曹卓 鄭秉杰

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科（哈爾濱 150081）

蛛網(wǎng)膜下腔出血病情危重、復(fù)雜多變，病死率約為10%左右。持續(xù)腰大池引流腦脊液為蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要治療方法，可減輕腦損傷，減少腦積水的發(fā)生［1-3]，但是需要加強(qiáng)腰大池引流護(hù)理［4-5]。研究表明炎癥因子特別是C反應(yīng)蛋白（CRP）的釋放是導(dǎo)致腦損傷的重要中間環(huán)節(jié)，因此具有抗炎癥作用的治療方法在腦損傷的治療中具有廣泛的應(yīng)用前景［6-8]。持續(xù)早期綜合護(hù)理干預(yù)是一個(gè)有嚴(yán)格的護(hù)理順序、有準(zhǔn)確時(shí)間要求的照顧計(jì)劃，以減少患者康復(fù)的延遲及資源的浪費(fèi)，使患者獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量［9-11]。筆者選擇資料完整的112例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者進(jìn)行分析，并根據(jù)其臨床特點(diǎn)進(jìn)行護(hù)理，總結(jié)了持續(xù)早期綜合護(hù)理干預(yù)在蛛網(wǎng)膜下腔出血后早期腦損傷患者中的應(yīng)用情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象采用方便取樣方法，選取2011年2月至2017年2月在我院診治的112例蛛網(wǎng)膜下腔出血后早期腦損傷患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者或患者家屬知情同意本研究；年齡20～80歲；預(yù)計(jì)生存期＞3個(gè)月；發(fā)病在24 h以內(nèi)；臨床資料完整；經(jīng)頭部CT或MRI確診為蛛網(wǎng)膜下腔出血后早期腦損傷；研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心、肝、腎及惡性腫瘤疾??；妊娠與哺乳期患者；嚴(yán)重認(rèn)知障礙患者。根據(jù)入院順序分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組各56例。兩組患者的性別、年齡、Hunt-Hess分級(jí)、急診時(shí)間、體質(zhì)量指數(shù)等對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

1.2 治療與方法所有患者都給予腰大池引流腦脊液治療，導(dǎo)管用3M敷貼固定，外接一次性引流袋。術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征的變化，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持及防治并發(fā)癥等。

1.2.1 對(duì)照組護(hù)理方法給予圍手術(shù)期護(hù)理，糾正水電解質(zhì)失衡及酸堿失衡，進(jìn)行血液稀釋、高血容量及升高血壓。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組護(hù)理方法在對(duì)照組護(hù)理的基礎(chǔ)上給予積極的持續(xù)早期綜合護(hù)理干預(yù)，具體措施如下：（1）建立綜合護(hù)理干預(yù)小組，由2名主管護(hù)師、3名護(hù)師、3名護(hù)士完成組成。責(zé)任護(hù)士每日按照護(hù)理計(jì)劃表，根據(jù)患者的需要進(jìn)行評(píng)估與落實(shí)，并在計(jì)劃表上對(duì)患者需要并已執(zhí)行的內(nèi)容打勾、簽名，對(duì)沒有完成的項(xiàng)目進(jìn)行記錄與處理。（2）心理護(hù)理：護(hù)理人員積極同患者及其家屬溝通，對(duì)患者及其家屬的思想動(dòng)態(tài)進(jìn)行把握，及時(shí)同患者及其家屬進(jìn)行病情溝通交流，以提高患者及其家屬的治療配合度。（3）加強(qiáng)早期康復(fù)功能訓(xùn)練：已經(jīng)發(fā)生昏迷患者，在生命體征穩(wěn)定后24～48 h即開始實(shí)施功能鍛煉，由護(hù)理小組成員分階段進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練，同時(shí)配合促醒療法促使大腦功能區(qū)重新分布，為患者之后肢體功能和意識(shí)逐漸康復(fù)奠定良好的基礎(chǔ)。（4）積極預(yù)防并發(fā)癥：對(duì)患者的臨床表現(xiàn)進(jìn)行全面評(píng)估，根據(jù)患者的血管痙攣或腦缺血部位進(jìn)行判斷，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作要求，部分高鉀血癥患者可能出現(xiàn)心電圖異常表現(xiàn)，全面掌握患者的臨床表現(xiàn)，以做出合理的預(yù)防治療措施。

