陽(yáng)軍，黃驥

(1 天門職業(yè)學(xué)院醫(yī)護(hù)學(xué)院，湖北天門431700；2天門市第一人民醫(yī)院)

腦出血起病急，病情兇險(xiǎn)，致殘率和致死率均非常高，是急性腦血管病中最嚴(yán)重的一種[1]。目前，臨床上主要采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表評(píng)分(NIHSS評(píng)分)和血腫體積評(píng)價(jià)腦出血患者的病情和預(yù)后[2，3]。但不同測(cè)評(píng)者對(duì)同一患者NIHSS評(píng)分往往差別較大，評(píng)價(jià)結(jié)果存在一定主觀性；血腫體積雖可準(zhǔn)確評(píng)估患者病情，但操作不方便。研究證實(shí)，腦出血可導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞凋亡，繼而引起炎癥反應(yīng)，在趨化因子的作用下，炎性因子浸潤(rùn)至出血區(qū)組織，從而加重腦損傷[4～6]。腦出血后會(huì)誘導(dǎo)大量血管生成，而趨化因子在血管生成中發(fā)揮關(guān)鍵作用[7]。CXC趨化因子配體12(CXCL12)是CXC趨化因子亞家族成員之一，與神經(jīng)細(xì)胞凋亡、生存和增殖密切相關(guān)，并在局灶性血管形成、炎癥反應(yīng)啟動(dòng)中發(fā)揮關(guān)鍵作用[8]。王聰聰?shù)萚9]研究發(fā)現(xiàn)，外周血CXCL12水平持續(xù)升高與缺血性卒中近期復(fù)發(fā)有關(guān)，并認(rèn)為CXCL12可作為急性缺血性卒中診斷和預(yù)后評(píng)估的指標(biāo)。本研究觀察了急性腦出血患者血清CXCL12水平變化，現(xiàn)分析結(jié)果并探討其在急性腦出血患者預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值。

1 臨床資料

選擇2014年2月～2017年2月天門市第一人民醫(yī)院收治的急性腦出血患者95例(腦出血組)，男57例、女38例，年齡61～85(73.2±4.9)歲。所有患者符合《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[10]中腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT檢查證實(shí)為自發(fā)性基底節(jié)區(qū)出血；②首次發(fā)??；③發(fā)病24 h內(nèi)入院。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近1個(gè)月內(nèi)伴有全身感染者；②腦腫瘤、腦血管畸形或腦外傷等引起的腦出血者；③存在腦腫瘤或有腦出血史者；④正在服用抗血小板藥或抗凝血藥者。急性腦出血患者入院后盡快行NIHSS評(píng)分[11](共11項(xiàng)內(nèi)容，總分12分，評(píng)分越高，病情越重)、計(jì)算血腫體積[12](根據(jù)CT檢查結(jié)果，采用abc/2法計(jì)算)，其NIHSS評(píng)分為(8.96±1.54)分、血腫體積為(30.21±3.31)mL。所有患者行外側(cè)裂入路小骨窗血腫清除術(shù)治療，術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，應(yīng)用甘露醇降低顱內(nèi)壓，給予維持水、電解質(zhì)平衡和營(yíng)養(yǎng)支持等治療。術(shù)后隨訪6個(gè)月，期間存活71例、死亡24例；采用改良Rankin評(píng)分[13](MRS評(píng)分)評(píng)估患者預(yù)后，預(yù)后良好(MRS評(píng)分<2分)49例、預(yù)后不良(MRS評(píng)分≥2分)46例(包括24例死亡者)。選擇同期在天門市第一人民醫(yī)院體檢的健康志愿者80例(對(duì)照組)，男43例、女37例，年齡53～87(72.1±5.8)歲。兩組性別、年齡具有可比性。本研究經(jīng)天門市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象或其家屬知情同意。

