武英翔，蔣會(huì)勇，郭一君，馬 銳，張 丹，張雪峰

(沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng)，110016)

腹股溝疝腹腔鏡全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)(totally extraperitoneal，TEP)自首次報(bào)道以來(lái)，經(jīng)過(guò)不斷完善與推廣，已廣泛應(yīng)用于各種成人腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，亦作為各大指南推薦治療腹股溝疝的術(shù)式[1-2]。對(duì)于TEP，保證補(bǔ)片完全覆蓋恥骨肌孔而不發(fā)生卷曲、移位是手術(shù)的關(guān)鍵，因此有效、確實(shí)的精索去腹膜化是重要前提[3-5]。我們發(fā)現(xiàn)在完成精索去腹膜化的過(guò)程中，臍動(dòng)脈索與輸精管的交匯點(diǎn)可作為精索去腹膜化下方分離的終點(diǎn)，這一結(jié)構(gòu)在TEP手術(shù)中具有指導(dǎo)意義。目前尚未見(jiàn)國(guó)內(nèi)外詳細(xì)描述此結(jié)構(gòu)的文獻(xiàn)及解剖學(xué)資料。為進(jìn)一步了解國(guó)人臍動(dòng)脈索的解剖，我們選取2016年1月至2016年6月沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院收治的30例腹股溝疝男性患者作為研究對(duì)象，TEP術(shù)中測(cè)量臍動(dòng)脈索與輸精管交匯點(diǎn)距內(nèi)環(huán)的距離及臍動(dòng)脈索直徑，以期進(jìn)一步認(rèn)識(shí)臍動(dòng)脈索在腹股溝區(qū)的走行與解剖，為指導(dǎo)手術(shù)操作提供正確的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組30例患者均為男性，23～83歲，平均(56.5±16.4)歲，均以單側(cè)腹股溝區(qū)可復(fù)性包塊就診，術(shù)前體檢、輔助檢查及術(shù)中均明確為單側(cè)腹股溝疝，左側(cè)10例，右側(cè)20例。排除嵌頓疝、難復(fù)性疝及其他類型腹股溝疝?；颊呔蠺EP，由同一術(shù)者使用相同手術(shù)器械、測(cè)量器具施術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉，臍下1 cm處偏患側(cè)做1 cm橫行切口，切開皮膚及皮下，打開腹直肌前鞘，用拉鉤拉開腹直肌，采用逆向穿刺法建立腹膜前間隙[6-7]。Retzius間隙(膀胱前間隙)及Bogros間隙(腹股溝區(qū)后間隙)的分離等操作按TEP手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行[5]。處理疝囊時(shí)，盡量游離并還納疝囊，如疝囊較大無(wú)法完全回納，則橫斷疝囊后結(jié)扎近端腹膜。向頭側(cè)游離疝囊，繼續(xù)并追平腹膜返折，沿輸精管分離腹膜達(dá)一定范圍，可解剖出從輸精管前方穿過(guò)的白色條索樣結(jié)構(gòu)阻擋，此管型結(jié)構(gòu)走行于腹膜外脂肪，即起源于髂內(nèi)動(dòng)脈的臍動(dòng)脈索(圖1～圖3)，繼續(xù)分離腹膜，直至顯露輸精管與臍動(dòng)脈索交匯點(diǎn)。置入無(wú)菌皮尺，分別測(cè)量臍動(dòng)脈索直徑及輸精管與臍動(dòng)脈索交匯處距內(nèi)環(huán)口的距離(圖4、圖5)。常規(guī)植入聚丙烯補(bǔ)片進(jìn)行修補(bǔ)，不進(jìn)行其他釘合固定。

圖1 繼續(xù)向頭側(cè)分離疝囊，顯露腹膜返折線 圖2 發(fā)現(xiàn)輸精管前方的白色條索樣結(jié)構(gòu)(黑色箭頭)

圖3 分離、確認(rèn)白色條索樣結(jié)構(gòu)，確認(rèn)臍動(dòng)脈索 圖4 測(cè)量臍動(dòng)脈索與輸精管交匯點(diǎn)(黑色圈)距內(nèi)環(huán)(白色圈)的距離(約6.4 cm)

圖5 測(cè)量臍動(dòng)脈索的直徑(約0.5 cm)

1.3 觀察指標(biāo) 記錄臍動(dòng)脈索與輸精管交匯點(diǎn)距內(nèi)環(huán)的距離、臍動(dòng)脈索直徑，按左右側(cè)及年齡段(18～50歲，50歲以上)進(jìn)行分組對(duì)比。

