鄒慶，明兵，張海兵，宋思思，李洪

回盲部為回腸與盲腸交接的部位，主要由回腸末段、盲腸、闌尾及其系膜，血管、淋巴結(jié)及神經(jīng)構(gòu)成，一般情況下位于右下腹，解剖結(jié)構(gòu)相對(duì)復(fù)雜，容易受到外界細(xì)菌、寄生蟲、病毒等病原體感染，同時(shí)由于回盲部位置較隱秘，疾病早期癥狀、體征不明顯，常常被患者所忽視，從而延誤導(dǎo)致病情加重，早期準(zhǔn)確診斷右下腹病變尤為重要。目前回盲部病變的主要輔助診斷方法包括彩色多普勒超聲和CT，超聲由于回盲部腸氣偽影干擾，診斷準(zhǔn)確率差異較大[1]，CT通過顯示病變的形態(tài)與密度探測(cè)回盲部病變，能夠比較準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)病灶，但對(duì)不典型病變鑒別診斷困難。磁共振成像不僅可以提供病變形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，同時(shí)可以探測(cè)病變功能學(xué)信息，能夠更加準(zhǔn)確地鑒別回盲部腫塊樣病變的性質(zhì)。特別是小兒及老年人，以及CT篩查發(fā)現(xiàn)病變但定性診斷困難時(shí)，是一種非常有用的輔助檢測(cè)手段。本文通過多模態(tài)MRI成像分析回盲部常見腫塊樣病變的信號(hào)特點(diǎn)，探討其鑒別診斷價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2013年1月至2016年12月經(jīng)我院手術(shù)病理證實(shí)的回盲部腫塊樣病變患者64例，男性41例，女性23例，年齡31～73歲，平均年齡(40.6±9.7)歲。其中41例經(jīng)手術(shù)病例理證實(shí)，1例經(jīng)CT引導(dǎo)下穿刺活檢證實(shí)，22例經(jīng)腸鏡活檢證實(shí)。具體納入標(biāo)準(zhǔn)如下：①CT初檢發(fā)現(xiàn)回盲部腫塊樣病變。②未接受抗炎或抗腫瘤等相關(guān)治療，其他部位無原發(fā)腫瘤者。③一般狀態(tài)良好，無MRI檢查禁忌者。④擬行手術(shù)或活檢，可獲得病理學(xué)結(jié)果的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因腸運(yùn)動(dòng)或呼吸運(yùn)動(dòng)偽影影響圖像質(zhì)量者。②有MRI檢查禁忌的患者。

1.2 成像設(shè)備與參數(shù)

成像設(shè)備為Philips Achieva 1.5 T MRI，采用體部線圈加呼吸門控行腹部常規(guī)T1加權(quán)像(T1WI)、T2加權(quán)像(T2WI)、T2壓脂(T2WI SPAIR)、擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion-weighted imaging，DWI)(b=800 s/mm2)及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI (e-ThriveDyn)掃描，仰臥位，掃描范圍為腎平面至盆腔。

1.3 圖像后處理及觀察測(cè)量

所有圖像數(shù)據(jù)輸入到磁共振工作站，在工作站由兩名5年以上MRI工作經(jīng)驗(yàn)的主治及其以上職稱醫(yī)師采用盲法進(jìn)行分析。觀察病變的形態(tài)、擴(kuò)散功能及強(qiáng)化特點(diǎn)。在DWI圖上選擇病灶信號(hào)強(qiáng)度最大且最均勻的層面，避開病變?nèi)庋劭梢姷膲乃绤^(qū)及血管，手動(dòng)采集感興趣區(qū)(region of interest，ROI)獲得對(duì)應(yīng)表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)圖的ADC值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，計(jì)量資料采用單因素方差分析，組間比較用q檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究納入病例64例，其中慢性炎癥25例，腸腺癌21例，腸結(jié)核12例，淋巴瘤6例，具體病理類型與MRI表現(xiàn)見表1。

2.1 回盲部慢性炎癥MRI特點(diǎn)

慢性炎癥病變范圍較寬，邊界模糊，與正常腸管分界不清，DWI顯示腸壁黏膜線狀、環(huán)狀高信號(hào)(圖1A)，與黏膜下層分界清楚，肌層及漿膜層DWI信號(hào)低于黏膜層。動(dòng)脈早期黏膜明顯線樣強(qiáng)化，橫截面腸壁呈同心環(huán)樣表現(xiàn)(圖1B)。12例出現(xiàn)增大淋巴結(jié)，均位于系膜緣。

2.2 回盲部結(jié)核MRI特點(diǎn)

