頜骨囊性病變開(kāi)窗減壓引流術(shù)后二次手術(shù)方法的研究與探討

牛剛 林李嵩 吳燁 謝福平

開(kāi)窗減壓引流術(shù)治療頜骨巨大囊性病變，由于創(chuàng)傷小，不破壞頜骨外形和功能，得到了廣泛應(yīng)用[1]。但頜骨囊性病變開(kāi)窗減壓術(shù)后，囊性腫物的生物學(xué)行為的改變[2-3]和囊腫的縮小方式都缺乏足夠的研究，因此對(duì)開(kāi)窗減壓引流術(shù)后二次手術(shù)的手術(shù)方法，缺乏明確的定論。本文擬通過(guò)對(duì)43 例頜骨囊性病變開(kāi)窗減壓引流術(shù)后二次手術(shù)治療方法的臨床總結(jié)，探討頜骨囊性病變開(kāi)窗術(shù)后二次手術(shù)方法和注意事項(xiàng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007-01～2013-12在我科治療的43 例患者(男19 例，女24 例)；年齡9～43 歲，平均28.6 歲。納入條件：①術(shù)前臨床和影像學(xué)檢查診斷為頜骨單囊或者雙囊性頜骨病變；②開(kāi)窗減壓引流術(shù)后9～18 個(gè)月；③采用自制個(gè)性化阻塞器引流，開(kāi)窗減壓效果良好，臨床注水試驗(yàn)和CBCT檢查，確認(rèn)病變體積縮小至原來(lái)1/3以下；④術(shù)區(qū)無(wú)感染，頜骨連續(xù)性可保存；⑤開(kāi)窗減壓引流術(shù)時(shí)均行病理活檢，納入的43 例患者均為頜骨囊性病變；其中牙源性頜骨囊腫27 例，角化囊性瘤7 例，成釉細(xì)胞瘤5 例，牙源性鱗狀上皮瘤4 例。

1.2 手術(shù)方法

一期開(kāi)窗減壓引流手術(shù)時(shí)，根據(jù)患者的年齡、囊性病變部位采用局麻或者全麻手術(shù)，在囊性病變相對(duì)引流最低位設(shè)計(jì)開(kāi)窗口，切取部分囊腔內(nèi)組織做病理后，戴入自制阻塞性引流器，后通過(guò)引流器每日生理鹽水沖洗兩次，觀察9～18 個(gè)月[4]。

二期手術(shù)時(shí)，43 例患者，根據(jù)囊性病變部位、囊性病變縮小后形狀和患者本人對(duì)疼痛的耐受性分別選擇全身麻醉和局部麻醉。麻醉成功后，根據(jù)開(kāi)窗時(shí)所得到的臨床病理診斷，牙源性頜骨囊腫給予“頜骨腫物摘除術(shù)”； 牙源性角化囊性瘤采用“頜骨腫物摘除術(shù)+石碳酸灼燒和局部電刀燒灼+局部球鉆磨除”；成釉細(xì)胞瘤采用“腫瘤周?chē)? mm擴(kuò)大切除”。由于全部患者開(kāi)窗效果均良好， 手術(shù)時(shí)均未采用植骨修復(fù)。所有腫物切除術(shù)后，將切下腫物送病理檢查，并與開(kāi)窗減壓引流術(shù)時(shí)所得病理結(jié)果核對(duì)。

2 結(jié) 果

43 例患者，術(shù)后切口愈合正常，頜骨外形和功能恢復(fù)良好，41 例患者二次術(shù)后病理診斷與第一次開(kāi)窗減壓引流術(shù)所取病理診斷一致；2 例患者開(kāi)窗術(shù)時(shí)病理診斷為牙源性囊腫，二次手術(shù)后病理診斷分別為角化囊性瘤和成釉細(xì)胞瘤。43 例患者術(shù)后隨訪3～10 年,其中42 例治療效果良好，未出現(xiàn)腫物復(fù)發(fā)和不適癥狀。其中1 例患者(開(kāi)窗減壓引流術(shù)時(shí)活檢報(bào)告為牙源性頜骨囊腫，二次摘除術(shù)后病理診斷為成釉細(xì)胞瘤)，術(shù)后6 年腫物復(fù)發(fā)，后又行“下頜骨部分切除術(shù)+髂骨游離植骨術(shù)修復(fù)”(圖 1)。

