卓利勇，李彩英

左心耳(left atrial appendage，LAA)結(jié)構(gòu)和功能異常易導(dǎo)致血流在此淤滯形成血栓[1]，并且多種心血管介入手術(shù)易造成LAA損傷。因此，了解LAA解剖結(jié)構(gòu)、分析LAA功能和利用最佳成像技術(shù)來鑒別LAA血栓，變得至關(guān)重要。隨著多模態(tài)磁共振成像技術(shù)的快速發(fā)展，MRI對于LAA結(jié)構(gòu)及功能的評估正在發(fā)揮越來越重要的作用。本文從多模態(tài)MRI對LAA掃描技術(shù)的研究、左心耳解剖結(jié)構(gòu)和功能的定量研究、LAA血栓檢測及相關(guān)危險因素的評價、LAA介入治療的相關(guān)評估等方面綜述其在LAA中的研究進(jìn)展。

1 MRI對LAA掃描技術(shù)的研究

近年來，MRI設(shè)備的空間分辨力及信噪比(signal noise ratio，SNR)得到進(jìn)一步提高，結(jié)合多通道相控陣線圈及采集技術(shù)的應(yīng)用，成倍地提高了其成像速度[2-3]，弱化了呼吸、心跳運動偽影的干擾，在臨床心臟病學(xué)領(lǐng)域得到了廣泛的應(yīng)用。MRI因此成為了診斷多種心血管疾病的首選，例如MRI目前被認(rèn)為是測量左右心室體積、質(zhì)量及射血分?jǐn)?shù)的金標(biāo)準(zhǔn)[4-5]；增強MRI能夠評估心肌活力、纖維化、瘢痕，急性心肌梗死和任何擴大細(xì)胞外容量(造成對比劑積聚)的心肌損傷[6]；MRI還能對多種心肌病的診斷和預(yù)后評估起到重要作用[7]；心肌灌注磁共振成像可準(zhǔn)確診斷患有嚴(yán)重冠狀動脈疾病的患者，并且在無法運動的患者中應(yīng)用前景優(yōu)于傳統(tǒng)的核醫(yī)學(xué)檢查方法。

國內(nèi)學(xué)者研究證實，即使在非控制心率及呼吸配合條件下，利用3.0 T MR設(shè)備的黑血序列(half-Fourier acquisition single-shot turbo spin-echo，HASTE)、亮血序列(true fast imaging with steady-state precession，True FISP)、亮血電影序列(Cine-True-FISP)、左 心 耳 對 比 劑 填 充 序 列(dynamic-Turbo-FLASH)也可以獲得LAA形態(tài)結(jié)構(gòu)、運動功能及血流動力學(xué)等情況的清晰圖像；HASTE、2D True FISP是顯示左心耳形態(tài)結(jié)構(gòu)的快速成像序列，Cine-True-FISP序列較其他序列具有較高的SNR、組織對比度及時間分辨率，可通過電影回放動態(tài)觀察左心耳腔內(nèi)對比劑動態(tài)填充過程，進(jìn)而了解左心耳血流動力學(xué)的改變，并很好地區(qū)分淤滯的血液、血栓與梳狀肌，可鑒別黑血序列的慢血流偽影，在該序列掃描結(jié)束后，采取左心耳對比劑充盈像序列(2D-IR-True FIPS)掃描，血液、血栓、心肌在圖像中呈現(xiàn)很好的對比，且對比度及SNR較高，但左心耳對比劑填充序列由于受掃描層面的限制，無法實現(xiàn)左心耳的全覆蓋，導(dǎo)致圖像SNR稍低[8]。流速編碼心血管磁共振技術(shù)(velocity encoded cardiovascular magnetic resonance，VENC-CMR)作為量化心內(nèi)流量的檢查方法[9-10]，可以用于測量LAA血流量，作為卒中風(fēng)險患者綜合MRI診斷方案的組成部分[11]。

