戴珩，顏婭，李有長

(重慶市婦幼保健院，重慶401147)

日間手術(shù)是指在日內(nèi)(24 h內(nèi))完成手術(shù)及出入院的手術(shù)模式。此模式在全球的發(fā)展歷程已近百年，國際上已形成了較為成熟的管理模式[1]，但在我國仍處于發(fā)展階段。日間手術(shù)能為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全、價廉、便捷的醫(yī)療服務(wù)，簡化就醫(yī)流程, 降低醫(yī)療成本，有效的避免了醫(yī)療資源的浪費[2]。隨著我國日間手術(shù)的推廣，對于麻醉安全性的要求也不斷提高，圍術(shù)期麻醉管理在保障日間手術(shù)安全中的作用至關(guān)重要[3]。宮腔鏡手術(shù)是目前應(yīng)用廣泛的一種微創(chuàng)技術(shù)，具有安全、有效、損傷小的特點[4]，適宜開展日間手術(shù)，靜脈麻醉是一種常用的日間手術(shù)麻醉方式。舒芬太尼和曲馬多均是可用于靜脈誘導(dǎo)，但二者應(yīng)用于宮腔鏡日間手術(shù)的效果對比研究目前比較缺乏。本研究回顧了2014年1月～2016年12月接受宮腔鏡日間手術(shù)的5 782例患者的臨床資料，比較曲馬多和舒芬太尼分別聯(lián)合丙泊酚用于宮腔鏡日間手術(shù)靜脈麻醉誘導(dǎo)中的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇采用曲馬多聯(lián)合丙泊酚靜脈麻醉的2 781例患者為A組，采用舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚靜脈麻醉的3 001例患者為B組。納入標準：年齡22～43歲，ASA Ⅰ～Ⅱ級，術(shù)前檢查無急性呼吸道感染，無心腦血管疾病及呼吸系統(tǒng)病史，肝腎功能未見異常。麻醉維持均采用丙泊酚。排除標準：術(shù)前患有嚴重耳鼻喉疾病者，嚴重呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾病患者，以及腦血管病變患者。A組患者2 781例，年齡(32.12±4.62)歲，體質(zhì)量(54.96±3.63)kg，ASA分級(1.28±0.45)級。B組3 001例，年齡(30.88±5.10)歲，體質(zhì)量(55.60±4.09)kg，ASA分級(1.27±0.44)級。兩組性別、年齡、體質(zhì)量、ASA分級相比，P均>0.05。

1.2 麻醉方法 患者術(shù)前常規(guī)禁飲禁食，進入手術(shù)室后，于患者上肢靜脈輸注乳酸林格液，連接無創(chuàng)多功能監(jiān)護儀，對患者MAP、HR、RR、SpO2進行嚴密監(jiān)測。面罩吸氧，氧流量5 L/min，采用靜脈注射給藥，A組采用曲馬多100 mg聯(lián)合丙泊酚2 mg/kg麻醉誘導(dǎo)，B組給予舒芬太尼0.2 μg/kg聯(lián)合丙泊酚2 mg/kg麻醉誘導(dǎo)。兩組均根據(jù)術(shù)中情況間斷追加丙泊酚，每次30～50 mg。術(shù)中若發(fā)生低氧血癥即SpO2<90%，則予以托下頜輔助通氣處理，必要時置入鼻咽通氣道，面罩加壓給氧，維持SpO2>95%。心動過緩及低血壓則用阿托品或麻黃堿對癥處理，術(shù)畢待患者清醒后送入麻醉后檢測治療室(PACU)觀察。

1.3 麻醉效果觀察 ①記錄兩組丙泊酚總用量、手術(shù)時間及蘇醒時間。②記錄并比較兩組患者給藥前、給藥后1 min、給藥后5 min的MAP、HR、RR、SpO2。③記錄并比較術(shù)中患者呼吸抑制(氧流量3 L/min且無呼吸道梗阻的情況下SpO2<90%)、低血壓(血壓< 90/60 mmHg)、心動過緩(HR<60次/MIN)及體動的發(fā)生情況。④記錄并比較兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況及離院時間。術(shù)后不良反應(yīng)包括呼吸抑制、嘔吐及中重度疼痛(VAS>3分)。

