付愛程

[提要] 為了解決居民醫(yī)療中遇到的困難，減輕人民群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)，扭轉(zhuǎn)“看病難、看病貴”的局面，我國(guó)政府實(shí)行一系列改革，旨在解決醫(yī)、患、藥、保等四個(gè)方面存在的問題。其中醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)政策的出臺(tái)，對(duì)醫(yī)療資源配置不均等問題起到一些作用，一定程度上可以解決存在的問題。

關(guān)鍵詞：新醫(yī)改；自由執(zhí)業(yè)；醫(yī)療資源

中圖分類號(hào)：R19 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

收錄日期：2018年1月9日

一、引言

醫(yī)療衛(wèi)生是保障居民生命健康的重大事業(yè)。隨著人類社會(huì)的不斷發(fā)展進(jìn)步，醫(yī)療衛(wèi)生體制也必須做出調(diào)整來適應(yīng)社會(huì)的變化。我國(guó)曾實(shí)施多次醫(yī)療改革，即使如此，因?yàn)閲?guó)家大政方針的進(jìn)步、經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人民群眾對(duì)健康的重視度提高、人口的不斷增長(zhǎng)，醫(yī)療資源的擴(kuò)張難以滿足日益增長(zhǎng)的醫(yī)療需求、地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡導(dǎo)致醫(yī)療資源的分布不均等原因，導(dǎo)致進(jìn)入新世紀(jì)后醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)存在很多問題，造成以“看病難、看病貴”為主要現(xiàn)象的混亂局面。受到影響最大的就是對(duì)醫(yī)療資源有需求的人民群眾，在患病后，往往因?yàn)榇筢t(yī)院醫(yī)療資源的稀缺導(dǎo)致無法及時(shí)順利地得到診療。即使能夠第一時(shí)間得到救治，也往往產(chǎn)生很多不必要的花費(fèi)。而地處欠發(fā)達(dá)地區(qū)的居民，可能連基本的醫(yī)療保障都享受不到。盡管居民在求醫(yī)過程中遇到了重重困難，但醫(yī)、藥、保三方也受到不同程度的沖擊，而且四方互相牽制又互相影響，形成惡性循環(huán)。在此情況下，新一輪醫(yī)改亟須實(shí)施。在征求各方面意見、綜合研究后，2009年中央出臺(tái)關(guān)于新醫(yī)改的意見，提出“有效減輕居民就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，切實(shí)緩解‘看病難、看病貴”的近期目標(biāo)以及“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)。該意見覆蓋了醫(yī)、患、藥、保、產(chǎn)等多方面，旨在推動(dòng)多部門協(xié)作，解決醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中的一系列問題。

二、新醫(yī)改現(xiàn)狀

（一）新醫(yī)改實(shí)行過程中遇到的困難。新醫(yī)改已經(jīng)施行多年，政府部門將其視為基本民生事業(yè)，投入大量財(cái)力，社會(huì)各界對(duì)此也高度關(guān)注。政府部門不斷研究并出臺(tái)新的政策，看似不停地改革，但人民群眾并不滿意。甚至連醫(yī)生、醫(yī)院管理者、醫(yī)療管理部門、醫(yī)保部門等也對(duì)現(xiàn)在的局面存在不滿。對(duì)于新醫(yī)改行政效率低下的現(xiàn)狀，郝模教授歸咎于不同群體（包括不同的行政部門）對(duì)醫(yī)改的定義不同，造成了思想認(rèn)識(shí)、方針方向和行政手段上的不同。具體分析，即是措施太多而缺乏聚焦，無法分清治標(biāo)與治本以及主次問題，醫(yī)、患、藥、保方面都著眼于自己的利益最大化，總體目標(biāo)模糊，缺乏宏觀眼光、牽扯部門眾多，統(tǒng)籌規(guī)劃和協(xié)作協(xié)調(diào)方面有阻礙。筆者認(rèn)為，當(dāng)下新醫(yī)改收獲不大、難以繼續(xù)還與醫(yī)療資源分布不均有關(guān)。在現(xiàn)在的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平下，各地區(qū)間的經(jīng)濟(jì)情況主導(dǎo)著醫(yī)療資源配置。在這種情況下，醫(yī)生為了追求個(gè)人收入和專業(yè)水平的提高和醫(yī)院本身受當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)的制約，導(dǎo)致東西部、大小城市、三甲與基層醫(yī)院間在醫(yī)療水平、經(jīng)費(fèi)以及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)上的支持、醫(yī)療設(shè)備、患者群體方面存在著極大的差距。不著眼于調(diào)整醫(yī)療資源分配，難以從根本上解決問題。