2 MRI對左心耳解剖結(jié)構(gòu)和功能的定量研究

2.1 利用MRI可以從不同角度、層面對LAA的解剖結(jié)構(gòu)參數(shù)進(jìn)行測量

Beinart等[12]在一項利用MRI對非瓣膜性房顫(atrial fibrillation，AF)患者的研究中發(fā)現(xiàn)，在既往有短暫性腦缺血或腦卒中的患者中，LAA的容積、深徑及頸部長短徑等參數(shù)均大于無上述病史的患者，并且證實LAA頸部面積是患者短暫性腦缺血及腦卒中的獨立預(yù)測因子。MRI還能夠準(zhǔn)確地評估LAA的容積，研究表明有腦卒中病史的患者LAA容積較正常人增大，而且LAA體積大于34 ml的患者患腦卒中風(fēng)險增高[13]。國內(nèi)學(xué)者的研究顯示，MRI與雙源CT(dual-source spiral CT，DSCT)測得的LAA容積及射血分?jǐn)?shù)具有良好的相關(guān)性，但DSCT有高估LAA容積及低估LAA射血分?jǐn)?shù)的趨勢[14]。

2.2 利用MRI可以對LAA的功能進(jìn)行評估

Hwang等[15]研究證實LAA排空流速與左心房壓力峰值呈明顯負(fù)相關(guān)；多變量分析中，低LAA排空速度(＜47 ml/s)的優(yōu)勢比與增高的左心房壓力呈獨立相關(guān)；VENC-CMR對LAA排空速度的評估有助于評估AF患者左心房壓力狀態(tài)。Kai等[10]利用VENC-CMR與經(jīng)食管超聲心動圖(transesophageal echocardiography，TEE)相比發(fā)現(xiàn)，兩者測量的LAA排空流速具有顯著的相關(guān)性和良好的一致性。同時，該研究還證明，LAA排空流速與患者的心率、體重指數(shù)、血壓等臨床指標(biāo)無相關(guān)性。MRI與多層計算機斷層掃描(multidetector computed tomography，MDCT)相比，后者在評估LAA機械功能方面的作用有限，除非采用回顧性門控技術(shù)(以更高的輻射劑量為代價)來評估LAA動態(tài)功能。另有學(xué)者利用4D flow技術(shù)研究發(fā)現(xiàn)，AF患者中CHA2DS2-VASc評分增高與左心房(left atrium，LA)流速減低呈顯著相關(guān)。并且該研究中對照組15例患者的LAA平均流速、峰值流速均低于LA，而血液淤滯高于LA，從而證明了AF沒有降低LA和LAA的血液流速，沒有增加LA和LAA血液淤滯風(fēng)險[16]。

3 MRI對LAA血栓檢測及相關(guān)危險因素的評價

國外學(xué)者指出，與AF相關(guān)的心血管卒中是由于LAA血栓引起的，并且LAA是AF患者中血栓形成最常見的部位[17]。因此，對于LAA血栓的檢測是治療能否成功及防治并發(fā)癥的關(guān)鍵。國外學(xué)者利用MRI對肺靜脈隔離術(shù)前檢查的患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，MRI完全能夠作為一種獨立的檢查方法來診斷LAA血栓，并且提出long TIDE-CMR(delayed enhancement-CMR with a long inversion time)是檢測LAA血栓的最好序列[18]。MRI對于確診LAA血栓的準(zhǔn)確性及敏感性與MDCT相似；與TEE相比，MRI是一種特異性較高的診斷LAA血栓的非侵入性檢查方法[19-21]。另有學(xué)者對97例患者研究發(fā)現(xiàn)，MRI與TEE血栓檢出率均為100%，這表明兩者對于LAA血栓的診斷有較高的一致性[22]。Ohyama等[20]利用三重反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列研究發(fā)現(xiàn)，異常信號的LAA內(nèi)血栓可以輕易地與LAA壁區(qū)分開，MRI正確識別了16例TEE診斷的血栓患者，但是有3個假陽性結(jié)果出現(xiàn)。Anreddy等[23]認(rèn)為，MRI是一種準(zhǔn)確的替代TEE的檢查方法，能夠采取完全非侵入性的方式評估AF患者的LAA血栓，而且不需要鎮(zhèn)靜藥物，無需接受放射線或腎毒性藥物，在擬行靜脈隔離手術(shù)患者的單次檢查中，MRI檢查可以不僅顯示LAA解剖結(jié)構(gòu)，而且能夠排除血栓。