2 結(jié) 果

30例均順利完成TEP，術(shù)后隨訪9～16個(gè)月，無(wú)一例復(fù)發(fā)，術(shù)中均清晰解剖出臍動(dòng)脈索結(jié)構(gòu)，確認(rèn)其與精索、輸精管結(jié)構(gòu)的位置、關(guān)系后，均能發(fā)現(xiàn)與輸精管的交匯點(diǎn)，未發(fā)現(xiàn)明顯個(gè)體差異。臍動(dòng)脈索與輸精管交匯點(diǎn)距內(nèi)環(huán)的距離平均(5.75±0.42) cm，臍動(dòng)臍索直徑平均(0.44±0.1) cm，未發(fā)現(xiàn)臍動(dòng)脈索位置存在較大個(gè)體差異，不同年齡組及雙側(cè)數(shù)據(jù)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1，表2。術(shù)后無(wú)慢性疼痛及其他相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

左右側(cè)例數(shù)(n)臍動(dòng)脈索與輸精管交匯點(diǎn)距內(nèi)環(huán)的距離臍動(dòng)脈索直徑左側(cè)105.74±0.420.43±0.82右側(cè)205.77±0.430.45±0.10t值0.0310.730P值0.8620.400

年齡段例數(shù)(n)臍動(dòng)脈索與輸精管交匯點(diǎn)距內(nèi)環(huán)的距離臍動(dòng)脈索直徑18～50歲145.81±0.420.44±0.096>50歲165.71±0.430.44±0.094t值0.2550.045P值0.6170.834

3 討 論

臍動(dòng)脈為髂內(nèi)動(dòng)脈的分支，于輸尿管前分出膀胱上動(dòng)脈，沿后腹膜走行，至腹膜底后繞行至前方腹膜，并向上走行匯入臍部。出生后其遠(yuǎn)端閉鎖并形成條索狀纖維索結(jié)構(gòu)，同時(shí)由雙層壁層腹膜形成的皺襞附著于腹壁內(nèi)側(cè)，稱之為臍內(nèi)側(cè)襞(臍動(dòng)脈索)[8]。除先天性單側(cè)臍動(dòng)脈缺如的患者，臍動(dòng)脈索的走行尚未發(fā)現(xiàn)明顯個(gè)體差異。在TEP的視野內(nèi)無(wú)法看到隱藏于腹壁內(nèi)側(cè)的臍動(dòng)脈索，只有腹膜外脂肪較少時(shí)才會(huì)發(fā)現(xiàn)走行于腹膜外脂肪的臍動(dòng)脈索。輸精管自內(nèi)環(huán)口起繞腹壁下動(dòng)脈起始部，急轉(zhuǎn)向內(nèi)下方，越過(guò)髂外動(dòng)、靜脈前方進(jìn)入盆腔[9]。我們沿輸精管剝離腹膜時(shí)，可發(fā)現(xiàn)自內(nèi)環(huán)口向內(nèi)下方走行的輸精管與經(jīng)腹膜底繞行至前方腹膜并向上走行的臍動(dòng)脈索于閉孔外側(cè)有一交匯點(diǎn)，同時(shí)發(fā)現(xiàn)放置補(bǔ)片時(shí)，該交匯點(diǎn)形成的夾角可將補(bǔ)片下緣固定于腹膜前間隙，同時(shí)分離至該交匯點(diǎn)，并將臍動(dòng)脈向內(nèi)推移，可充分滿足補(bǔ)片覆蓋恥骨肌孔的范圍，對(duì)臨床應(yīng)用具有一定的指導(dǎo)意義。

近年，關(guān)于腹股溝疝的精準(zhǔn)解剖與微創(chuàng)手術(shù)是腹股溝疝治療的新理念。隨著TEP的開展，為我們提供了全新的手術(shù)視野，術(shù)中腹膜前間隙的建立、疝囊處理是關(guān)鍵及操作難點(diǎn)，TEP術(shù)中如何完成精索去腹膜化是決定術(shù)后復(fù)發(fā)率的關(guān)鍵因素之一。精索去腹膜化“parietalization of the spermatic cord”首次由Stoppa等提出[10]，后由國(guó)內(nèi)專家譯為“精索去腹膜化”。精索去腹膜化的目的是使補(bǔ)片能平整地鋪在腹膜前間隙而不發(fā)生蜷曲，有效的覆蓋恥骨肌孔。如果補(bǔ)片前方仍有腹膜殘留，相當(dāng)于遺留一個(gè)小的疝囊通向內(nèi)環(huán)口，大大增加了斜疝復(fù)發(fā)的概率[11]。國(guó)內(nèi)李健文團(tuán)隊(duì)完成的2 907例TEP中[3]，斜疝復(fù)發(fā)4例，具體分析復(fù)發(fā)原因，并在二次手術(shù)中證實(shí)是因?yàn)檠a(bǔ)片發(fā)生了向上卷曲。因此有效、確實(shí)的精索去腹膜化操作能有效避免術(shù)后復(fù)發(fā)[12]。TEP術(shù)中，將斜疝疝囊剝離或離斷后會(huì)顯露出原本附著于精索血管及輸精管上的腹膜返折線，而精索的去腹膜化就是沿腹膜返折線將其自精索上完整剝離，直至可將補(bǔ)片平整置入。對(duì)于直疝病例，補(bǔ)片同樣需有效覆蓋恥骨肌孔，因此腹膜前間隙的分離范圍并無(wú)差異。對(duì)于分離范圍有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)：外界分離至髂腰肌，補(bǔ)片需覆蓋至髂前上棘；內(nèi)界必須越過(guò)恥骨結(jié)節(jié)中線[5]。但對(duì)于下界分離范圍尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。Alexandre等[13]提出將腹膜自精索、輸精管上分離時(shí)，應(yīng)盡可能的向遠(yuǎn)端分離。國(guó)內(nèi)不同學(xué)者提出需分離至恥骨梳韌帶下方約2 cm[11]、游離腹膜遠(yuǎn)端距內(nèi)環(huán)口5～6 cm[4-5]。但缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，盲目追求精索的腹壁化會(huì)導(dǎo)致髂血管、精索血管損傷，輕則需開腹修補(bǔ)血管，重則損傷血管造成失血性休克導(dǎo)致死亡[14]。