（二）理論分析醫(yī)療資源分布不均導(dǎo)致的一系列問題。大醫(yī)院有著很多優(yōu)勢(shì)，但不是所有病都需要去大醫(yī)院，政府部門為了引導(dǎo)居民合理選擇醫(yī)院、緩解大醫(yī)院的緊張局面，制定了以分級(jí)分比例報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用為代表的方案。但受醫(yī)療水平和人們對(duì)健康的重視度等因素影響，患有疑難雜癥和重視健康（尤其是發(fā)達(dá)地區(qū)、個(gè)人經(jīng)濟(jì)狀況好）的人，還是會(huì)選擇大醫(yī)院就診。由于醫(yī)療服務(wù)的高專業(yè)性，醫(yī)方總是占據(jù)有利形勢(shì)，醫(yī)生可以不把所有的情況都向患方講清楚。正是由于這種信息的不對(duì)稱、生病關(guān)系到生命安全，患者又不可能選擇退出、價(jià)格由醫(yī)療管理部門定好，醫(yī)患都不能自由議價(jià)，決定了醫(yī)療行業(yè)，尤其是大醫(yī)院的壟斷性。于是在醫(yī)療行為中，醫(yī)、患、藥、保四方為了自身利益會(huì)傾向于做出最利于自己的行為。首先患者因?yàn)橐呻y雜癥或者迷信于大醫(yī)院而求醫(yī)，其總是希望花費(fèi)最少的錢、最方便地得到診療，但醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格是受政府部門約束的，在普遍認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)定價(jià)低的局面下，醫(yī)院方面希望通過多做檢查，尤其是高級(jí)檢查和多開藥，提高“藥占比”來增加收入。在醫(yī)患博弈中，往往“小病大治”、不該或者可以不辦理住院的，因?yàn)榛颊叻矫嫦Ｍ\治方便、得到報(bào)銷，醫(yī)院方面也希望得到更高的收入，擴(kuò)大收治范圍。但是這并不能滿足醫(yī)患雙方的根本利益，從患方角度說，即使可以“小病大治”，住院因?yàn)閳?bào)銷比例有限、誤工等原因，還是會(huì)產(chǎn)生一大筆費(fèi)用，尤其是在住院本身有“門檻費(fèi)”、床位費(fèi)等和更多地做大檢查的情況下，看病成本不能有效減小。而對(duì)于醫(yī)方來說，通過加大工作量和多開藥、多開檢查來增加收入，會(huì)導(dǎo)致超負(fù)荷工作，同時(shí)也貶低了醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值。醫(yī)療資源有限，不可能滿足所有患者需要，在“小病大治”過程中，必然導(dǎo)致醫(yī)院運(yùn)行效率低，大醫(yī)院醫(yī)生不能把大部分精力投入到技術(shù)含量高的病種上，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看是不利于醫(yī)院和醫(yī)生發(fā)展的。在醫(yī)患兩方供小于求，又因?yàn)獒t(yī)方希望提高收入、患方希望得到及時(shí)診治、降低資費(fèi)的情況下，最終導(dǎo)致看病難、看病貴愈演愈烈。同時(shí)，在醫(yī)、藥兩方的博弈中，也存在著“納什均衡”：藥價(jià)高對(duì)醫(yī)方本身并沒有好處，想通過開藥獲利只能靠壓低進(jìn)價(jià)和多開藥，壓低進(jìn)價(jià)需要花費(fèi)額外的成本談判，多開藥會(huì)引起患方不滿，有損醫(yī)院口碑。對(duì)于藥方，醫(yī)院多開藥就會(huì)增大藥品需求，藥企間競(jìng)爭(zhēng)激烈，為了能夠贏得更多的市場(chǎng)，藥方需要投入更大的精力和成本于公關(guān)、宣傳，浪費(fèi)了不必要的資源，也提高了成本。在醫(yī)藥雙方的博弈中，醫(yī)院方面可能會(huì)因此招致不滿，也會(huì)讓醫(yī)生覺得自己的專業(yè)價(jià)值得不到肯定，而且近些年來醫(yī)療監(jiān)管部門注意到這個(gè)問題后，也在通過控制“藥占比”等一些手段解決問題，但收效甚微：因?yàn)獒t(yī)院的運(yùn)營(yíng)需要成本，在保證盈虧能夠達(dá)到要求的情況下，降低“藥占比”，醫(yī)方也會(huì)選擇開更精細(xì)、更多的檢查來彌補(bǔ)收入上的缺失，既占用醫(yī)療資源、消耗醫(yī)生精力，又不可能給患者帶來切實(shí)利益。在醫(yī)、患、醫(yī)藥博弈中，三方都沒有完全嘗到新醫(yī)改的甜頭。而三方中任一方的“虧損”，最后或多或少都需要醫(yī)保買單。自新醫(yī)改全民化后，居民參保繳納費(fèi)用很低，國(guó)家醫(yī)保資金投入有限，無論是醫(yī)方多開藥、開大檢查導(dǎo)致的診療費(fèi)用增加，還是越來越多的人選擇運(yùn)營(yíng)成本高的大醫(yī)院就診，都會(huì)導(dǎo)致醫(yī)保支出增加，然而醫(yī)保收入水平卻變化不大。為了緩解收支不平的局面，醫(yī)保部門需要制定對(duì)策，需要投入人力監(jiān)管醫(yī)療部門，甚至居民的醫(yī)療行為，這又會(huì)額外地浪費(fèi)醫(yī)保金。在大醫(yī)院，醫(yī)、患、藥、保四方的博弈中，看似與中小型以及偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)院無關(guān)，但因?yàn)榛颊叽蠖鄶?shù)還是會(huì)選擇大醫(yī)院，處于劣勢(shì)地位的醫(yī)院收入有限，得不到發(fā)展，與大醫(yī)院的差距就會(huì)進(jìn)一步拉大，導(dǎo)致醫(yī)療資源的分布更加不均衡。由此，源于醫(yī)療資源配置的問題陷入惡性循環(huán)。endprint