腸結(jié)核12例，位于回腸末段8例，回腸合并回盲瓣受累3例，闌尾1例。合并腹腔積液9例，未見腸梗阻，6例為腸道多節(jié)段病變，11例合并腹腔積液及腹膜增厚，2例合并肺結(jié)核。病變均表現(xiàn)為T1稍低T2稍高信號(hào)。DWI顯示黏膜面明顯高信號(hào)8例(66.7%)，分層結(jié)構(gòu)欠清晰(圖2A)，腸壁不均勻強(qiáng)化，動(dòng)脈早期可見黏膜線樣強(qiáng)化(圖2B)，4例黏膜面潰瘍形成。10例系膜緣小淋巴結(jié)顯示，其中6例環(huán)狀強(qiáng)化，淋巴結(jié)平均ADC值為0.83×10-3mm2/s。

表1 回盲部不同類型病變的MRI表現(xiàn)Tab. 1 The MRI findings of different lesions in ileocecal region

2.3 回盲部腺癌MRI特點(diǎn)

腸腺癌21例，位于盲腸3例，闌尾1例，升結(jié)腸17例，其中4例合并腸梗阻，3例合并腸套疊(圖3A)，1例合并闌尾黏液囊腫。MRI均表現(xiàn)為腸壁不均勻增厚，呈稍低T1稍高T2信號(hào)，邊界不清，管壁僵硬，管腔局限性狹窄，16例病變漿膜緣毛糙。DWI顯示結(jié)節(jié)狀、塊狀高信號(hào)影，分層結(jié)構(gòu)消失(圖3B)，不均勻強(qiáng)化，動(dòng)脈早期快速?gòu)?qiáng)化，靜脈期強(qiáng)化逐漸減低。12例病變腸管周圍出現(xiàn)增大淋巴結(jié)，平均ADC值為1.12×10-3mm2/s。

2.4 回盲部淋巴瘤MRI特點(diǎn)

淋巴瘤6例，均位于回腸末段。MRI表現(xiàn)為腸壁環(huán)狀、塊狀浸潤(rùn)性增厚(圖4A)，病變長(zhǎng)軸與腸管平行，腸壁僵硬無狹窄，4例呈動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張。DWI明顯高信號(hào)(圖4B)，腸壁不均勻強(qiáng)化，分層結(jié)構(gòu)消失(圖4C)。3例合并增大淋巴結(jié)，均位于系膜處，平均ADC值約0.79×10-3mm2/s。

2.5 回盲部4種病變主要MRI特點(diǎn)對(duì)比分析

回盲部慢性炎癥、結(jié)核、腺癌及淋巴瘤的腸壁厚度以及ADC值差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=19.068，P=0.000)。其中淋巴瘤組的腸壁厚度、ADC值與慢性炎癥、腸腺癌及腸結(jié)核組間比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，腸腺癌與慢性炎癥的腸壁厚度、ADC值組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，腸腺癌組與結(jié)核組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。腸結(jié)核組與慢性炎癥組腸壁厚度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但ADC值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。另外，回盲部良性病變的線樣強(qiáng)化、同心環(huán)征的出現(xiàn)較惡性病變高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

3.1 磁共振成像序列優(yōu)勢(shì)

對(duì)于回盲部病變的檢查，MRI有很高的靈敏度，隨著MRI軟硬件的進(jìn)步及快速成像序列的應(yīng)用，大大減低了呼吸運(yùn)動(dòng)及腸道本身蠕動(dòng)所致的偽影，對(duì)回盲部病變的鑒別診斷及療效評(píng)價(jià)顯示了重要價(jià)值。本研究采用常規(guī)T2WI SPAIR及T1WI獲取病變基本形態(tài)信息，T1WI對(duì)解剖結(jié)構(gòu)及出血性病變探測(cè)敏感[2]，T2WI SPAIR有優(yōu)秀的軟組織對(duì)比，對(duì)回盲部腸壁及系膜病變準(zhǔn)確辨識(shí)并大致勾勒范圍，敏感顯示病變囊性部分及腹腔積液[3]。DWI及多期增強(qiáng)技術(shù)可以無創(chuàng)探測(cè)病變的功能及血供情況，上述多種成像序列綜合應(yīng)用將獲取更多傳統(tǒng)CT成像所不及的生物學(xué)特征，有助于病變的定性及預(yù)后分析。

