李國瑞，強(qiáng)磊，宮春愛，田涇，高申

(1第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院，上海200443;2上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院)

目前臨床常用的治療乳腺癌的方法包括放射治療、化學(xué)治療、靶向治療、內(nèi)分泌治療等，但由于乳腺癌個體差異大，部分亞型如三陰性乳腺癌(TNBC)存在治療手段單一、存活率低等問題[1,2]。近年來，以程序性細(xì)胞死亡蛋白1及其配體(PD-1/PD-L1)為代表的免疫檢查點阻斷治療在臨床取得不錯的療效[3]。PD-1作為一種細(xì)胞表面受體，負(fù)性調(diào)節(jié)T細(xì)胞抗原受體信號，抑制免疫系統(tǒng)和T細(xì)胞炎癥反應(yīng)，促進(jìn)自身免疫耐受[4]。PD-1有兩個配體PD-L1和PD-L2[5]，其中PD-L1在多種腫瘤細(xì)胞內(nèi)高表達(dá)[6]。通過抑制PD-1與PD-L1的相互作用可增強(qiáng)T細(xì)胞的體外應(yīng)答，增強(qiáng)抗腫瘤活性[7]，這對抗腫瘤、抗感染、抗自身免疫性疾病及器官移植存活等均有重要意義[8]。目前美國食品藥品監(jiān)督管理局已批準(zhǔn)多項PD-1/PD-L1的單克隆抗體類藥物上市，此外還有數(shù)百項有關(guān)PD-1/PD-L1的臨床試驗正在進(jìn)行中。有研究表明，乳腺癌組織中PD-L1的表達(dá)與患者生存期及預(yù)后有關(guān)[9,10]。目前PD-1/PD-L1抑制劑單藥治療的方式只有少部分患者受益，未達(dá)到預(yù)期效果[11]，皮膚、胃腸道、肝臟、內(nèi)分泌和呼吸系統(tǒng)的免疫相關(guān)不良事件普遍存在[12]。有研究指出，PD-1/PD-L1抑制劑治療乳腺癌的方向應(yīng)集中在同其他方式的聯(lián)合治療[12]。本文就PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)合化療藥物、分子靶向治療、放療和免疫治療在內(nèi)的多種方式治療乳腺癌的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 PD-1/PD-L1抑制劑與化療藥物的聯(lián)合應(yīng)用

含鉑類乳腺癌化療方案是近年研究較多且效果較好的方案。有報道稱順鉑對TNBC的有效率達(dá)50%[13]，但只有部分帶有乳腺癌易感基因1(BRCA1)突變的TNBC患者對鉑類化療有反應(yīng)，且長時間治療后的復(fù)發(fā)率和耐藥率較高[14]。Nolan等[15]在BRCA1缺陷小鼠模型上中應(yīng)用順鉑聯(lián)合兩種免疫檢查點阻斷劑——anti PD-1和anti CLTA-4進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)BRCA1缺陷小鼠發(fā)生樹突狀細(xì)胞活化，F(xiàn)OXP3+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞減少，腫瘤浸潤細(xì)胞毒性CD8+和CD4+T細(xì)胞活化等抗腫瘤免疫反應(yīng)。順鉑和兩種免疫阻斷抑制劑的合用抑制了BRCA 1缺陷小鼠體內(nèi)的腫瘤生長，并提高了活體生存率。有研究首先通過化療方案有效殺死腫瘤細(xì)胞，再聯(lián)合使用兩種免疫檢查點阻斷劑，可刺激機(jī)體的抗腫瘤免疫，清除殘留的腫瘤細(xì)胞，收到更好的腫瘤抑制效果[16]。以上提示免疫檢查點阻斷劑聯(lián)合鉑類化療藥在有BRCA 1突變的乳腺癌患者身上有更高的腫瘤應(yīng)答率，可改善患者的生存狀態(tài)。