本研究發(fā)現(xiàn)定位臍動(dòng)脈索可幫助安全、有效地完成精索去腹膜化。本組30例腹股溝疝手術(shù)患者，均成功于腹膜前間隙確認(rèn)臍動(dòng)脈索位置，同時(shí)發(fā)現(xiàn)臍動(dòng)脈索的位置與形態(tài)無(wú)明顯個(gè)體差異；均未發(fā)生精索、輸尿管及其他結(jié)構(gòu)損傷。術(shù)后隨訪無(wú)明顯術(shù)后慢性疼痛、復(fù)發(fā)及其他相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。本研究所得出的交匯點(diǎn)距內(nèi)環(huán)口的平均距離為(5.75±0.42) cm，與國(guó)內(nèi)專家指出的5～6 cm相同，因此臍動(dòng)脈索與輸精管交匯點(diǎn)可作為精索去腹膜化的標(biāo)志，對(duì)指導(dǎo)TEP手術(shù)操作具有意義。

[1] Simons MP,Aufenacker T,Bay-Nielsen M,et al.European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients[J].Hernia,2009,13(4):343-403.

[2] Bittner R,Arregui ME,Bisgaard T,et al.Guidelines for laparoscopic (TAPP) and endoscopic (TEP) treatment of inguinal hernia [International Endohernia Society (IEHS)][J].Surg Endosc,2011,25(9):2773-2843.

[3] 樂(lè)飛,李健文,王文瑞,等.單中心腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)4445例[J].中華普通外科雜志,2016,31(9):724-727.

[4] 陳雙,戎禎祥.腹股溝疝的TEP手術(shù)[M].廣州:中山大學(xué)出版社,2010:52-57.

[5] 李健文.腹股溝疝腹腔鏡手術(shù)規(guī)范化操作指南[S].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2013,33(7):566-570.

[6] Jiang H,Ma R,Zhang X.Novel retrograde puncture method to establish preperitoneal space for laparoscopic direct inguinal hernia repair with internal ring suturing[J].Braz J Med Biol Res,2016,49(6):e5247.

[7] 蔣會(huì)勇,馬銳,郭一君,等.逆向穿刺法建立腹膜前間隙在腹腔鏡全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用[J].腹腔鏡外科雜志,2015,20(6):455-457.

[8] ?ztürk NC,Kurtlu Z.Internal supravesical hernia accompanied with anomalous fold formations：a cadaveric case report[J].Surg Radiol Anat,2014,36(10):1089-1092.

[9] 劉樹偉,李瑞錫.局部解剖學(xué)[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:175-176.

[10] Stoppa R,Warlaumont C,Chantriaux JF.Prosthetic surgical treatment of inguinal hernias.Parietalization of the spermatic cord[J].Presse Med,1984,13(38):2317-2318.

[11] 張晨波,李健文.腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的操作技巧[J].國(guó)際外科學(xué)雜志,2013,40(9):641-643.

[12] Chowbey PK,Bandyopadhyay SK,Sharma A,et al.Recurrent hernia following endoscopic total extraperitoneal repair[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2003,13(1):21-25.

[13] Alexandre JH,Bouillot JL,Dupin P,et al.Cure of inguinal hernias with large preperitoneal prosthesis：Experience of 2,312 cases[J].J Minim Access Surg,2006,2(3):134-138.

[14] Ginelliová A,Farka? D,Farka?ová Iannaccone S,et al.Unexpected fatal outcome of laparoscopic inguinal hernia repair[J].Forensic Sci Med Pathol,2016,12(2):178-180.