3.2 回盲部腫塊樣病變的形態(tài)學(xué)分析

回盲部腫塊樣病變的形態(tài)學(xué)特征包括形狀、腸壁厚度、邊緣、信號(hào)強(qiáng)度等。良性病變表現(xiàn)為腸壁輕度增厚，無毛刺，分層清晰，慢性炎癥和結(jié)核的累及范圍廣泛，病變節(jié)段與正常腸管分界不清，特別是結(jié)核常常呈跳躍式分布，腹腔積液多見，部分病例可出現(xiàn)包裹積膿。惡性腫瘤范圍相對(duì)局限，呈腫塊樣、結(jié)節(jié)狀或長(zhǎng)節(jié)段的腸壁不均勻增厚，腸壁分層結(jié)構(gòu)消失。研究中發(fā)現(xiàn)回盲部常見腫塊樣病變的管壁厚度由低到高分別為慢性炎癥、腸結(jié)核、腸腺癌及淋巴瘤，淋巴瘤的腸壁厚度與其余4組比較均有明顯差異，而腺癌與結(jié)核比較無差異，其生物學(xué)特性及機(jī)制有待進(jìn)一步研究。腸癌邊緣多毛刺，與腸腔垂直，病理基礎(chǔ)為癌腫浸潤(rùn)，是惡性腫瘤外侵的特征性表現(xiàn)，但淋巴瘤幾乎不見毛刺，腫瘤主要局限于腸壁內(nèi)生長(zhǎng)，腸壁漿膜面光整，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[4]。腸壁分層結(jié)構(gòu)的顯示對(duì)鑒別良惡性有一定價(jià)值，良性病變常見同心環(huán)征，提示腸壁解剖結(jié)構(gòu)保存完好，腸壁內(nèi)主要為炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)，而惡性病變常累及全層，腸壁正常結(jié)構(gòu)被腫瘤組織替代，腸壁僵硬。淋巴瘤腸壁結(jié)構(gòu)破壞，可出現(xiàn)特征性的“動(dòng)脈瘤”樣擴(kuò)張、腸壁環(huán)形增厚伴中心殘留氣體等表現(xiàn)[5]，其形成機(jī)制與淋巴瘤細(xì)胞侵及固有層內(nèi)的植物神經(jīng)叢導(dǎo)致腸壁肌張力下降、管腔擴(kuò)張有關(guān)，研究中納入的淋巴瘤病例均未見同心環(huán)征，提示腸壁結(jié)構(gòu)破壞嚴(yán)重。另外，回盲部腸癌容易合并梗阻與套疊，其發(fā)生率分別為33%和13%，可能與回盲部特殊的解剖結(jié)構(gòu)相關(guān)。

3.3 回盲部腫塊樣病變的MRI功能成像分析

DWI是目前唯一能夠無創(chuàng)檢測(cè)活體水分子在不同組織中擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的功能成像，從分子學(xué)角度提供人體各組織間功能改變的信息[6]，同時(shí)以ADC值的形式定量反映組織的擴(kuò)散差異，進(jìn)而對(duì)腫瘤及炎癥的定位、定性、療效預(yù)測(cè)或復(fù)發(fā)檢測(cè)等方面優(yōu)于常規(guī)MRI。研究認(rèn)為[7]惡性腫瘤因細(xì)胞外間隙小、細(xì)胞密度高、細(xì)胞增殖旺盛等，使腫瘤內(nèi)水分子活動(dòng)受限，ADC值減小，而良性病變則相反，腫脹的細(xì)胞也會(huì)影響水分子的擴(kuò)散，從而導(dǎo)致與正常組織信號(hào)差異，研究中發(fā)現(xiàn)4種回盲部常見病變ADC值從低到高依次為淋巴瘤、腸癌、結(jié)核及慢性炎癥，與文獻(xiàn)報(bào)道一致，ADC值在良惡性鑒別中有一定價(jià)值。另外，有研究[8]認(rèn)為DWI病變組織與周圍正常結(jié)構(gòu)信號(hào)差異明顯，特別是惡性腫瘤中更容易準(zhǔn)確判斷病變范圍及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，筆者發(fā)現(xiàn)DWI可以準(zhǔn)確地識(shí)別病變腸管的黏膜結(jié)構(gòu)，特別是慢性感染病變，黏膜層可見完整的線狀、環(huán)狀高信號(hào)，與黏膜下層分界清楚，信號(hào)強(qiáng)度明顯高于正常管壁，但其對(duì)應(yīng)的ADC值無明顯減低，可能與炎性病變引起的黏膜層水腫所致T2WI透過效應(yīng)相關(guān)。由于結(jié)核合并滲出、增生及變質(zhì)交織存在，DWI信號(hào)表現(xiàn)多樣[9]，相應(yīng)ADC值差異較大，一般規(guī)律為干酪樣壞死越充分，ADC值越低[10]。研究中發(fā)現(xiàn)結(jié)核黏膜層與慢性炎癥類似，均以線狀高信號(hào)為主，但其對(duì)應(yīng)的ADC值較慢性炎癥更低，可能與微小干酪樣壞死的存在相關(guān)。腸癌與淋巴瘤呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，DWI為不均勻高信號(hào)，分層結(jié)構(gòu)消失，ADC值低于慢性炎癥，與結(jié)核有部分重疊，主要與結(jié)核干酪樣壞死的程度有關(guān)。而淋巴瘤瘤體內(nèi)細(xì)胞分布致密，水分子擴(kuò)散明顯受限，ADC值最低。ADC值中有部分微循環(huán)血流的影響，隨著技術(shù)的進(jìn)步，如體素內(nèi)不相干運(yùn)動(dòng)等相關(guān)序列的應(yīng)用，將在腫瘤細(xì)胞功能探索方面有較大的進(jìn)步。

