陳麗娜，李寧寧，王淑霞，焦榮紅，唐增軍，王莉

(河北省人民醫(yī)院，石家莊050000)

子癇前期(PE)的臨床特征主要為孕20周后出現(xiàn)的高血壓和蛋白尿[1]，該病對(duì)孕產(chǎn)婦及胎兒的健康可造成嚴(yán)重威脅，可累及全身多個(gè)系統(tǒng)的疾病，是引起圍產(chǎn)期母嬰發(fā)病甚至死亡的重要原因。PE的基本病理生理改變?yōu)槿硇⊙墀d攣，內(nèi)皮損傷及局部缺血?；颊咦訉m胎盤螺旋小動(dòng)脈的直徑較正常孕婦明顯減小，且伴有內(nèi)皮損害及胎盤血管急性動(dòng)脈粥樣硬化樣改變，導(dǎo)致子宮胎盤血流灌注減少，胎盤功能下降，胎兒生長(zhǎng)受限，胎兒窘迫[2]。通過無創(chuàng)的超聲技術(shù)早期發(fā)現(xiàn)胎盤微循環(huán)的改變，預(yù)測(cè)母兒不良結(jié)局并指導(dǎo)治療具有重要臨床意義。超聲微血管成像(SMI)可以計(jì)算胎盤微血管密度(MVD)，但其為間接檢查，所測(cè)得的SMI-MVD是否能準(zhǔn)確反映PE孕婦胎盤微循環(huán)情況尚不明確。免疫組化染色檢測(cè)胎盤組織MVD(SP-MVD)是觀察孕婦胎盤微循環(huán)情況的金標(biāo)準(zhǔn)。本研究檢測(cè)了PE孕婦胎盤組織SMI和MVD，并分析其相關(guān)性，旨在觀察通過SMI檢測(cè)SMI-MVD觀察PE孕婦胎盤微循環(huán)情況的可行性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年3月～2017年6月河北省人民醫(yī)院收治的PE孕婦45例為PE組，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)妊娠期高血壓疾病學(xué)組發(fā)布的《妊娠期高血壓疾病診治指南》中PE的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②單胎；③孕周29～37周；④年齡20～41歲；⑤無原發(fā)性高血壓、糖尿病、心臟病、腎病等并發(fā)癥及合并癥。入組患者年齡(30.84±4.45)歲，孕周(34.23±1.92)周。另選同期收治的先兆早產(chǎn)孕婦45例為對(duì)照組，符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)的②～⑤條。入組患者年齡(29.44±4.76)歲，孕周(34.99±1.30)周。兩組孕婦的年齡、孕周相比P均>0.05。另收集兩組孕婦分娩新生兒出生體質(zhì)量數(shù)據(jù)。本研究已獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，兩組孕婦均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 胎盤SMI-MVD檢測(cè) 采用胎盤SMI檢測(cè)分娩前胎盤SMI-MVD。使用日本東芝公司生產(chǎn)的Aplio 500彩色超聲診斷儀，隨機(jī)配備SMI軟件，頻率4～9MHz，選取彩色量程范圍1.3～2.3 cm/s。檢查時(shí)機(jī)器調(diào)節(jié)參數(shù)均相同，且均采取盲法由具有5年以上超聲醫(yī)師資格的同一位超聲科醫(yī)師進(jìn)行檢查，囑檢查者仰臥位，選取大小合適的取樣框，以清晰顯示胎盤微血管為準(zhǔn)，彩色增益調(diào)整至小血管可以清晰的被檢測(cè)到的圖片留存。結(jié)果使用盲法，由兩位資深的超聲科醫(yī)生獨(dú)立觀察所拍攝圖像，計(jì)數(shù)超聲微血管密度(單位面積內(nèi)血管條數(shù)，單位為n/cm2)，取均值。

1.3 胎盤SP-MVD檢測(cè) 兩組孕婦胎盤娩出后采用免疫組化二步法行CD34染色檢測(cè)SP-MVD[3]。胎盤娩出后，立即于胎盤母體面正中無鈣化處切取全層胎盤組織約2 cm×2 cm×2 cm，10%多聚甲醛液固定，包埋成蠟塊，層厚4 μm切片，采用免疫組化二步法行CD34染色，CD34兔抗人單克隆抗體購自Abcam公司，按照試劑盒說明書指導(dǎo)步驟進(jìn)行操作。染色完成后顯微鏡下觀察，血管內(nèi)皮細(xì)胞質(zhì)被染成棕黃色。先在(×100)視野下觀察CD34染色陽性的血管，確定組織內(nèi)微血管密集區(qū)，然后在(×200)視野下選擇5個(gè)不重復(fù)視野進(jìn)行計(jì)數(shù)，計(jì)算微血管的平均值即微血管密度(MVD)[4]。著色清晰且與背景顏色明顯有差異的單個(gè)著色的內(nèi)皮細(xì)胞、成群血管內(nèi)皮細(xì)胞簇、管腔直徑≤100 μm的血管都計(jì)為一個(gè)微血管，是否有血管腔不作為計(jì)數(shù)微血管的必要條件，分支血管結(jié)構(gòu)只要不相連也視為一個(gè)微血管。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件。數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性分析后，兩組樣本符合正態(tài)分布且方差齊則采用成組t檢驗(yàn)，否則采用非參數(shù)檢驗(yàn)(秩和檢驗(yàn))。雙變量相關(guān)性分析采用Spearman法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組SMI-MVD、SP-MVD、新生兒出生體質(zhì)量比較 PE組、對(duì)照組孕婦胎盤SMI-MVD分別為(0.37±0.12)、(0.45±0.11)n/cm2，SP-MVD分別為(104.13±10.008)、(116.44±8.013)條/HP，新生兒出生體質(zhì)量分別為(1 991.44±504.28)、(2 525.56±377.46)g。兩組SMI-MVD、SP-MVD、新生兒出生體質(zhì)量相比，P均<0.05。