MRI可以用于對LAA血栓形成危險因素的研究。Akoum等[24]通過延遲增強心血管磁共振技術(shù)(late gadolinium enhancement magnetic resonance，LGE-MRI)對LAA血栓形成與心房纖維化之間的相關(guān)性進(jìn)行研究，結(jié)果表明心房纖維化程度大于20%的患者更容易形成LAA血栓。因此證明心房纖維化是LAA血栓形成的獨立危險因素。國外學(xué)者利用CT和MRI對LAA形態(tài)學(xué)進(jìn)行分類，結(jié)果發(fā)現(xiàn)即使在排除并發(fā)病及CHADS2評分的影響后，雞翅型LAA患者發(fā)生血栓栓塞事件的可能性較小[25]。該研究如果得到證實則會對低中度腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作患者的抗凝治療管理產(chǎn)生直接影響。Chang等[26]研究發(fā)現(xiàn)AF患者的LAA形態(tài)在患者接受AF消融術(shù)后可以恢復(fù)。當(dāng)然，這能否更好地預(yù)測AF患者的預(yù)后尚待確定。

MRI可以用于對LAA血栓形成時間的評價，Alnasser等[27]研究發(fā)現(xiàn)基于T1和T2加權(quán)的MRI圖像不僅可以對混合血栓的組織成分進(jìn)行確定，還可以對血栓形成時間進(jìn)行評估。MRI協(xié)同TEE和CT有助于確定房顫治療效果，預(yù)防血栓栓塞事件發(fā)生。

MRI還可以在準(zhǔn)確鑒別血栓與心臟腫瘤中發(fā)揮重要作用[28]。LAA血栓通常被認(rèn)為是粘附在內(nèi)壁上的低信號病變，很少出現(xiàn)早期強化或延遲強化[29]。但是近期研究發(fā)現(xiàn)了能夠周邊強化的血栓病例[21，30]，在Tumma的研究中，12.5%的患者血栓呈現(xiàn)輕度延遲增強[31]，但是原因尚不明確。另有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，動態(tài)增強早期成像可能有助于黏液瘤與LAA及LA血栓的鑒別[32]。

4 MRI對LAA介入治療的相關(guān)評估

通過介入方法封閉LAA是一種不斷發(fā)展的治療方法，主要用于預(yù)防非瓣膜性房顫患者的栓塞事件[33]。目前主要有兩種可用于經(jīng)皮閉合LAA的方法：LAA封堵和LAA套扎。封堵是指通過靜脈通路將封堵裝置經(jīng)皮置入LAA中；套扎則是采用經(jīng)心內(nèi)膜和心外膜途徑聯(lián)合封閉 LAA，利用導(dǎo)絲套扎LAA根部，達(dá)到封閉LAA的目的。MRI在LAA的介入治療中發(fā)揮著越來越重要的作用。

術(shù)前：多角度觀察、測量LAA入口直徑、面積、頸部寬度、主葉深度、形態(tài)及相關(guān)毗鄰結(jié)構(gòu)；LAA腔內(nèi)是否有血栓形成。國外學(xué)者研究證實，MRI可以指導(dǎo)LAA封堵器型號選擇，適于評價左心耳封堵術(shù)前的封堵裝置的位置、大小、契合度[34]。Chung等[35]認(rèn)為，LAA的體積評估在診斷巨大的、進(jìn)行性擴張的LAA動脈瘤中具有重要作用，MRI成像不僅提供了巨型LAA動脈瘤的可視化的解剖細(xì)節(jié)，并能對其體積進(jìn)行量化；MRI檢查結(jié)果可以幫助臨床了解術(shù)前正常竇性心律患者巨大LAA動脈瘤血栓栓塞的血流動力學(xué)風(fēng)險。