3.4 回盲部腫塊樣病變血供分析

磁共振對(duì)比劑通過改變組織的弛豫時(shí)間來改變信號(hào)強(qiáng)度，組織對(duì)比度較增強(qiáng)CT優(yōu)秀，可以檢測(cè)更小的病變，同時(shí)對(duì)病變的定性分析有重要價(jià)值[11]。腸癌等惡性病變屬于血管依賴性腫瘤，血管狀態(tài)在質(zhì)和量上與良性病變有明顯差異。腫瘤血管不成熟、動(dòng)靜脈瘺形成以及微血管密度的增加使其在增強(qiáng)早期即表現(xiàn)為明顯不均勻強(qiáng)化，血供多于良性病灶，而良性病變因?yàn)檠仔砸蜃拥拇碳?，血管擴(kuò)張充血及肉芽組織的生成等，供血量明顯高于正常腸壁。研究表明，腫瘤的血管密度、血管通透性、細(xì)胞外擴(kuò)散空間等都對(duì)腫瘤的增強(qiáng)特征產(chǎn)生不同影響[12]?；孛げ慷嗥谠鰪?qiáng)MRI可以在一定程度上反映對(duì)比劑在病灶內(nèi)動(dòng)態(tài)分布過程，間接反映病變的血供及生長(zhǎng)狀態(tài)。

研究中發(fā)現(xiàn)炎性病變動(dòng)脈早期黏膜層明顯強(qiáng)化，可能與炎性因子所致腸壁充血水腫相關(guān)，腸壁分層清晰，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，腸壁黏膜層及肌層強(qiáng)化趨于均勻，黏膜下層始終低強(qiáng)化，可能與炎變組織的供養(yǎng)血管充血擴(kuò)張，組織細(xì)胞間隙擴(kuò)大，血流速度增高，對(duì)比劑迅速擴(kuò)散入病變組織，而黏膜面微血管豐富，且為炎癥最常最易累及的部位相關(guān)[2]。由于炎性病變主要為各種炎癥細(xì)胞及纖維細(xì)胞的聚集，對(duì)腸壁解剖結(jié)構(gòu)破壞程度較輕，破壞嚴(yán)重時(shí)可以出現(xiàn)無強(qiáng)化的小膿腔或潰瘍。本研究發(fā)現(xiàn)腸癌的強(qiáng)化模式與炎性病變有差異，動(dòng)脈早期多出現(xiàn)明顯強(qiáng)化，并隨時(shí)間的延長(zhǎng)逐漸廓清，腸壁分層強(qiáng)化消失，文獻(xiàn)報(bào)道該表現(xiàn)可以反映腫瘤的血流灌注及侵襲特點(diǎn)，但部分早期腸癌可僅出現(xiàn)黏膜面強(qiáng)化，與腫瘤起源及分期有一定聯(lián)系，其統(tǒng)計(jì)學(xué)差異有待加大樣本量進(jìn)一步研究。淋巴瘤以乏血供為主，表現(xiàn)為腸壁全層輕度或中度均勻強(qiáng)化，強(qiáng)化程度低于腸癌，壞死少見，強(qiáng)化類型為緩慢持續(xù)為主。需要注意的是，腸內(nèi)容物T1WI常常為高信號(hào)，需要與腸壁的異常強(qiáng)化作區(qū)分，檢查前應(yīng)做好腸道準(zhǔn)備，盡量減少內(nèi)容物干擾[13]。

3.5 研究不足與展望

本研究?jī)H納入4種回盲部相對(duì)常見病變做分析，可能存在一定選擇偏倚，后期需加大樣本數(shù)及樣本類型進(jìn)一步研究，同時(shí)，MRI設(shè)備及參數(shù)選擇的不同可能導(dǎo)致回盲部病變的診斷、療效判斷缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但隨著技術(shù)的進(jìn)步以及規(guī)范化掃描及診斷的發(fā)展，MRI在回盲部的應(yīng)用價(jià)值將逐步體現(xiàn)，特別是對(duì)病變良惡性判斷、腫瘤分期、預(yù)后評(píng)估等方面具有廣泛前景。

綜上，回盲部腫塊樣病變不同病理類型的MRI表現(xiàn)具有一定特異性，在診斷過程中應(yīng)多序列聯(lián)合應(yīng)用，結(jié)合臨床病史及實(shí)驗(yàn)室檢查，綜合判斷病變的形態(tài)及功能學(xué)表現(xiàn)，可作為CT常規(guī)檢查之外的重要補(bǔ)充手段。

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