3 討 論

越來(lái)越多的學(xué)者由于開(kāi)窗減壓引流術(shù)治療頜骨巨大囊性病變。目前采用的方法有普通引流器開(kāi)窗減壓[4]、負(fù)壓引流裝置[5]以及個(gè)性化囊塞[6]等，在臨床上都取得了不錯(cuò)的效果。由于開(kāi)窗術(shù)后囊性病變縮小明顯，二次手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，很多醫(yī)師在二次手術(shù)時(shí)均是采用簡(jiǎn)單的刮除手術(shù)。

目前大部分學(xué)者認(rèn)為開(kāi)窗減壓引流術(shù)后，釋放了囊腔內(nèi)流體靜力壓，囊腔內(nèi)外壓力保持平衡，囊液中多種刺激骨吸收因子如前列腺素E2(dinoprostone，PGE2)、白細(xì)胞介素6(interleukin 6，IL6)及腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-2α，TNF-2α)等[4-5]濃度也隨之降低，囊腫膨脹生長(zhǎng)的機(jī)械壓力下降，骨質(zhì)吸收減輕或停止；囊壁的纖維結(jié)締組織呈向心性收縮，在此收縮牽引作用下成骨細(xì)胞活動(dòng)生成修復(fù)性新骨；頜骨形態(tài)改建，囊腔逐漸縮小，外形得以恢復(fù)。

有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，開(kāi)窗減壓引流后，除囊腔內(nèi)壓力減小外，囊腔微環(huán)境的改變可引起囊腫細(xì)胞生物學(xué)行為改變，囊腫上皮發(fā)生適應(yīng)性轉(zhuǎn)化，逐步轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維組織，生物性狀類(lèi)似于口腔上皮[7-8]；甚至角化囊性瘤開(kāi)窗術(shù)減壓后其纖維囊壁會(huì)增厚，質(zhì)地變韌，上皮細(xì)胞層數(shù)增多，83%的角化囊性瘤開(kāi)窗術(shù)后鱗狀上皮發(fā)生變化，多數(shù)由不全角化變?yōu)榉墙腔痆8-9]。我們?cè)趯?duì)1 例成釉細(xì)胞瘤開(kāi)窗減壓術(shù)后二次手術(shù)使用刮除術(shù)，術(shù)后6 年腫瘤復(fù)發(fā)。從以上國(guó)內(nèi)外學(xué)者的研究可以發(fā)現(xiàn)，在減壓引流過(guò)程中，囊腔和腫物囊壁的不只是生理性縮小，腫瘤的生物學(xué)行為有所改變，但是其性質(zhì)并是否有質(zhì)的變化，目前缺乏充足的基礎(chǔ)；而且很多囊性病變的縮小，并非氣球樣縮小，很多是條索狀甚至是手套樣縮小。因此二次手術(shù)時(shí)，對(duì)開(kāi)窗減壓引流術(shù)后的囊壁如何處理，手術(shù)方式如何入路是值得探討的。

