改良Borselino術(shù)矯治小兒隱匿陰莖

林永志 項(xiàng)超美 鄭茜茜 朱鵬飛

浙江省臺州市中心醫(yī)院（臺州學(xué)院附屬醫(yī)院）小兒外科（浙江臺州318000）

隱匿陰莖（concealed penis）是一種陰莖體因缺乏恰當(dāng)?shù)钠つw鞘而埋藏于周圍皮膚組織下方，致使外觀上陰莖體只有很少一部分可見的解剖異常［1]。在青少年陰莖畸形中的發(fā)病率為0.68%，僅次于包莖和包皮過長［2]。隨著年齡增長，會嚴(yán)重影響陰莖發(fā)育，并會出現(xiàn)包皮龜頭炎、排尿困難、尿路感染、心理障礙等并發(fā)癥，常可引起家長及患兒的焦慮，因此需行手術(shù)矯治［3]。目前國內(nèi)外隱匿陰莖治療的手術(shù)方法眾多，但是對于小兒隱匿陰莖的治療，均存在不同程度的手術(shù)視野限制、包皮皮膚不足、包皮皮瓣轉(zhuǎn)移修補(bǔ)后皮瓣壞死可能或術(shù)后美觀不足。是否有足夠的皮膚來覆蓋補(bǔ)充其陰莖腹側(cè)皮膚缺損的手術(shù)方式，直接影響隱匿陰莖術(shù)后的功能和美觀［4]。我院采用改良Borselino術(shù)［5]治療小兒隱匿陰莖患兒105例，取得了滿意的外觀效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年6月至2015年12月我院收治的隱匿陰莖患兒105例，年齡10月至13歲，平均4.72歲，伴有隱睪者1例，伴有腹股溝斜疝者3例，誤行包皮環(huán)切術(shù)后7例，臨床表現(xiàn)為陰莖外觀短小，體檢均發(fā)現(xiàn)平臥位時(shí)陰莖呈小丘狀突起，包皮與陰莖體不附著，陰莖體發(fā)育良好，位于皮下，向恥骨聯(lián)合方向推皮時(shí)可顯露陰莖，松開后陰莖回縮。未行包皮環(huán)切術(shù)者伴有包皮口細(xì)小，排尿時(shí)伴有包皮鼓起。本組不包括因肥胖，或伴有其他陰莖畸形疾病如小陰莖、尿道下裂以及內(nèi)分泌異常等導(dǎo)致的陰莖短小的病例。

1.2 手術(shù)方法擴(kuò)張包皮環(huán)并聚維酮碘消毒，注意勿撕裂包皮狹窄環(huán)。于包皮狹窄環(huán)下方環(huán)形切開包皮外板，將包皮脫套至陰莖根部，切除發(fā)育不良的肉膜及異常的纖維條索帶；在陰莖腹側(cè)、陰莖陰囊中線處作一倒“V”形切口，切開皮膚及皮下組織，勿損失尿道，將陰莖體經(jīng)此切口遞出；進(jìn)一步切除發(fā)育不良的肉膜及異常的纖維條索帶充分游離陰莖體，保留小部分陰莖懸韌帶，圓規(guī)測量使陰莖體比背側(cè)包皮外板長約0.5～0.8 cm，予4-0 Maxson慢吸收縫線將陰莖懸韌帶與陰莖根部12點(diǎn)處皮膚真皮層固定（縫合處皮膚作一長0.5 cm的淺切口，只切開表皮），重建陰莖恥骨角；陰莖體復(fù)位，4-0 Maxson慢吸收縫線將陰莖根部白膜與陰莖陰囊交界處皮膚在6點(diǎn)處固定，重建陰莖陰囊角；修剪陰莖陰囊交界處皮膚，6-0可吸收縫線間斷縱行縫合陰莖陰囊皮膚；顯露龜頭并予5-0 prolene不可吸收滌綸縫線縫扎龜頭牽引，距冠狀溝0.5～0.8 cm處環(huán)形切除包皮內(nèi)板，6-0可吸收縫線縫合包皮內(nèi)外板?？晌罩寡啿技胺彩苛旨啿几采w，用彈力自粘繃帶包裹陰莖48 h后拆除，創(chuàng)面紅霉素眼膏外涂防止感染。