三、新醫(yī)改中醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)政策的作用

隨著醫(yī)生群體普遍抱怨收入與勞動(dòng)強(qiáng)度不成正比、大醫(yī)院“一床難求”等問題的日益突出，管理部門在政策上做出了相應(yīng)調(diào)整，希望制定出既保障醫(yī)生合法利益，又能緩解大醫(yī)院醫(yī)療資源緊張的政策。允許醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)就是應(yīng)對(duì)新醫(yī)改現(xiàn)狀的一項(xiàng)舉措，改變傳統(tǒng)的大醫(yī)院醫(yī)生只能在體制內(nèi)、自己的工作單位執(zhí)業(yè)，或者一些專業(yè)冒風(fēng)險(xiǎn)“開飛刀”的局面，很多醫(yī)生有了更靈活的執(zhí)業(yè)方式，收入來源也增加。對(duì)于患者而言，有經(jīng)濟(jì)實(shí)力、追求高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的患者也不只有大醫(yī)院可以選擇，一些罕見疾病也不需要異地求醫(yī)，看起來雙方都可以獲利。如今大醫(yī)院、知名專家的自由執(zhí)業(yè)，大致可分為以下幾種情況：組成醫(yī)療集團(tuán)開診所、大醫(yī)院間合作、專家到基層醫(yī)院執(zhí)業(yè)，這三種執(zhí)業(yè)新方式都對(duì)新醫(yī)改做出了一定的積極作用。

