狄耀云 綜述 劉紅彥 審校

支抗在正畸學科中是一個很重要的概念，對于支抗的理解也逐步深入，如何綠色高效的支抗控制，國內(nèi)外都在不斷探索。

1 傳統(tǒng)支抗的量級

傳統(tǒng)支抗的量級是在拔牙病例中根據(jù)前后牙移動所占拔牙間隙比例不同分為強、中、弱支抗[1]。對于強支抗來說，支抗磨牙前移量占拔牙間隙的1/3或1/4以內(nèi)(約2.2 mm)。

口外弓一直被認為是強支抗控制的裝置，許天民[2]通過63 例拔牙患者進行強支抗控制，治療前后頭影測量穩(wěn)定結構重疊發(fā)現(xiàn)上頜第一磨牙近中移動最高達到了7 mm的支抗丟失，遠大于拔牙間隙的1/4。因此傳統(tǒng)支抗量級有待商榷。

2 研究支抗的方法

①治療前后頭影測量指標的變化量判斷。該評價較直觀，但定點誤差及參考平面隨著生長發(fā)育變化都會影響療效評價；②側貌突度減小，則支抗控制良好[3]。該評價簡單、直觀。但也會有生長發(fā)育因素的干擾，再者無法量化牙齒的真實移動情況。③種植釘重疊。該方法準確，但為每個患者植入種植釘作為參考點不現(xiàn)實；④頭影測量穩(wěn)定結構重疊及“草耙分析”。Bjork等[4]首創(chuàng)金屬標記釘?shù)姆椒?，確定了不同區(qū)域的穩(wěn)定結構，將治療前后穩(wěn)定結構進行重疊，盡可能的避免參照平面改變帶來的影響。Johnston[5]總結重疊理論后提出“草耙分析”，量化正畸過程中生長以及正畸治療所產(chǎn)生的骨骼及牙齒位置變化；⑤數(shù)字化三維模型重疊。一些學者[6-7]以種植釘為標記點，研究出上頜穩(wěn)定結構為第三腭皺近心端局部腭穹窿處。通過三維掃描儀將治療前后的模型轉換為數(shù)字化三維模型，重疊該穩(wěn)定結構用于評價牙齒的移動。

3 支抗丟失的原因

支抗丟失通常被認為在關閉間隙的時候，牙齒抵抗正畸作用力的反作用力而發(fā)生牙齒移動。近期，許天民教授將支抗的丟失原因分為2部分：一部分是傳統(tǒng)的支抗丟失又稱機械性支抗丟失；另外一部分由于牙齒的生理性前移，以及醫(yī)源性引起的磨牙近中移動，又稱生理性支抗丟失。

Tsourakis等[8]研究上頜第一磨牙近中移動量約等于下頜超越上頜生長量，平均2 年2 mm左右。對于拔牙的患者，Papandreas等[9]的研究發(fā)現(xiàn)越隔纖維的牽拉力和咬合力會引起磨牙生理性前移。Su等[10]對1 403 例患者做過回顧性研究，發(fā)現(xiàn)不同生長發(fā)育類型的第一磨牙成角度有所不同，青春期Ⅱ類高角患者上頜第一磨牙更加的遠中傾斜。常規(guī)一根鎳鈦圓絲排齊，會醫(yī)源性的加速磨牙的近中傾斜[11]。這些都會導致生理性支抗的丟失。研究表明生理性支抗丟失不比機械性支抗丟失小[12]。

4 加強支抗的方法

國內(nèi)外大部分學者關注的是如何在關閉間隙的時候減少機械性支抗的丟失，也研究出很多的技術以及裝置，這些技術以及裝置通常是分散反作用力，減少支抗的消耗。近年，對于“生理性”支抗的控制研究也有了新的進展。