2 結(jié)果

2.1 兩組丙泊酚總用量、手術(shù)時間及蘇醒時間比較 兩組丙泊酚總用量、手術(shù)時間及蘇醒時間見表1。A組丙泊酚總用量大于B組(P<0.05)，兩組手術(shù)時間及蘇醒時間相比，P均>0.05。

表1 兩組丙泊酚總用量、手術(shù)時間及蘇醒時間比較

注：與B組相比，*P<0.05。

2.2 兩組不同時點MAP、HR、RR、SpO2比較 兩組不同時點MAP、HR、RR、SpO2見表2。給藥前兩組患者MAP、HR、RR、SpO2相比，P均>0.05。與給藥前相比，兩組患者給藥后1、5 min的MAP、HR、RR均明顯下降(P均<0.05)，且B組給藥后1 min的MAP、HR、RR低于A組(P均<0.05)。給藥前后兩組患者SpO2相比，P均>0.05。

表2 兩組不同時點MAP、HR、RR、SpO2比較

注：與給藥前相比，*P<0.05；與A組相比，#P<0.05。

2.3 兩組術(shù)中情況比較 兩組患者均安全完成手術(shù)麻醉。A組患者發(fā)生呼吸抑制104人次，低血壓56人次，心動過緩91人次，術(shù)中體動267人次；B組患者呼吸抑制493人次，低血壓133人次，心動過緩97人次，術(shù)中體動45人次。A組術(shù)中體動發(fā)生率高于B組(P<0.05)，呼吸抑制及低血壓發(fā)生率均低于B組(P均<0.05)，兩組心動過緩發(fā)生率相比P>0.05。

2.4 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況及離院時間比較 A組術(shù)后出現(xiàn)呼吸抑制28例，嘔吐31例，中重度疼痛(VAS>3分)89例；B組則分別為呼吸抑制77例，嘔吐24例，中重度疼痛0例。A組呼吸抑制發(fā)生率低于B組，中重度疼痛發(fā)生率高于B組(P均<0.05)，術(shù)后嘔吐發(fā)生率兩組相比P>0.05。兩組患者均在24 h內(nèi)按期離院。

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展、患者對醫(yī)療質(zhì)量要求不斷提高、社會對于醫(yī)療成本控制的需求日益增加，日間手術(shù)作為一種新興的醫(yī)療模式受到越來越廣泛的推崇[5]。成立于2012年的中國日間手術(shù)合作聯(lián)盟(CASA)結(jié)合中國的實際醫(yī)療情況，在第三屆全國日間手術(shù)學(xué)術(shù)年會上發(fā)布了關(guān)于日間手術(shù)的定義，指患者在一日(24 h)內(nèi)入、出院完成的手術(shù)或操作[5]。這種日間手術(shù)的新模式可以有效的幫助解決中國式“看病難”的問題。手術(shù)微創(chuàng)技術(shù)及麻醉藥物、技術(shù)的進步，是保證日間手術(shù)順暢運行的必要條件。日間手術(shù)能夠順利完成的關(guān)鍵則是術(shù)前對患者病情的全面評估、術(shù)中滿足手術(shù)的需要以及術(shù)后快速蘇醒后安全離院[6]。