2 PD-1/PD-L1抑制劑與分子靶向藥物的聯(lián)合應(yīng)用

近年來，針對血管生長、代謝通路的分子靶向藥物研究不斷發(fā)展。在惡性腫瘤治療中，分子靶向藥物具有作用效果快、安全性高等特點，可與PD-1/PD-L1抑制劑起效慢、效果持久的特點互補，更好地發(fā)揮抗癌作用。現(xiàn)介紹幾種常見分子靶向藥物。

2.1 血管生成抑制劑 血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)是血小板源性生長因子家族的胱氨酸結(jié)生長因子，是參與血管形成和生成的重要信號蛋白，而腫瘤增殖與VEGF密不可分[17]。Allen等[18]在MMTV-PyMT轉(zhuǎn)基因小鼠的乳腺癌模型研究中發(fā)現(xiàn)，anti PD-L1和anti VEGFR2合用可以促進(jìn)乳腺癌中毛細(xì)管后微靜脈(HEVs)生成，HEVs通過激活淋巴毒素β受體信號以促進(jìn)淋巴細(xì)胞浸潤和增強(qiáng)毒性T淋巴細(xì)胞(CTL)的毒性，進(jìn)一步導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞凋亡、壞死。anti PD-L1治療可增強(qiáng)腫瘤對anti VEGFR2的治療敏感性并延長其作用時間；同時，anti VEGFR2可以改善anti PD-L1的治療效果，促進(jìn)CTL浸潤的腫瘤內(nèi)HEVs生成，增強(qiáng)CTL的活性和腫瘤細(xì)胞殺傷性。

2.2 聚腺苷二磷酸-核糖聚合酶(PARP)激酶抑制劑 PARP是涉及DNA修復(fù)、基因組穩(wěn)定性和程序性細(xì)胞死亡等細(xì)胞過程的蛋白質(zhì)家族[19]。Jiao等[20]研究發(fā)現(xiàn)，PARP抑制劑對帶有BRCA1基因缺陷乳腺癌細(xì)胞系的腫瘤有明顯的細(xì)胞毒性，但會通過失活糖原合成酶激酶3β使乳腺癌腫瘤細(xì)胞表面的PD-L1表達(dá)上調(diào)，抑制機(jī)體抗腫瘤免疫反應(yīng)。而anti PD-L1的使用可彌補這一缺點，起到協(xié)同作用。即PARP抑制劑抑制腫瘤細(xì)胞DNA損傷修復(fù)，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞發(fā)生凋亡。但PARP抑制劑誘導(dǎo)的PD-L1表達(dá)上調(diào)，抑制腫瘤浸潤的T淋巴細(xì)胞活化。加入PD-L1阻斷劑，使機(jī)體的抗腫瘤免疫重新激活；在小鼠動物模型中，聯(lián)合用藥明顯比單獨用藥抗腫瘤治療效果好。目前有三項關(guān)于PARP抑制劑(olaparib、niraparib和BGB-290)和PD-L1/PD-1抗體治療多種癌癥的臨床試驗[20]。

2.3 磷脂酰肌醇3-激酶(PI3K)抑制劑 PI3K是一類參與細(xì)胞生長、增殖、分化、運動、存活和細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運等功能的酶，以上多項功能涉及PI3K/AKT/mTOR信號通路，有研究證明該通路影響細(xì)胞增殖和存活[21]。Sai等[22]發(fā)現(xiàn)，PI3K抑制機(jī)體對腫瘤的免疫監(jiān)視，促進(jìn)了腫瘤的生長。PI3K的活性可被PI3Ks抑制劑BKM 120或因PI3Kγ的宿主基因缺失所抑制。PI3K抑制劑可減緩腫瘤生長，增強(qiáng)抗腫瘤免疫，提高對免疫檢查點抑制劑的敏感性。與單一藥物相比，將治療劑量的BKM 120和anti PD-1抗體合用對腫瘤生長有持續(xù)的抑制作用，還可減少PI3K抑制劑的用量。因此，PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)合分子靶向藥治療乳腺癌，不僅療效與持久性互補，而且二者的作用機(jī)制也相互補充。