表1 兩組一般資料對(duì)比Tab.1 Comparison of general data in two groups ±s

表1 兩組一般資料對(duì)比Tab.1 Comparison of general data in two groups ±s

組別實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組統(tǒng)計(jì)值P值例數(shù)56 56體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）22.45±3.14 22.11±4.59 t＝0.298＞0.05年齡（歲）45.13±5.09 45.33±4.19 t＝0.221＞0.05性別（男/女，例）30/26 33/23 χ2＝0.284＞0.05急診時(shí)間（h）5.31±1.34 5.20±1.31 t＝0.178＞0.05 Hunt-Hess分級(jí)（Ⅱ級(jí)/Ⅲ級(jí)/Ⅳ級(jí)，例）22/20/14 20/18/16 χ2＝0.276＞0.05

1.3 觀察指標(biāo)（1）GCS評(píng)分：在術(shù)前與術(shù)后14 d進(jìn)行格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高，癥狀越嚴(yán)重。（2）炎性因子的檢測(cè)：采集患者的空腹靜脈血，4℃離心10 min（2 000 r/min），收集上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定CRP含量。（3）在術(shù)后14 d進(jìn)行Hunt-Hess分級(jí)判定。（4）并發(fā)癥：觀察兩組在圍手術(shù)期出現(xiàn)的肺部感染、顱內(nèi)感染、下肢靜脈血栓、腦疝等并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法選擇SPSS 20.00軟件進(jìn)行分析，計(jì)量數(shù)據(jù)選擇以（）表示，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用百分比或者率表示，對(duì)比采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)與配對(duì)t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 GCS評(píng)分對(duì)比術(shù)后14 d實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的GCS評(píng)分都明顯高于術(shù)前1 d（P＜0.05），術(shù)后14 d實(shí)驗(yàn)組的GCS評(píng)分也明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后GCS評(píng)分對(duì)比Tab.2 Comparison of GCSscores between two groups before and after operation ± s，分

表2 兩組手術(shù)前后GCS評(píng)分對(duì)比Tab.2 Comparison of GCSscores between two groups before and after operation ± s，分

組別實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組t值P值例數(shù)56 56術(shù)前1 d 5.33±0.32 5.31±0.24 0.144＞0.05術(shù)后14 d 13.09±0.54 10.11±0.42 6.113＜0.05 t值14.874 8.134 P值＜0.05＜0.05

2.2 炎性因子表達(dá)變化對(duì)比術(shù)后14 d實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的CRP水平都明顯低于術(shù)前1 d（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組也低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比實(shí)驗(yàn)組圍手術(shù)期的肺部感染、顱內(nèi)感染、下肢靜脈血栓、腦疝等并發(fā)癥發(fā)生率為10.7%，對(duì)照組為32.1%，實(shí)驗(yàn)組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表3 兩組手術(shù)前后炎癥因子的變化Tab.3 Changes of inflammatory factors in two groups before and after operation ± s，ng/L

表3 兩組手術(shù)前后炎癥因子的變化Tab.3 Changes of inflammatory factors in two groups before and after operation ± s，ng/L

組別實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組t值P值例數(shù)56 56術(shù)前1 d 76.84±7.11 77.00±8.12 0.189＞0.05術(shù)后14 d 19.63±5.99 30.58±6.00 6.085＜0.05 t值34.333 28.857 P值＜0.05＜0.05

表4 兩組圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比Tab.4 Comparison of perioperative complications between the two groups 例（%）

2.4 術(shù)后Hunt-Hess分級(jí)對(duì)比術(shù)后14 d觀察組的Hunt-Hess分級(jí)明顯好于對(duì)照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組術(shù)后Hunt-Hess分級(jí)對(duì)比Tab.5 Comparison of two groups after Hunt-Hess classification 例