4.1 減少機械性支抗喪失

垂直向：①TPA(transpalatal arch，橫腭桿)：Rajesh等[15]研究表明TPA可以阻止磨牙旋轉，有效的維持最初的垂直向和橫向；Shastri等[22]設計改良的TPA配合著口外牽引；Lee等[18]設計TPA配合腭中部兩顆種植釘對三維方向進行有效的控制，但是患者的舒適度有待考慮；②TAP(tongue anchorage pad，舌力介導器)：Zeng等[23]發(fā)明了TAP，仰臥位比站立位舌頭對第一磨牙和第二磨牙壓力大，有效的控制垂直向的支抗；③J鉤矢狀向保護磨牙的支抗，垂直向改善露齦笑；④種植釘也可以進行垂直向的控制；⑤無托槽隱形矯治器存在一定厚度，可以壓低后牙，對于高角病例更有效。

水平向：通常采用TPA、調(diào)整第一序列彎曲以及種植釘?shù)取?/p>

4.2 充分利用“生理性”支抗

4.2.1 口腔肌肉動力平衡 頜骨的發(fā)育與口腔肌肉動力平衡密切相關，其中包括上下、內(nèi)外、前后動力平衡。在正畸過程中配合唇肌訓練，治療后肌肉適應性的變化包括咀嚼方式、呼吸方式、唇、舌以及下頜姿勢等[24]。重新建立動力平衡，加強支抗。每人每天可以吞咽2 400 次，每次時間1 s以內(nèi)，異常的吞咽會導致錯頜畸形[25]。吞咽時舌肌的壓力是一種間歇的重力，靜息狀態(tài)下的壓力則是一種持續(xù)的輕力。曾婧婧等[26]研制出舌力介導器，將舌肌力量傳遞到上磨牙，提供向后的支抗力，防止磨牙伸長以及近中移動。舌肌在靜息狀態(tài)下對舌力介導器的壓力隨基托高度增加而增大，近中至遠中減小。Xu等[27]研究表明吞咽時舌肌的力量平均為540 g，垂直向磨牙壓低1.5 mm，矢狀向磨牙后傾。

4.2.3 越隔纖維的牽引 Li等[29]研究表明當拔牙后組織受損時，成纖維細胞被激活并分化為肌成纖維細胞，產(chǎn)生牽引和收縮力。Papandreas等[9]觀察下頜未放置矯治器的拔牙患者和非拔牙患者，研究表明拔牙患者下頜切牙和尖牙移動顯著高于非拔牙患者。拔牙患者切牙排齊的速度是每年5.5 mm，尖牙向遠中漂移，前牙直立在基骨上，而非拔牙患者為每年1.3 mm。亞歷山大技術利用該理論使得下頜前牙生理性遠中漂移，減少了后牙支抗消耗。

4.2.5 許天民發(fā)明的PASS技術[31]該矯治器由兩部分組成：XBT(X buccal tube,交叉頰面管)由-7°主管和-25°的交叉頰面管組成；MLF(multilevel low friction，多水平低摩擦)托槽。排齊階段，選擇性粘接托槽，弓絲入-25°XBT，Burston等[32]分差力矩的理論使得上頜第一磨牙以及尖牙同時受到后傾的力矩，配合唇肌的力量前牙自動向遠中漂移，節(jié)省了后期回收前牙的支抗。后期通過生理性的Spee氏弓維持補償曲線減少了生理性支抗的丟失。在生理性支抗控制技術中，磨牙受到一個24 h不間斷的后傾力矩，有效防止了生理性支抗的丟失。Chen等[33]通過治療前后數(shù)字化模型穩(wěn)定結構重疊療效評價得出該技術達到了強支抗的效果。MLF托槽，通過結扎方式的不同始終使弓絲與槽溝的交角比產(chǎn)生約束阻力的臨界角略低或略高。高效的排齊牙齒，節(jié)省了支抗。

表 1 上頜后牙軸傾角

支抗在正畸治療中有著不可磨滅的地位，正畸醫(yī)師對于支抗的認識在不斷的深入，從以往機械性支抗的控制發(fā)展到如今的生理性支抗控制。如何減少口內(nèi)裝置，利用口腔生理性的力量達到很好的支抗控制是正畸醫(yī)師乃至患者追求的目標，正畸醫(yī)師也向這個目標不斷邁進。