2 結(jié)果

105例患兒手術(shù)時(shí)間40～80 min，平均約55 min，均未予留置導(dǎo)尿，術(shù)后包皮明顯水腫3例，4周后自然消退；陰莖陰囊中線處切口下方淤血1例，陰莖陰囊角處皮膚裂開2例，均經(jīng)保守治療觀察后好轉(zhuǎn)。隨訪6個(gè)月～2年，所有患兒陰莖外觀接近正常兒童，包皮分布均勻，無狹窄環(huán)，陰莖頭裸露，無勃起障礙、疼痛等并發(fā)癥，無包皮短缺現(xiàn)象，靜息狀態(tài)下陰莖由術(shù)前0.5～2.5 cm，平均（1.9±0.4）cm，增長到3～6 cm，平均（4±0.5）cm，增長一倍以上，家長及患兒均感滿意。

3 討論

隱匿陰莖是一種陰莖外觀顯露不良，可以按照Maizels分類［6]，分作埋藏陰莖（buried penis）、蹼狀陰莖（webbed penis）、束縛陰莖（trapped penis）、小陰莖（micropenis）。其特點(diǎn)是陰莖外觀短小，有時(shí)體表僅見包皮，無陰莖形態(tài)，陰莖體發(fā)育良好，位于皮下，向恥骨聯(lián)合方向推皮時(shí)可顯露陰莖，松開后陰莖回縮［7]。

發(fā)病原因目前尚未完全明確。正常陰莖肉膜層是由腹部的camper′s筋膜和scarpa′s筋膜向下移行于會陰colles筋膜，具有很強(qiáng)的彈性，可使陰莖皮膚在深層結(jié)構(gòu)上自由滑動。隱匿陰莖的camper′s筋膜異常增厚延續(xù)至陰莖體前端，變成無彈性的纖維索帶，致陰莖皮膚和深面的buck′s筋膜間存在異常束縛，使陰莖體在皮下不能自由滑動［6，8]。隱匿陰莖的嚴(yán)重程度與纖維索帶遠(yuǎn)端附著點(diǎn)距冠狀溝的距離有關(guān)，纖維索遠(yuǎn)端附著點(diǎn)越靠近冠狀溝，陰莖隱匿的程度越嚴(yán)重［4]。目前普遍認(rèn)為陰莖肉膜發(fā)育異常、懸韌帶與陰莖的附著位置異常、束縛陰莖外伸、陰莖發(fā)育異常、會陰皮下異常脂肪組織堆積等均為其原因［3]。本組病例患兒術(shù)中均見到肉膜發(fā)育不良的證據(jù)即纖維條索的存在，這些纖維索帶的附著部位越遠(yuǎn)，陰莖隱匿的就越嚴(yán)重。而單純肥胖脂肪堆積所致的陰莖隱匿屬后天繼發(fā)病變，不屬于隱匿陰莖范疇，隨著患兒年齡增長，體重減輕可逐漸恢復(fù)正常，因此不需要手術(shù)治療［9]。郭曉東等［10]對于合并肥胖的先天性隱匿陰莖患兒建議合理飲食、加強(qiáng)鍛煉、明確減肥效果后進(jìn)行手術(shù)。但李偉俊等［11]認(rèn)為重型肥胖的隱匿陰莖有必要進(jìn)行手術(shù)治療。

LARDELLIER-REYNAUD 等［12]研究發(fā)現(xiàn)睪酮治療隱匿陰莖是無效的，最終均接受手術(shù)治療。唐達(dá)星等［13]對于隱匿陰莖的手術(shù)指征為：（1）出生時(shí)即顯陰莖外觀極??；（2）測量排除小陰莖；（3）陰莖恥骨角和（或）陰莖陰囊角為鈍角；（4）無明顯肥胖，若因逐漸肥胖所致陰莖內(nèi)縮內(nèi)藏，一般不建議手術(shù)。一般年齡1周歲以上即可手術(shù)。BORSELLINO等［5]認(rèn)為早期手術(shù)干預(yù)可避免對性心理發(fā)育的影響。隱匿性陰莖手術(shù)不僅改善了陰莖外觀，而且減輕了家長的焦慮心理。

根據(jù)隱匿陰莖的病因及病理特點(diǎn)的認(rèn)識，手術(shù)矯形的目的是使埋藏的正常陰莖體疲軟狀態(tài)下充分外露不回縮，重塑陰莖外形使其美觀并功能良好［14]。為達(dá)到這一目的手術(shù)普遍認(rèn)為需完成下列步驟：（1）陰莖完全脫套至陰莖根部。（2）去除陰莖肉膜上的異常纖維索帶。（3）重建陰莖恥骨角及陰莖陰囊角。（4）重建陰莖包皮使其合理分布，尤其是短缺的陰莖腹側(cè)包皮。而恥骨前脂肪在早期手術(shù)中有報(bào)道去除，但目前已較少應(yīng)用，主要原因是2～ 3年后這區(qū)域脂肪會再出現(xiàn)［6]。

