位片、心電圖、心臟彩超及肺功能測(cè)定等,積極治療基礎(chǔ)性疾病,及時(shí)糾正貧血及低蛋白血癥,對(duì)心、肺等重要臟器進(jìn)行全面評(píng)估,改善病人心、肺功能及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),以提高手術(shù)的耐受能力,達(dá)到手術(shù)基本要求。手術(shù)基本要求:心率<90次/min、血氧飽和度>95%、白蛋白>30 g/L、HB>90 g/L、血糖<10.0 mmol/L,爭(zhēng)取在入院5 d內(nèi)完成手術(shù),術(shù)前常規(guī)備血。

1.3 手術(shù)方法 椎管內(nèi)麻醉或氣管插管全身麻醉。病人取側(cè)臥位,患側(cè)在上,髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口,切口長(zhǎng)約10～15 cm,依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜,分離臀大肌纖維,暴露臀中肌、后旋肌群,于大粗隆止點(diǎn)處切斷外旋肌群,暴露關(guān)節(jié)囊并切開,以擺鋸于小粗隆上方1 cm處截骨,小心移去股骨頭。注意保護(hù)關(guān)節(jié)囊,移去股骨頭,直接試模。內(nèi)旋髖關(guān)節(jié),常規(guī)開槽、擴(kuò)髓,按第3代骨水泥技術(shù)要求沖洗髓腔、注入骨水泥并插入假體,維持前傾15°,清除多余骨水泥,待骨水泥變硬后,復(fù)位,測(cè)試假體松緊,根據(jù)松緊度用不同型號(hào)球頭調(diào)整,見假體長(zhǎng)短合適,髖關(guān)節(jié)活動(dòng)良好,屈曲90°無明顯脫位傾向,髖關(guān)節(jié)外展、外旋活動(dòng)良好,雙下肢等長(zhǎng),C臂機(jī)透視見假體位置佳,沖洗,徹底止血,放置引流,修補(bǔ)關(guān)節(jié)囊后逐層縫合關(guān)閉切口。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后患肢置于外展30°,中立位。心電監(jiān)護(hù),監(jiān)測(cè)生命體征,常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染,使用抗菌藥物2～3 d預(yù)防感染,常規(guī)抗凝、止痛治療。尤其注重支持治療,補(bǔ)充足夠血漿蛋白和足夠能量。術(shù)后當(dāng)天開始行踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉及大腿部肌肉等長(zhǎng)收縮等主動(dòng)功能鍛煉,術(shù)后第1 天行患側(cè)髖膝關(guān)節(jié)主被動(dòng)功能鍛煉,間斷半坐位,鼓勵(lì)病人進(jìn)行有效咳嗽及深呼吸鍛煉,協(xié)助翻身,術(shù)后第2天復(fù)查血常規(guī)、生化等檢查,糾正水電解質(zhì)紊亂、低蛋白、貧血等。術(shù)后第2天至1周開始協(xié)助病人做助行器輔助下床功能鍛煉。

1.5 隨訪 記錄病人的手術(shù)時(shí)間、失血量(術(shù)中失血、術(shù)后第1天引流量)、輸血量、圍術(shù)期并發(fā)癥、術(shù)后功能情況等。術(shù)后1、3、6、12個(gè)月各隨訪1次,以后每年隨訪1次。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間為45～120 min,平均(68.8±16.9)min,術(shù)前天數(shù)為1～26 d,平均(4.5±4.3)d,住院天數(shù)為6～48 d,平均住院(20.6±8.9)d;均采用半髖關(guān)節(jié)置換術(shù),術(shù)中出血為100～500 ml,平均(227.9±114.7)ml;術(shù)后第1天傷口引流量為50～500 ml,平均(262.6±132.6) ml;33例輸血,9例未輸血,輸血病例的輸血量為150～1000 ml,平均(503.0±245.6)ml;術(shù)后HB為75～127 g/L,平均(99.9±13.5)g/L;2例并發(fā)傷口淺表感染,抗炎換藥治療后愈合。5例圍手術(shù)期內(nèi)死亡，其他37例獲得隨訪,獲得隨訪的病例中2例因其他疾病1年內(nèi)死亡,1例出現(xiàn)髖部疼痛,其他34例術(shù)后1年以上隨訪時(shí)生活自理,功能滿意,未出現(xiàn)人工關(guān)節(jié)脫位、松動(dòng)。