（一）幾種自由執(zhí)業(yè)方式對(duì)醫(yī)、患、藥、保四方的直接影響。在允許醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)后，很多知名專家組建了自己的醫(yī)生集團(tuán)，甚至投資開了自己的診所。這一類專家往往具有較強(qiáng)的專業(yè)水平，而且診療范圍是以外科、口腔科、兒科等為主的診療服務(wù)價(jià)值較高、危急度不高的疾病。在這種情況中，醫(yī)生自負(fù)盈虧，必然會(huì)珍視信譽(yù)，以求吸引更多的患者。所以會(huì)通過提升診療服務(wù)質(zhì)量、開展更高水平技術(shù)來增加收入。相反因?yàn)獒t(yī)生集團(tuán)規(guī)模有限，他們并不會(huì)投入過多精力在進(jìn)購(gòu)藥品上，所以在診療過程中，藥品的應(yīng)用會(huì)降到最低。既然可以憑借專業(yè)知識(shí)和技術(shù)獲得更高的收入，醫(yī)生為了提高效率，也不會(huì)耽誤時(shí)間于讓患者做不必要的檢查。醫(yī)療集團(tuán)通過高質(zhì)量、高水平的醫(yī)療服務(wù)，吸引了以有經(jīng)濟(jì)實(shí)力的患者為主的就診人群，大型公立醫(yī)院的醫(yī)療資源得到解放，醫(yī)院的運(yùn)行效率也會(huì)得到提高，這樣大醫(yī)院也可以收治更多疑難雜癥患者，同樣靠醫(yī)療行為獲取大部分收入。醫(yī)生集團(tuán)開診所，最終的目的就是對(duì)就診人群分流，緩解大醫(yī)院超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)的壓力。因?yàn)榛颊哌x擇醫(yī)療集團(tuán)以自費(fèi)為主，醫(yī)保方面的負(fù)擔(dān)會(huì)減輕。醫(yī)生獲得了更多的合法收入，無論是就診于診所還是公立醫(yī)院，看病費(fèi)用都會(huì)降低、就診過程也會(huì)容易。因?yàn)槊考掖筢t(yī)院都有自己優(yōu)勢(shì)的學(xué)科專業(yè)，尤其是一些罕見病，可能全國(guó)也只有某一家或幾家醫(yī)院能夠收治，這些疾病的治療又需要大型醫(yī)院的配套資源保障，在這種情況下，允許大醫(yī)院間合作，專家到合作醫(yī)院出診，對(duì)醫(yī)、患、保方面也會(huì)產(chǎn)生積極作用。對(duì)于醫(yī)生而言，罕見疾病往往治療周期長(zhǎng)，醫(yī)療資源有限導(dǎo)致醫(yī)生沒有太多機(jī)會(huì)充分發(fā)揮自身價(jià)值，如果在其他醫(yī)院開展診療服務(wù)，可以使醫(yī)生有更多機(jī)會(huì)出診，增加收入。對(duì)于患者而言，醫(yī)生的跨院診治不僅緩解了看病等待時(shí)間長(zhǎng)的問題，甚至可以不必異地就醫(yī)，不僅節(jié)約了外出求醫(yī)的額外成本，還避免了因?yàn)楫惖蒯t(yī)保結(jié)算帶來的麻煩。對(duì)于醫(yī)保部門，患者如果耗在運(yùn)行效率低的科室，診治周期會(huì)增長(zhǎng)，如果異地就醫(yī)，又得不到有力的監(jiān)管，花費(fèi)就可能會(huì)增加。如果能在本地運(yùn)行效率高的醫(yī)院就診，必然會(huì)有效控制醫(yī)療費(fèi)用。還有一種情況，即大醫(yī)院醫(yī)生到基層醫(yī)院執(zhí)業(yè)，這不僅能夠方便當(dāng)?shù)鼐用窬歪t(yī)，而且有利于基層醫(yī)院提升醫(yī)療水平，間接起到了幫扶作用。在大醫(yī)院專家增加收入的同時(shí)，基層醫(yī)院醫(yī)生得到了業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，基層醫(yī)院水平提升，也能吸引更多當(dāng)?shù)鼐用窬歪t(yī)。對(duì)于醫(yī)生而言，專家與基層醫(yī)院醫(yī)生都有了增加收入的機(jī)會(huì)。對(duì)于患者而言，可以在一定程度上起到分流作用，一些疾病可以選擇基層醫(yī)院，降低了醫(yī)療花費(fèi)，到大醫(yī)院就醫(yī)也會(huì)簡(jiǎn)單很多。對(duì)于醫(yī)保而言，雖然基層醫(yī)院醫(yī)保統(tǒng)籌比例高，但如果醫(yī)生普遍可以靠醫(yī)療服務(wù)贏得收入，在醫(yī)療服務(wù)中又能提升自己的專業(yè)水平，自然會(huì)減少開藥和大檢查。而且基層醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本低，如果大醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)效率提高，原本到大醫(yī)院就診的人一部分去了基層醫(yī)院，總的醫(yī)療費(fèi)用也會(huì)降低，醫(yī)保支出反而會(huì)減少。在上述三個(gè)醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)方式中，藥企的利益也能保證。雖然“藥占比”居高不下會(huì)有很大的藥品需求市場(chǎng)，但激烈的競(jìng)爭(zhēng)會(huì)消耗藥企成本，不利于企業(yè)發(fā)展。如果用藥合理，藥企各自只經(jīng)營(yíng)有質(zhì)量、有代表性的藥品，又不必花費(fèi)更多成本在經(jīng)營(yíng)上，利潤(rùn)仍舊可以保證。