2 方法與結(jié)果

2.2 血清CXCL12檢測(cè) 腦出血組于入院次日、對(duì)照組于體檢當(dāng)日，采集空腹肘靜脈血5 mL，3 000 g離心10 min，取上清液，-80 ℃保存。采用ELx800全自動(dòng)酶標(biāo)儀、ELISA法檢測(cè)血清CXCL12。試劑盒購(gòu)自上海恒遠(yuǎn)生物科技有限公司，并嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書操作。結(jié)果顯示，腦出血組與對(duì)照組血清CXCL12水平分別為(15.75±0.24)、(3.85±0.14)ng/mL，兩組比較P<0.05。腦出血組術(shù)后6個(gè)月死亡者與存活者血清CXCL12水平分別為(19.13±0.52)、(15.03±0.23)ng/mL，預(yù)后不良者與預(yù)后良好者分別為(17.83±0.28)、(15.51±0.27)ng/mL，二者比較P均<0.05。

2.3 血清CXCL12水平與急性腦出血患者NIHSS評(píng)分及血腫體積的關(guān)系 Pearson相關(guān)分析顯示，急性腦出血患者血清CXCL12水平與NIHSS評(píng)分、血腫體積均呈正相關(guān)關(guān)系(r分別為0.267、0.357，P均<0.05)。

2.4 血清CXCL12水平、NIHSS評(píng)分、血腫體積對(duì)急性腦出血患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值 ROC曲線分析顯示，血清CXCL12預(yù)測(cè)急性腦出血患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)死亡的曲線下面積(AUC)為0.894(95%CI：0.814～0.948)，最佳臨界值為16.99 ng/mL，此時(shí)其預(yù)測(cè)患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)死亡的敏感性為87.1%、特異性為79.2%；NIHSS評(píng)分預(yù)測(cè)急性腦出血患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)死亡的AUC為0.932(95%CI：0.816～0.974)，最佳臨界值為9.4分，此時(shí)其預(yù)測(cè)急性腦出血患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)死亡的敏感性為83.3%、特異性為91.7%；血腫體積預(yù)測(cè)急性腦出血患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)死亡的AUC為0.934(95%CI：0.863～0.975)，其最佳臨界值為32.4 mL，此時(shí)其預(yù)測(cè)急性腦出血患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)死亡的敏感性為87.5%、特異性為90.3%。血清CXCL12、NIHSS評(píng)分、血腫體積預(yù)測(cè)急性腦出血患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)死亡的AUC兩兩比較P均>0.05。

2.5 血清CXCL12水平、NIHSS評(píng)分、血腫體積對(duì)急性腦出血患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)預(yù)后不良的預(yù)測(cè)價(jià)值 ROC曲線分析顯示，血清CXCL12預(yù)測(cè)急性腦出血患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)不良預(yù)后的AUC為0.815(95%CI：0.721～0.887)，其最佳臨界值為13.17 ng/mL，此時(shí)其預(yù)測(cè)急性腦出血患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)不良預(yù)后的敏感性為66.7%、特異性為84.8%；NIHSS評(píng)分預(yù)測(cè)急性腦出血患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)不良預(yù)后的AUC為0.821(95%CI：0.729～0.893)，其最佳臨界值為8.7分，此時(shí)其預(yù)測(cè)急性腦出血患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)不良預(yù)后的敏感性為71.7%、特異性為83.3%；血腫體積預(yù)測(cè)急性腦出血患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)不良預(yù)后的AUC為0.818(95%CI：0.725～0.890)，其最佳臨界值為30.2 mL，此時(shí)其預(yù)測(cè)急性腦出血患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)不良預(yù)后的敏感性為69.6%、特異性為85.3%。血清CXCL12水平、NIHSS評(píng)分、血腫體積預(yù)測(cè)急性腦出血患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)不良預(yù)后的AUC兩兩比較P均>0.05。