3 討論

髖部骨折多發(fā)生于高齡病人,據(jù)報(bào)道約80%的股骨頸骨折與骨質(zhì)疏松有關(guān)[1],約88%股骨粗隆間骨折與骨質(zhì)疏松有關(guān)[2]。股骨頸骨折是老年人最常見的骨折,需要及時(shí)并恰當(dāng)?shù)奶幚韀3]。本組病例股骨頸骨折占66.7%,股骨粗隆骨折占33.3%。高齡病人常伴多種內(nèi)科疾病,機(jī)體耐受力差,且由于骨質(zhì)疏松等疾病的共同發(fā)展會(huì)削弱骨骼的結(jié)構(gòu)[4],往往輕微外傷即可造成骨折,屬于低能量性損傷[5]。該類病人極易并發(fā)墜積性肺炎、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡及深靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥,死亡率高。Deakin等[6]研究表明, 高齡病人髖部骨折后1年的病死率高達(dá)33%, 其中超過50%永遠(yuǎn)致殘。因此,積極治療高齡髖關(guān)節(jié)骨折病人具有重要臨床意義。

對(duì)于髖部骨折,過去多以保守治療為主,但保守治療可出現(xiàn)骨折不愈合及股骨頭缺血壞死等相關(guān)問題,且長(zhǎng)時(shí)間的臥床易誘發(fā)多種內(nèi)科疾病及嚴(yán)重并發(fā)癥,成為髖部骨折后死亡最重要的因素之一。有報(bào)道高齡髖部骨折病人的死亡率高達(dá)34%,而手術(shù)治療的死亡率為17.5%。近些年隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展,老年病人手術(shù)的安全系數(shù)隨之升高,手術(shù)適應(yīng)證逐漸放寬。若無心、肺、腎和腦等失代償性病變,均可進(jìn)行手術(shù)。Ossendorf等[7]認(rèn)為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是老年人髖部骨折的首選治療方式。本組圍手術(shù)期死亡率是11.9%，低于文獻(xiàn)報(bào)道。本組1例(2.7%)遠(yuǎn)期并發(fā)癥為髖部疼痛,考慮與該病人術(shù)后活動(dòng)頻繁,髖關(guān)節(jié)負(fù)重明顯增大相關(guān)。這與Moon等[8]在前瞻性研究中的結(jié)果相符,他指出半髖關(guān)節(jié)置換病人髖臼軟骨的平均磨損速率為每年0.23 mm的厚度和每年114 mm3的體積,活躍的病人髖臼軟骨磨損更為嚴(yán)重，而髖臼磨損最直接的表現(xiàn)即為疼痛。

手術(shù)時(shí)機(jī)選擇上,Kenzora等[9]認(rèn)為傷后2～5 d為最佳手術(shù)時(shí)間, 因?yàn)閭咝枰?～2 d來穩(wěn)定骨折引起的相關(guān)機(jī)體變化。本組病例均在傷后3 d后手術(shù),因?yàn)閭? d內(nèi)為軟組織腫脹高峰期,且高齡病人由于機(jī)體應(yīng)變能力和代償能力差,需在一定時(shí)間內(nèi)適應(yīng)創(chuàng)傷的全身變化和代償,即使無手術(shù)禁忌證,50%以上病人也會(huì)出現(xiàn)精神、飲食、語言等反應(yīng)能力下降,甚至誘發(fā)其他基礎(chǔ)疾病。所以要積極做好術(shù)前準(zhǔn)備,正確評(píng)估手術(shù)創(chuàng)傷承受能力。

與非骨水泥型固定相比,使用骨水泥的填充可使假體固定快且牢固,減少術(shù)中周圍骨折,提高經(jīng)濟(jì)效益比[10]。填充骨水泥后假體不易松動(dòng)脫出,為人工假體柄與股骨近端提供強(qiáng)有力的初始穩(wěn)定性,對(duì)伴有骨質(zhì)疏松病人尤為適用。但高齡病人耐受性差,使用骨水泥相對(duì)容易引起骨水泥植入綜合征,表現(xiàn)為缺氧、血壓下降,甚至心臟驟停[11]。因此,注入骨水泥時(shí),術(shù)者、麻醉師及巡回護(hù)士要緊密溝通配合,觀察生命體征變化,及時(shí)處理,防止一過性的骨水泥反應(yīng)綜合征導(dǎo)致嚴(yán)重臨床后果。據(jù)報(bào)道，約20%病人在骨水泥填充時(shí)出現(xiàn)輕微的心血管反應(yīng),而僅有1%的病人出現(xiàn)嚴(yán)重的心血管事件[12]。本組病例中,在骨水泥植入時(shí)無心血管意外發(fā)生。

半髖置換是高齡病人較好的選擇,相對(duì)全髖置換術(shù),半髖置換有創(chuàng)傷少、出血少、時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[3]。同時(shí),高齡病人大多存在骨質(zhì)疏松,股骨矩及股骨干的骨內(nèi)壁呈現(xiàn)骨質(zhì)疏松表現(xiàn),股骨密度及質(zhì)量也明顯下降,甚至有骨缺損。因此,本組大部分病例選擇長(zhǎng)柄假體,我們認(rèn)為長(zhǎng)柄假體相對(duì)其他假體抗旋轉(zhuǎn)、抗下沉能力更強(qiáng),更適合于高齡髖部骨折病人。本組病例隨訪中無脫位及假體松動(dòng)。