（二）自由執(zhí)業(yè)總體效果。醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，是符合當(dāng)代經(jīng)濟(jì)發(fā)展規(guī)律的。即使不出臺(tái)這樣的政策，也無法避免不合法的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，既然如此，如果制定出合理的規(guī)章，既能保障患者的切實(shí)利益，又能提高醫(yī)生收入，減輕醫(yī)保資金的負(fù)擔(dān)，扭轉(zhuǎn)藥企不良競(jìng)爭(zhēng)的局面。從根本上解決了醫(yī)療資源分布不均的問題。

四、從利弊的衡量分析自由執(zhí)業(yè)制度及政策建議

醫(yī)生的自由執(zhí)業(yè)制度，也會(huì)產(chǎn)生一些弊端，比如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)會(huì)增加勞動(dòng)強(qiáng)度、延長(zhǎng)工作時(shí)間，對(duì)于醫(yī)生集團(tuán)來說失去了很多業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)。對(duì)于患者而言，可能會(huì)由于被經(jīng)濟(jì)能力分流導(dǎo)致公立醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量差、醫(yī)生因?yàn)榻?jīng)濟(jì)利益不同在公立醫(yī)院不認(rèn)真工作，不能提供最佳的醫(yī)療服務(wù)。而在醫(yī)生第二執(zhí)業(yè)地點(diǎn)就醫(yī)，需要隨診的疾病后續(xù)治療上存在一定的不便，小診所、基層醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)施也可能不能提供最有利的保障。對(duì)于醫(yī)療監(jiān)管部門，自由執(zhí)業(yè)造成的人員流動(dòng)性，為醫(yī)療事故的追究、行風(fēng)建設(shè)等問題的監(jiān)督上存在困難。但是不能因?yàn)樽杂蓤?zhí)業(yè)存在問題就阻止醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。相反，可以利用現(xiàn)在發(fā)達(dá)的網(wǎng)絡(luò)技術(shù)來實(shí)現(xiàn)更好的監(jiān)管。比如醫(yī)生每天上班需要打卡，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)時(shí)也要打卡，將其統(tǒng)一到一個(gè)平臺(tái)上，既可以讓監(jiān)管部門監(jiān)督工作時(shí)間，避免醫(yī)生疲勞工作，如果出現(xiàn)醫(yī)療事故，也能有效地追究。在統(tǒng)一的平臺(tái)上，還可以記錄醫(yī)生參加繼續(xù)教育的時(shí)間，并制定措施，讓公立醫(yī)院的學(xué)術(shù)資源面對(duì)體制外的醫(yī)生開放。顧絢等提出，應(yīng)該明確醫(yī)生的獨(dú)立產(chǎn)權(quán)地位，推動(dòng)醫(yī)生管理的社會(huì)化，設(shè)立第三方組織來提供學(xué)術(shù)資源。不失為一個(gè)避免醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)過程中與體制和社會(huì)現(xiàn)實(shí)矛盾的好辦法?？傮w而言，政府部門現(xiàn)在更應(yīng)該出臺(tái)保護(hù)醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)的政策，旨在通過促進(jìn)人才的流動(dòng)性，重新配置醫(yī)療資源。醫(yī)療資源分布趨向均衡，醫(yī)、患、藥、保四方問題會(huì)同時(shí)得到緩解。

主要參考文獻(xiàn)：

[1]郝模.解決醫(yī)、患、藥、保四方問題，打破公立醫(yī)院改革僵局，實(shí)現(xiàn)醫(yī)改突破的政策建議[J].醫(yī)改縱論，2005.15.4.

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