目前隱匿陰莖的主要手術(shù)方法有Shiraki法 、Maizels法 、Johnson法 、Devine法、Brisson法及Borsellino法、Sugita法等。各種手術(shù)方式存在一定不足：（1）Shiraki法多點(diǎn)切開包皮內(nèi)外板后嵌插縫合，僅解決了包皮皮膚不足。（2）Johnson法陰莖根部切口易損傷陰莖背神經(jīng)、血管，術(shù)后靜脈和淋巴回流受阻易致頑固性陰莖水腫。（3）Maizels法在陰莖背側(cè)或根部切口后陰莖脫套，包皮狹窄環(huán)3點(diǎn)和9點(diǎn)處縱切橫縫，并不能充分游離陰莖頭部的纖維索帶。此三種方式為早期手術(shù)方法，都沒有完全解除隱匿陰莖存在的病理異常，術(shù)后陰莖顯露不良，外觀欠佳。（4）Devine法、Brisson法和 Sugita法，均較好地去除了異常的纖維索帶，但Devine法腹側(cè)皮膚“Z”形縫合和Brisson法的“V”形皮瓣嵌插縫合術(shù)后不規(guī)則疤痕、贅生及Sugita法腹側(cè)保留的包皮內(nèi)板易水腫、贅生均影響術(shù)后美觀，且存在皮瓣壞死或?yàn)闇p少包皮贅生需系帶重建可能。

Borsellino法［5]適用各種程度的隱匿陰莖，其優(yōu)點(diǎn)如下：（1）在包皮狹窄環(huán)下方做環(huán)形切口后部分脫套，陰莖陰囊交界處切口后將陰莖體經(jīng)該處遞出，可完全脫套至陰莖根部，充分松解異常附著的肉膜組織，術(shù)野清楚，使陰莖背側(cè)根部的松解和固定變得簡單且易操作，不易損傷陰莖背側(cè)神經(jīng)血管束。（2）同時(shí)陰莖陰囊交界處切口縫合后與陰莖陰囊中縫重合，保留了陰莖腹側(cè)皮膚的完整性，減少了切口瘢痕，增加了術(shù)后美觀性。（3）包皮內(nèi)板均勻分布覆蓋，保持內(nèi)、外板的正常分布形態(tài)，而且能保留系帶原樣，術(shù)后外觀類似包皮環(huán)切術(shù)后。筆者注意到此種方法要求在陰莖根部的神經(jīng)血管束兩側(cè)固定，仍有損傷陰莖血管、神經(jīng)可能。而且術(shù)中根據(jù)陰莖皮膚覆蓋缺乏程度修剪包皮內(nèi)板，對于重度隱匿陰莖背側(cè)包皮尤其短缺時(shí)可能需保留較多的包皮內(nèi)板，術(shù)后外觀可能美中不足。為了避免上述不足，進(jìn)一步降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，更精準(zhǔn)的保留包皮內(nèi)板使其術(shù)后更接近包皮環(huán)切術(shù)，本報(bào)告對Borsellino法進(jìn)行了一些改良：（1）保留小部分陰莖懸韌帶和陰莖根部背側(cè)皮膚真皮層縫合固定，重建陰莖恥骨角，可完全避免損傷陰莖血管、神經(jīng)組織。（2）利用圓規(guī)測量陰莖體長度可以精準(zhǔn)的保留包皮內(nèi)外板長度，松緊適宜，有效減輕術(shù)后包皮水腫，術(shù)后外觀更接近于包皮環(huán)切術(shù)后。（3）包皮外板尤其短缺者，越過狹窄環(huán)處作斜形環(huán)狀切口，可充分保留陰莖背側(cè)包皮外板，術(shù)后外觀更自然。本組病例均采用了改良的Borsellino法治療，均獲滿意效果。其中陰莖陰囊中線處切口下方淤血及皮膚裂開等并發(fā)癥，在采用陰莖陰囊交界切開處全層縫合后，可避免上述情況發(fā)生。

綜上所述，改良后的Borsellino術(shù)式治療隱匿陰莖，可完全解除存在的病理異常，瘢痕少，外形更美觀，方法更精準(zhǔn)，更易掌握，值得臨床推廣應(yīng)用。