Geerts等[13]研究指出,血栓形成在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生率高達(dá)45%～57%,其中包括無癥狀性的深靜脈血栓。靜脈血栓形成起病隱匿,術(shù)中和術(shù)后早期多見,約80%無明顯臨床癥狀,尤其是發(fā)生在下肢遠(yuǎn)端者[14]。為減少深靜脈血栓發(fā)生,主要應(yīng)注意術(shù)后密切監(jiān)測(cè)生命體征變化,定期復(fù)查凝血功能,術(shù)后常規(guī)抗凝,保持引流通暢。術(shù)后早期活動(dòng),如肌肉等長(zhǎng)收縮,踝泵運(yùn)動(dòng)及髖膝關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)。通過藥物預(yù)防和早期活動(dòng)可有效預(yù)防后期深靜脈血栓形成的發(fā)生,發(fā)生率可降為2%～ 24%[15]。本組病例術(shù)后無血管栓塞形成,考慮與術(shù)后早期功能鍛煉及抗凝藥物的使用有關(guān)。

綜上所述,對(duì)高齡髖部骨折的治療,針對(duì)骨折設(shè)計(jì)合理外科手術(shù),結(jié)合病人存在的合并癥,采用個(gè)性化整體治療方案,圍手術(shù)期充分準(zhǔn)備,可以減少圍手術(shù)期死亡率及相關(guān)并發(fā)癥,獲得滿意的臨床療效。

[]

[1] Johansson T,Risto O,Knutsson A, et al. Heterotopic ossification following internal fixation or arthroplasty for displaced femoral neck fractures: a prospective randomized study[J]. Int Orthop, 2001,25(4): 223-225.

[2] 樊仕才, 金大地, 蘇訓(xùn)同, 等. 老年股骨粗隆間骨折術(shù)后再發(fā)對(duì)側(cè)粗隆間骨折的原因分析及治療策略[J]. 中華關(guān)節(jié)外科雜志:電子版, 2010,14(4): 477-481.

[3] Sharma V, Awasthi B, Kumar K， et al. Outcome analysis of hemiarthroplasty vs. total hip replacement in displaced femoral neck fractures in the elderly[J]. J Clin Diagn Res, 2016,10(5): RC11-3.

[4] Foulke BA, Kendal AR, Murray DW, et al. Fracture healing in the elderly: A review[J]. Maturitas, 2016, 92(1): 49-55.

[5] 陳新宇.PFNA與DHS治療超高齡股骨粗隆間骨折的療效分析[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志, 2015,31(12): 1993-1995.

[6] Deakin DE, Boulton C,Moran CG. Mortality and causes of death among patients with isolated limb and pelvic fractures[J]. Injury, 2007,38(3): 312-317.

[7] Ossendorf C,Scheyerer MJ, Wanner GA, et al. Treatment of femoral neck fractures in elderly patients over 60 years of age-which is the ideal modality of primary joint replacement?[J]. Patient Saf Surg, 2010, 4(1): 16.

[8] Moon KH, Kang JS, Lee TJ, et al. Degeneration of acetabular articular cartilage to bipolar hemiarthroplasty[J]. Yonsei Med J, 2008,49(5): 719-724.

[9] Kenzora JE, Magaziner J, Hudson J, et al. Outcome after hemiarthroplasty for femoral neck fractures in the elderly[J]. Clin Orthop Relat Res, 1998,(348): 51-58.

[10] Pennington M, Grieve R, Sekhon JS, et al. Cemented, cementless, and hybrid prostheses for total hip replacement: cost effectiveness analysis[J]. BMJ, 2013，246:f1026

[11] Jain S,Whitwell GS. Total hip replacement for elderly neck of femur fracture patients[J]. J Orthop Trauma, 2016,30(2): 128-136.

[12] Membership of Working, Griffiths PR, White SM, et al. Safety guideline: reducing the risk from cemented hemiarthroplasty for hip fracture 2015: Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland British Orthopaedic Association British Geriatric Society[J]. Anaesthesia, 2015,70(5): 623-626.

[13] Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, et al. Prevention of venous thromboembolism: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy[J]. Chest, 2004,126(3 Suppl): 338S-400S.

[14] 曾國(guó)慶, 馬建國(guó), 崔振華, 等. 老年髖部骨折圍手術(shù)期深靜脈血栓的預(yù)防[J]. 海南醫(yī)學(xué), 2006, 17(9): 31-32.

[15] Warwick D, Friedman RJ, Agnelli G, et al. Insufficient duration of venous thromboembolism prophylaxis after total hip or knee replacement when compared with the time course of thromboembolic events: findings from the Global Orthopaedic Registry[J]. J Bone Joint Surg Br, 2007, 89(6): 799-807.