術(shù)中：心臟成像方面的重大進(jìn)展促進(jìn)了患者在MRI掃描儀中進(jìn)行安全導(dǎo)管消融工具的開發(fā)。Nazarian等[36]報道了消融手術(shù)期間實施實時MRI的可行性。與此同時，Dukkipati等[37]發(fā)現(xiàn)了一種用于MRI導(dǎo)航程序的新機電圖。隨后，MRI消融系統(tǒng)已經(jīng)在幾個專業(yè)研究中心推出，并展示了MRI兼容導(dǎo)管的可行性和安全性，該導(dǎo)管可以在3.0 T MRI引導(dǎo)下進(jìn)行導(dǎo)航，提供射頻脈沖并允許實時觀察急性組織水腫和損傷。這種方法的潛在優(yōu)點之一是確定在肺靜脈開口處實時形成完整的肺靜脈瘢痕。實時MRI可以區(qū)分疤痕與組織水腫，同時監(jiān)測LAA及LA的功能，避免術(shù)中造成不必要的損傷。該技術(shù)在現(xiàn)實生活中的臨床適用性及其對治療持續(xù)時間、X射線暴露、成功率和成本效益的影響仍有待確定。

術(shù)后：MRI還可以用于觀察封堵器的位置、評估左心耳瘺的發(fā)生風(fēng)險、觀察是否存在殘余血流、評估術(shù)后LAA和LA功能恢復(fù)情況[38]。研究證實，利用MRI可以對肺靜脈隔離術(shù)前及術(shù)后的LAA徑線、面積、組織特征進(jìn)行準(zhǔn)確、安全地評價，從而確定介入手術(shù)對LAA周圍組織的影響，并且利用MRI進(jìn)行封堵裝置的長期隨訪是可行的[39]。Muellerleile等[40]利用MRI證實，持續(xù)性房顫患者消融術(shù)后，由于術(shù)區(qū)周圍水腫引起的LAA、LA及右心房(right atrium，RA)功能障礙是可逆的。此外，Donal利用AF期間TEE測得的e波速度可以預(yù)測AF消融后LAA主動排空功能的恢復(fù)，而VENC-CMR作為一種非侵入性檢測方法，也可以通過測量LAA主動排空流速來評價AF患者消融術(shù)后LAA收縮力的恢復(fù)情況[10]。

多模態(tài)的影像學(xué)檢查已成為未來發(fā)展的主流方向，多模態(tài)MRI對于LAA功能的評估技術(shù)日趨成熟。雖然MRI的費用昂貴、檢查持續(xù)時間長、不兼容某些材料等缺陷在一定程度限制了其發(fā)展，但是MRI是一種安全、無創(chuàng)的檢查方式，不需要鎮(zhèn)靜，避免患者接受電離輻射，不需要注射對比劑，能為肺靜脈、LA和LAA提供詳細(xì)的相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)及其毗鄰結(jié)構(gòu)信息，并且能夠同時評估其功能，圖像具有優(yōu)秀的空間分辨率及對比度，較TEE和MDCT，MRI擁有多方面的優(yōu)勢，因此MRI是未來研究LAA的理想選擇。

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《意見》明確，各地各有關(guān)部門要準(zhǔn)確把握特色小鎮(zhèn)的內(nèi)涵要義，不能盲目把產(chǎn)業(yè)園區(qū)、旅游景區(qū)、體育基地、美麗鄉(xiāng)村、田園綜合體以及行政建制鎮(zhèn)戴上特色小鎮(zhèn)“帽子”。

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