3 討論

蛛網(wǎng)膜下腔出血后早期腦損傷患者GCS評(píng)分多為3～8分、傷后昏迷在6 h以上者，需要進(jìn)行急診治療［12-14]。持續(xù)腰大池引流腦脊液能降低腦損傷的發(fā)生率，但是對(duì)于患者有一定的二次創(chuàng)傷，因此需要加強(qiáng)護(hù)理。本研究主要從心理護(hù)理、康復(fù)鍛煉、并發(fā)癥預(yù)防等多個(gè)方面對(duì)患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)，結(jié)果表明術(shù)后14 d觀察組的Hunt-Hess分級(jí)明顯好于對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)后14 d實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的GCS評(píng)分都明顯高于術(shù)前1 d（P＜0.05），術(shù)后14 d實(shí)驗(yàn)組的GCS評(píng)分也明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。表明持續(xù)早期綜合護(hù)理干預(yù)能夠有效改善患者的預(yù)后。需要注意的是：（1）護(hù)理期間應(yīng)采取有效措施對(duì)患者的臨床癥狀進(jìn)行緩解，幫助穩(wěn)定患者情緒，以改善患者的睡眠質(zhì)量［15]；（2）需要對(duì)患者的心功能、血壓、肝腎功能狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，提高對(duì)顱內(nèi)壓增高征兆的重視度，包括患者的瞳孔和意識(shí)狀態(tài)，并根據(jù)具體情況對(duì)用藥進(jìn)行調(diào)整［16]。

蛛網(wǎng)膜下腔出血可導(dǎo)致丘腦下部損害，引起中樞性高熱、心血管功能紊亂、尿崩癥、胃腸道大量出血等。長(zhǎng)期臥床的患者容易發(fā)生肺部感染等并發(fā)癥。本研究顯示實(shí)驗(yàn)組圍手術(shù)期的肺部感染、顱內(nèi)感染、下肢靜脈血栓、腦疝等并發(fā)癥發(fā)生率為10.7%，對(duì)照組為32.1%，實(shí)驗(yàn)組低于對(duì)照組（P＜0.05），表明持續(xù)早期綜合護(hù)理干預(yù)能減少并發(fā)癥的發(fā)生。在預(yù)防并發(fā)癥中，應(yīng)積極防治肺部感染，保持吸痰裝置的密閉性，傷口定期換藥，嚴(yán)格無菌操作，使用一次性密閉式吸痰管。積極進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)格控制補(bǔ)液量及速度，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。醫(yī)護(hù)人員同患者建立良好的信任關(guān)系，評(píng)估患者情緒波動(dòng)的心理因素，鼓勵(lì)患者多與外界接觸，使患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心。

在蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)生后，豐富的側(cè)支循環(huán)可以對(duì)缺血的腦組織起保護(hù)作用，如果某一支血管發(fā)生損傷，機(jī)體可以通過側(cè)支循環(huán)來彌補(bǔ)特定區(qū)域的灌注不足，但是伴隨有炎性介質(zhì)的過量表達(dá)。CRP在正常情況下以微量形式存在于健康人血清中，在感染及非感染的炎癥中呈現(xiàn)高表達(dá)狀況，其升高的程度與炎癥損傷的程度密切相關(guān)。本研究顯示術(shù)后14 d實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的CRP水平都明顯低于術(shù)前1 d（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組也低于對(duì)照組（P＜0.05），表明持續(xù)早期綜合護(hù)理干預(yù)能抑制炎性因子的表達(dá)。主要在于持續(xù)早期綜合護(hù)理干預(yù)能使護(hù)理工作程序化、規(guī)范化，避免了工作的盲目性、隨機(jī)性，密切了護(hù)患關(guān)系，達(dá)到了護(hù)理質(zhì)量管理的最終目標(biāo)。

總之，持續(xù)早期綜合護(hù)理干預(yù)在蛛網(wǎng)膜下腔出血后早期腦損傷患者中的應(yīng)用能抑制炎癥因子的表達(dá)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善患者的預(yù)后。