3 PD-1/PD-L1抑制劑與放療的聯(lián)合應(yīng)用

放療廣泛應(yīng)用于原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性腫瘤的治療。腫瘤對輻射的生物學(xué)反應(yīng)包括DNA損傷、信號轉(zhuǎn)導(dǎo)調(diào)節(jié)和腫瘤微環(huán)境改變[23]。放療作為乳腺癌輔助治療的重要手段可降低乳腺癌的局部復(fù)發(fā)，改善患者生存狀況[24]。但研究表明，高劑量的輻射會改變腫瘤的微環(huán)境，影響細(xì)胞表型、組織組成和細(xì)胞間信號傳遞，輻射后腫瘤可能利用這些改變而復(fù)發(fā)[25]。Deng等[26]研究發(fā)現(xiàn)，高劑量的電離輻射導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞直接死亡，同時IR后的腫瘤微環(huán)境中腫瘤細(xì)胞中PD-L1表達(dá)上調(diào)，給予anti PD-L1治療可協(xié)同增強(qiáng)IR的效力。在乳腺癌小鼠模型中應(yīng)用IR與PD-L1抑制劑，可顯著減少腫瘤微環(huán)境中的髓細(xì)胞源性抑制細(xì)胞(MDSCs)，進(jìn)而減輕MDSCs對T細(xì)胞的抑制和對腫瘤微環(huán)境的改變。放療一直是乳腺癌治療的主要組成部分，是局部治療手段之一，放療后加用PD-1/PD-L1抑制劑治療可維持放療效果，降低復(fù)發(fā)。說明免疫調(diào)節(jié)劑與放療聯(lián)合治療有效。

4 PD-1/PD-L1抑制劑與其他免疫檢查點阻斷劑的聯(lián)合應(yīng)用

對于轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者，單獨給予anti PD-1/PD-L1治療不足以根除病灶，將其與其他免疫疫苗或免疫檢查點阻斷劑合用，可增強(qiáng)抗腫瘤免疫作用，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞死亡，改善患者預(yù)后[27]。吲哚胺2,3-雙加氧酶(IDO)是色氨酸沿著犬尿氨酸途徑代謝分解的限速酶，通過介導(dǎo)色氨酸的耗竭，抑制T細(xì)胞生長[28]。通過對T細(xì)胞功能的限制，IDO參與免疫耐受機(jī)制調(diào)節(jié)，IDO抑制劑可以恢復(fù)免疫控制和治療反應(yīng)，減輕腫瘤耐藥[29]。Chen等[30]研究結(jié)果提示，色氨酸的代謝產(chǎn)物犬尿氨酸通過促進(jìn)E-鈣黏蛋白/芳基烴受體/S期激酶相關(guān)蛋白2復(fù)合物的形成，導(dǎo)致E-鈣黏蛋白降解，促進(jìn)乳腺癌的遷移。而Ye等[31]發(fā)現(xiàn)PD-1僅表達(dá)于細(xì)胞間質(zhì)中，而IDO在肌上皮細(xì)胞、間質(zhì)細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞中表達(dá)，PD-1和IDO在腫瘤組織中均表達(dá)增加；且PD-1和IDO的表達(dá)與患者生存期呈正相關(guān)。以上提示阻斷PD-1和IDO通路可能是乳腺癌潛在治療策略。

以PD-1/PD-L1為代表的免疫治療策略為乳腺癌患者帶來了新的希望，特別是經(jīng)傳統(tǒng)方案治療效果不佳的TNBC患者。目前已有多種聯(lián)合用藥方案應(yīng)用于臨床，且取得了一定成效[32]。但聯(lián)合用藥中也存在問題，研究發(fā)現(xiàn)PD-1高表達(dá)的患者應(yīng)用PD-1/PD-L1治療后受益更大[33]，因此聯(lián)合用藥前可篩選患者，以提高療效。另外，聯(lián)合用藥的順序、不良反應(yīng)及免疫治療的持久性等均需進(jìn)一步研究解決。