分析歸納國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)和本課題組近10 年的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，認(rèn)為開(kāi)窗減壓引流術(shù)后二次手術(shù)時(shí)應(yīng)考慮以下幾方面：①麻醉方式的選擇：位于上、下頜骨前部的牙源性囊腫，術(shù)野容易暴露，可以采用局部麻醉；如果病變位置較深，位于下頜骨體部、升支或上頜骨后部，操作較困難，視野不易暴露，則一般選用全麻手術(shù)。當(dāng)然，遇到未成年兒童或?qū)μ弁礃O度恐懼的患者，也可采用全麻手術(shù)；②手術(shù)方式的選擇：從國(guó)內(nèi)外學(xué)者的研究來(lái)看，囊性病變開(kāi)窗減壓引流術(shù)后，各種刺激性因子的濃度降低，囊壁細(xì)胞有向正常細(xì)胞轉(zhuǎn)化的趨勢(shì)，雖然角化囊性瘤和成釉細(xì)胞瘤的腫瘤侵襲性有所降低[10-11]，但是侵襲性仍然存在，因此二次手術(shù)時(shí)根據(jù)開(kāi)窗減壓引流術(shù)時(shí)所取腫物的病理診斷，牙源性腫物的采用“頜骨腫物刮除術(shù)”；角化囊性瘤的采用“頜骨腫物刮除術(shù)+石碳酸灼燒+局部電刀燒灼和球鉆磨除”；成釉細(xì)胞瘤則采用“腫瘤外緣5 mm方塊切除術(shù)”[1]。但是，在臨床上開(kāi)窗減壓引流術(shù)后病變的縮小并非理想化的“氣球式收縮”，有的腫物呈條索狀或手套樣縮小，有的腫物與新生骨粘連，還有些病例口腔黏膜上皮爬入囊腔內(nèi)增生與囊壁粘連。遇到這些情況時(shí)，還應(yīng)根據(jù)具體情況做相應(yīng)的處理。如果病變最后呈條索狀或手套樣時(shí)，應(yīng)在腫物頰側(cè)行隧道式骨壁開(kāi)窗去骨，在直視下完整去除腫物。如遇到腫物與新生骨質(zhì)粘連時(shí)，應(yīng)將此處新生骨質(zhì)刮除并用石碳酸、電刀灼燒甚至球鉆磨除，以防止囊壁或腫瘤細(xì)胞的殘留；③在診治的43 例患者中，有2 例患者出現(xiàn)開(kāi)窗術(shù)時(shí)與二次手術(shù)后病理診斷不一致。1 例患者開(kāi)窗時(shí)病理診斷為牙源性囊腫，該患者術(shù)前臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查高度懷疑為角化囊性瘤，同病理科溝通后，病理科仍診斷牙源性囊腫；二次手術(shù)時(shí)按照角化囊西囊性瘤手術(shù)方式處理，二次手術(shù)后腫物病理診斷為角化囊性瘤，現(xiàn)術(shù)后已隨訪8 年，一直未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)和不適。第2例患者，開(kāi)窗時(shí)病理診斷為牙源性囊腫，由于該腫瘤臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查無(wú)特殊，二次手術(shù)時(shí)采用“頜骨腫物刮除術(shù)”，周?chē)琴|(zhì)未做處理，術(shù)后病理結(jié)果為成釉細(xì)胞瘤；同病理科溝通復(fù)片后，告知第一次活檢結(jié)果應(yīng)為成釉細(xì)胞瘤，后告知患者密切隨訪。二次術(shù)后6 年，腫物復(fù)發(fā)，行“下頜骨部分切除術(shù)+游離髂骨植骨術(shù)修復(fù)”(圖 1)；④頜骨腫物的最終診斷依賴(lài)于病理檢查，但是有些成釉細(xì)胞瘤尤其是壁性成釉細(xì)胞瘤和角化囊性瘤典型的瘤樣特征襯里上皮往往比較局限，很少覆蓋整個(gè)囊壁上皮，因此在開(kāi)窗切取組織活檢和術(shù)中冰凍活檢確診率不高[12]，而且病變位于頜骨內(nèi)，給活檢術(shù)獲取典型病變組織帶來(lái)一定困難，這就給病理科醫(yī)師的診斷具帶來(lái)了困難。選擇二次手術(shù)方案時(shí)的指導(dǎo)原則就是開(kāi)窗時(shí)所切取腫物的病理診斷，因此在臨床上要對(duì)腫物的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查更加細(xì)致認(rèn)真的考慮，必要時(shí)要同病理科醫(yī)生溝通復(fù)片，必要時(shí)可再次行腫物切取活檢或者二次手術(shù)時(shí)行術(shù)中冰凍病理。

雖然國(guó)內(nèi)外的一些學(xué)者研究認(rèn)為成釉細(xì)胞瘤和囊性角化瘤開(kāi)窗減壓引流術(shù)后，腫瘤的浸潤(rùn)性明顯降低[10-11]；但是從43 例臨床病例研究來(lái)看，開(kāi)窗減壓引流術(shù)后各種囊性病變的生物學(xué)有向正常組織轉(zhuǎn)化的趨勢(shì)，但是原有的腫瘤特性并未完全消除，因此成釉細(xì)胞瘤和角化囊性瘤開(kāi)窗減壓引流術(shù)后二次手術(shù)后仍要按照成釉細(xì)胞瘤和角化囊性瘤的手術(shù)方式對(duì)周?chē)琴|(zhì)進(jìn)行積極的處理，以避免腫瘤的復(fù)發(fā)。

當(dāng)然，開(kāi)窗減壓引流術(shù)在臨床上應(yīng)用日益廣泛，已由最初適用于頜骨囊腫逐漸擴(kuò)展到角化囊性瘤和成釉細(xì)胞瘤[4,12]。由于缺乏腫物生物學(xué)行為和組織病理的基礎(chǔ)研究以及與新生骨質(zhì)之間內(nèi)在聯(lián)系的研究，所以如何確定二次手術(shù)方式和切取范圍成了一個(gè)值得探討的問(wèn)題。