2.2 PE組孕婦SMI-MVD與SP-MVD、SMI-MVD與新生兒體質(zhì)量、SP-MVD與新生兒體質(zhì)量的相關(guān)性 Spearman分析結(jié)果顯示PE組孕婦SMI-MVD與SP-MVD呈正相關(guān)性(r=0.244，P<0.05)，SMI-MVD與新生兒體質(zhì)量呈正相關(guān)性(r=0.350，P<0.05)，SP-MVD與新生兒體質(zhì)量呈正相關(guān)性(r=0.454，P<0.05)。

3 討論

PE是妊娠期特有的疾病，在全球范圍內(nèi)該病發(fā)病率約為5%～10%[5]?？蓪?dǎo)致孕產(chǎn)婦心、腦、腎臟等重要臟器嚴(yán)重受損甚至死亡，圍生兒早產(chǎn)、生長(zhǎng)受限、胎死宮內(nèi)等不良結(jié)局。該病的病理生理改變?yōu)槿硇⊙墀d攣、微循環(huán)障礙、臟器血液灌注減少[2]。而胎盤循環(huán)障礙，炎癥因子釋放是產(chǎn)生母兒并發(fā)癥的主要發(fā)病機(jī)制。目前臨床上常用的檢測(cè)胎盤血流血管的彩色多普勒技術(shù)，對(duì)胎盤的低速血流不敏感，無法準(zhǔn)確檢測(cè)胎盤微循環(huán)狀態(tài)。SMI技術(shù)是一種在彩色多普勒的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的高靈敏度、高時(shí)間分辨率的顯示彩色血流的新技術(shù)，能夠智能分析雜亂的運(yùn)動(dòng)信號(hào)，應(yīng)用新的自適應(yīng)性算法來鑒別并移除組織運(yùn)動(dòng)，可以探測(cè)到普通超聲探測(cè)不到的更加低速的血流信號(hào)，通過智能化測(cè)量和計(jì)算將組織運(yùn)動(dòng)的噪聲和真正的血流信息區(qū)分開，用獨(dú)特的信號(hào)處理技術(shù)顯示低速血流的信息，真實(shí)反映微細(xì)血流循環(huán)的灌注情況[6]，可以清楚的顯示出微細(xì)血流的動(dòng)態(tài)變化情況，且運(yùn)動(dòng)偽像較少[7]。

SMI能夠探測(cè)到常規(guī)多普勒超聲探測(cè)不到的更加低速的血流信號(hào)[8]，如Wu等[9]使用超聲微血管成像顯示了肝臟中局灶性結(jié)節(jié)性增生的情況；Ma等[10]報(bào)道超聲微血管成像可檢測(cè)到比彩色多普勒成像更多的血流；Park等[11]在乳腺癌患者中用超聲微血管成像觀察到更多的微血管。本研究結(jié)果顯示PE組孕婦胎盤SMI-MVD明顯低于對(duì)照組，說明了PE孕婦胎盤微血管數(shù)量減少，存在胎盤微循環(huán)障礙。微血管標(biāo)志物CD34可標(biāo)記血管內(nèi)皮，從而顯示血管。SP-MVD是評(píng)價(jià)微血管的分布情況的金標(biāo)準(zhǔn)[12]。本研究結(jié)果顯示PE組孕婦胎盤MVD明顯低于對(duì)照組，提示PE孕婦胎盤血管密度降低，與文獻(xiàn)[13]報(bào)道一致。 Coelho等[14]認(rèn)為胎盤血管內(nèi)皮損傷和微血管減少是PE兩個(gè)較為重要的病理學(xué)特征。PE患者胎盤微血管減少，血流灌注不足，可能導(dǎo)致胎盤缺血、缺氧，從而引起炎癥因子釋放，導(dǎo)致發(fā)病。本研究結(jié)果顯示PE孕婦SMI測(cè)得的胎盤SMI-MVD與SP-MVD有明顯相關(guān)性，說明SMI可較為真實(shí)地反映胎盤微循環(huán)狀態(tài)。

PE孕婦存在胎盤微循環(huán)障礙，導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)受限、出生低體質(zhì)量和其他并發(fā)癥[15]。本研究PE組新生兒出生體質(zhì)量明顯低于對(duì)照組，并與SMI、MVD存在正相關(guān)關(guān)系，說明PE孕婦胎盤微血管密度減小與新生兒出生體質(zhì)量之間存在聯(lián)系。而通過無創(chuàng)、簡(jiǎn)便的超聲微血管成像技術(shù)檢測(cè)活體胎盤SMI可以了解胎盤微循環(huán)情況，對(duì)新生兒出生體質(zhì)量有預(yù)測(cè)價(jià)值。

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