宮腔鏡手術(shù)是最常見的婦科日間手術(shù)之一，具有安全、有效、損傷小的特點[7]，靜脈麻醉是國內(nèi)常用的宮腔鏡手術(shù)麻醉方法。丙泊酚是目前臨床應(yīng)用最多的靜脈麻醉藥，更是日間手術(shù)麻醉中不可或缺的全麻藥[8]，但其鎮(zhèn)痛作用較弱[9]，單獨使用常常難以達到滿意的麻醉效果，常需要聯(lián)合其他鎮(zhèn)痛藥物[10,11]。舒芬太尼是強效選擇性μ受體激動劑，是目前芬太尼家族中鎮(zhèn)痛作用最強、安全指數(shù)最高、鎮(zhèn)痛時間較長的阿片類鎮(zhèn)痛藥物[12]，具有起效快、循環(huán)功能穩(wěn)定的特點，靜脈給藥后幾分鐘內(nèi)即能發(fā)揮最大藥效，術(shù)后仍保持較強的鎮(zhèn)痛效果，可明顯減輕患者術(shù)后疼痛[13,14]。曲馬多則是一種弱阿片受體激動藥，它通過激動μ受體，抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)去甲腎上腺和5羥色胺的再攝取以及兩者間的協(xié)同作用而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛[15]，且具有對呼吸循環(huán)抑制輕的優(yōu)點，是臨床上廣為使用的一類鎮(zhèn)痛藥物。

本研究包括5 782例患者，為大樣本回顧性研究。本研究結(jié)果顯示，在術(shù)中麻醉維持方面，使用舒芬太尼誘導(dǎo)的患者術(shù)中追加丙泊酚的次數(shù)明顯少于曲馬多組患者；在大致相同的手術(shù)時間里，B組使用的丙泊酚總量明顯低于A組。而兩組患者的蘇醒時間無明顯差異，均在1～2 min內(nèi)蘇醒，安全送入復(fù)蘇室。以上數(shù)據(jù)表明舒芬太尼在術(shù)中術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果明顯強于曲馬多，且不影響患者蘇醒，有利于日間手術(shù)的順利進行。

術(shù)中生命體征監(jiān)測顯示兩組患者給藥后1 min的HR、MAP、RR均有下降，且B組的HR、MAP、RR均低于A組，但在給藥后5 min兩組患者HR、MAP、RR相比無顯著差異。B組患者術(shù)中呼吸抑制、低血壓及心動過緩的發(fā)生頻率均高于A組，表明舒芬太尼對心血管循環(huán)的影響較曲馬多大。但在給予有效的對癥處理后，患者在給藥前后各時間點SpO2無顯著差異，提示舒芬太尼影響呼吸循環(huán)的持續(xù)時間不長，在合理有效的麻醉管理下，能夠保障患者的生命安全及手術(shù)的正常進行。另外本研究還發(fā)現(xiàn)，A組患者術(shù)中體動發(fā)生率較B組多，這可能與曲馬多鎮(zhèn)痛效能弱、術(shù)中鎮(zhèn)痛不完善有關(guān)。

兩組患者術(shù)后均有呼吸抑制和嘔吐發(fā)生，經(jīng)麻醉醫(yī)師的及時處理后，均恢復(fù)良好。A組部分患者發(fā)生術(shù)后中重度疼痛，在給予肌注曲馬多處理后按期離院，而B組無一例患者發(fā)生中重度的術(shù)后疼痛。所有患者均在24 h內(nèi)安全出院。上述結(jié)果表明，舒芬太尼或曲馬多復(fù)合丙泊酚都有一定的循環(huán)抑制作用，但可在嚴密的麻醉監(jiān)測和治療下得到有效處理，同時舒芬太尼較曲馬多在術(shù)后鎮(zhèn)痛方面具有顯著的優(yōu)越性。

綜上所述，給藥后兩組患者血壓、心率、呼吸雖有下降，但均能保持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，且術(shù)后蘇醒迅速，安全進入PACU，按期離院，說明兩種給藥方式均可安全的應(yīng)用于宮腔鏡日間手術(shù)，且不延長住院時間。舒芬太尼因其強大的鎮(zhèn)痛能力，在復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉中，可以明顯減少術(shù)中丙泊酚的加藥次數(shù)及總用量，保證患者圍術(shù)期安全；同時長效的鎮(zhèn)痛作用有利于加強術(shù)后鎮(zhèn)痛，提高患者手術(shù)麻醉舒適性。

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