3 討論

NIHSS評(píng)分是國(guó)內(nèi)外預(yù)測(cè)腦出血患者預(yù)后最常用的指標(biāo)。研究證實(shí)，NIHSS評(píng)分信度和效度均較高，可操作性強(qiáng)[14]。但NIHSS評(píng)分內(nèi)容中包含重復(fù)項(xiàng)目，可導(dǎo)致結(jié)果偏倚。Yang等[15]研究認(rèn)為，NIHSS評(píng)分中語(yǔ)言和執(zhí)行功能的賦值較高，導(dǎo)致優(yōu)勢(shì)半球腦出血評(píng)分較高。有研究還發(fā)現(xiàn)，NIHSS評(píng)分不適用于特殊部位腦出血，如紋狀體出血可能會(huì)導(dǎo)致舞蹈樣動(dòng)作，在NIHSS評(píng)分中為0分，但卻無(wú)法排除腦出血的發(fā)生[16]。血腫體積是評(píng)價(jià)腦出血患者預(yù)后可靠的指標(biāo)之一，可準(zhǔn)確評(píng)估病灶部位、病情和疾病發(fā)展。但血腫體積獲取不方便，需要借助顱腦CT等影像學(xué)檢查。

CXCL12又稱基質(zhì)細(xì)胞衍生因子1，在自身免疫、胚胎發(fā)育、血管生成、炎癥反應(yīng)等方面具有重要作用。CXCL12與其相應(yīng)受體CXCR4或CXCR7結(jié)合，可參與中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育、損傷修復(fù)和血管生成等[17]。Liu等[18]研究認(rèn)為，CXCL12在缺血性卒中發(fā)病早期及晚期功能重建、組織修復(fù)中扮演重要角色。體外研究發(fā)現(xiàn)，CXCL12可抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡，其抗凋亡機(jī)制可能與CXCL12/CXCR4上調(diào)Bcl-2/Bax，阻斷Caspase-3信號(hào)通路有關(guān)[19]。凌莉等[20]研究認(rèn)為，CXCL12有強(qiáng)大的神經(jīng)干細(xì)胞趨化作用，CXCL12/CXCR4可誘導(dǎo)神經(jīng)前體細(xì)胞向損傷部位聚集，并進(jìn)一步分化為膠質(zhì)細(xì)胞和神經(jīng)元細(xì)胞，填充神經(jīng)缺損區(qū)，進(jìn)而促進(jìn)神經(jīng)功能修復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，腦出血組血清CXCL12水平明顯高于對(duì)照組，且血清CXCL12與NIHSS評(píng)分、血腫體積呈正相關(guān)關(guān)系。說(shuō)明急性腦出血后血清CXCL12水平明顯升高，且其升高程度與腦組織損傷和神經(jīng)功能缺損程度有關(guān)。Zhang等[21]研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期亞臨床缺血、炎癥反應(yīng)等可誘導(dǎo)內(nèi)皮祖細(xì)胞在腦組織聚集，從而引起血清CXCL12水平升高，并認(rèn)為CXCL12可能是預(yù)測(cè)缺血性腦卒中的潛在生物標(biāo)志物。本研究結(jié)果顯示，腦出血組術(shù)后6個(gè)月內(nèi)死亡者血清CXCL12水平明顯高于存活者，預(yù)后不良者明顯高于預(yù)后良好者，提示血清CXCL12有可能成為預(yù)測(cè)急性腦出血患者生存和預(yù)后的潛在指標(biāo)。既往研究發(fā)現(xiàn)，血清CXCL12與卒中梗死面積和病情程度呈明顯正相關(guān)關(guān)系[22]。在嚴(yán)重腦損傷和動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者中亦證實(shí)，血清CXCL12水平與疾病進(jìn)展和預(yù)后有關(guān)[23]。因此認(rèn)為，血清CXCL12水平有助于腦出血患者腦組織損傷程度及預(yù)后的評(píng)估。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，血清CXCL12水平與NIHSS評(píng)分、血腫體積評(píng)估急性腦出血患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)死亡或不良預(yù)后的效能比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。說(shuō)明血清CXCL12水平評(píng)估急性腦出血患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)死亡或不良預(yù)后的效能與NIHSS評(píng)分、血腫體積相當(dāng)，但血清CXCL12檢測(cè)更便捷。

綜上所述，血清CXCL12水平有助于急性腦出血患者預(yù)后的評(píng)估。