股骨轉(zhuǎn)子下骨折的治療進展

孫 哲，劉紹靈，鄧 進

股骨轉(zhuǎn)子下骨折是指骨折線在小轉(zhuǎn)子下5cm范圍內(nèi)的特殊骨折類型[1]。Boyd等于1949年首次對其進行描述，也有學(xué)者認為小轉(zhuǎn)子到股骨近端中上1/3處均可定位骨折范圍[2]。股骨轉(zhuǎn)子下區(qū)域有特殊的解剖學(xué)和生物力學(xué)特點：(1)肌肉止點多，骨折后近端發(fā)生屈曲、外展、外旋畸形，骨折遠端發(fā)生內(nèi)收畸形[3]；(2)由皮質(zhì)骨組成，骨折愈合困難，易導(dǎo)致內(nèi)固定失敗[4]；(3)非手術(shù)治療可導(dǎo)致墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓形成等嚴重并發(fā)癥，只要沒有手術(shù)禁忌，股骨轉(zhuǎn)子下骨折均首選手術(shù)治療[1]；(4)應(yīng)力高度集中，實驗證實髖關(guān)節(jié)承受的壓力在緩慢行走時為體重的3倍，緩慢行走時是體重的4.9倍[5]。股骨轉(zhuǎn)子下骨折治療棘手，并發(fā)癥發(fā)生率高，本文就股骨轉(zhuǎn)子下骨折的分型和手術(shù)治療進行綜述。

1 股骨轉(zhuǎn)子下骨折的流行病學(xué)特征

轉(zhuǎn)子下骨折約占股骨骨折的7%～34%，并發(fā)癥發(fā)生率為19%～32%[6]。其發(fā)病年齡呈雙峰分布[7]，年輕患者多見于交通傷、高墜傷等高能量損傷，常合并其他部位損傷；老年患者多由低能量損傷所致，骨質(zhì)疏松也是其發(fā)病因素之一[8]。

2 股骨轉(zhuǎn)子下骨折的分型

Fielding和Magliato[9]依據(jù)骨折線與小轉(zhuǎn)子的距離對股骨轉(zhuǎn)子下骨折進行分型，此分型簡單易用，但沒有涉及粉碎性骨折，不能評估骨折的穩(wěn)定性。Zickel[10]依據(jù)骨折的X線表現(xiàn)，按照斜形骨折的長度對骨折進行分型。該分型也未考慮粉碎性骨折的問題，且隨著內(nèi)固定器械的發(fā)展該分型系統(tǒng)無法指導(dǎo)臨床治療。Seinsheimer[11]根據(jù)骨折塊的數(shù)量、位置及骨折線形狀對骨折進行分型，強調(diào)股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)完整的重要性，認為內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損可引起斷端不穩(wěn)并最終導(dǎo)致內(nèi)固定失效，對骨折預(yù)后具有良好的預(yù)測作用。AO分型能客觀地體現(xiàn)骨折粉碎程度、穩(wěn)定性并評估手術(shù)難易程度及預(yù)后，但無法對骨折線是否累及大、小轉(zhuǎn)子等情況進行描述。Russell和Taylor[12]根據(jù)小轉(zhuǎn)子的連續(xù)性和骨折線是否累及梨狀窩提出分型，試圖將骨折分為適合髓內(nèi)固定治療和適合髓外固定治療兩類，由于目前的髓內(nèi)釘可于大轉(zhuǎn)子頂點進針，故這種分型的實用性受到了限制[4]。在上述分型系統(tǒng)中，Seinsheimer分型和Russell-Taylor分型在臨床上應(yīng)用較多，二者對骨折嚴重程度和治療難易程度有一定預(yù)測作用，并對手術(shù)方式的選擇有一定的指導(dǎo)意義[13]。

3 股骨轉(zhuǎn)子下骨折的治療

目前國內(nèi)外對于股骨轉(zhuǎn)子下骨折的治療均首選手術(shù)治療，但對于手術(shù)方式的選擇尚存有爭議，盡管髓內(nèi)固定在生物力學(xué)方面比髓外固定有優(yōu)勢．但目前并無證據(jù)表明髓內(nèi)固定的愈后優(yōu)于髓外固定[14]。根據(jù)是否手術(shù)，可將治療方式分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療。

3.1非手術(shù)治療 在20世紀50年代以前，石膏固定、骨牽引等治療措施是股骨轉(zhuǎn)子下骨折的主要治療方式，但骨折畸形愈合、不愈合等并發(fā)癥發(fā)生率高，且長期臥床可產(chǎn)生墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥。非手術(shù)治療的患者容易出現(xiàn)短縮和內(nèi)翻畸形，引起明顯的患肢跛行和外展活動受限。Vlasco和Comfort[15]回顧性研究82例病例，結(jié)果32例非手術(shù)治療患者中50%發(fā)生不良結(jié)果，而手術(shù)組發(fā)生率為21%。因此，非手術(shù)治療僅適用于：(1)傷前長期臥床，肢體無法活動者；(2)嚴重全身感染者；(3)術(shù)區(qū)皮膚破損者；(4)患其他疾病無法耐受手術(shù)的者。

3.2手術(shù)治療 隨著治療理念的改變、手術(shù)技術(shù)和器械進步，絕大多數(shù)股骨轉(zhuǎn)子下骨折可以通過手術(shù)治療取得良好的治療效果。目前，手術(shù)已成為股骨轉(zhuǎn)子下骨折的首選治療方案。根據(jù)內(nèi)固定物的不同可將手術(shù)方式分為髓內(nèi)固定、髓外固定和外固定。

3.2.1髓內(nèi)固定 髓內(nèi)固定為中心固定，相比髓外固定，其力學(xué)優(yōu)勢主要為更短的力臂、更大的強度和扭轉(zhuǎn)剛度，更好的載荷分散能力，降低了內(nèi)固定物斷裂和近端鎖定釘穿出等風(fēng)險，髓內(nèi)釘可經(jīng)皮微創(chuàng)置入，對骨折斷端損傷小，符合生物學(xué)固定(BO)原則，可以降低骨折不愈合率，是目前股骨轉(zhuǎn)子下骨折的主要手術(shù)方式。

(1)Gamma釘：Gamma釘可在骨折復(fù)位后將股骨頭、頸、轉(zhuǎn)子部和股骨近端緊密固定在一起，保持良好的血液供應(yīng)。其優(yōu)點為：(1)骨折斷端固定牢固；(2)允許局部骨折部位嵌插；(3)力臂短；(4)損傷小，感染率低，愈合率高；(5)擴髓產(chǎn)生的骨碎屑可促進骨折愈合。Gamma釘并發(fā)癥：(1)主釘尾端粗大，增加了股骨頭缺血壞死的風(fēng)險；(2)在骨質(zhì)疏松、過早負重及拉力釘位置欠佳等情況下易導(dǎo)致拉力釘切出；(3)Gamma釘外翻角度過大時易造成髓內(nèi)釘遠端股骨干骨折和鎖釘斷裂；(4)抗旋能力差；(5)鎖釘?shù)闹萌?，尤其是遠端鎖釘?shù)闹萌肟赡軙ι煜パb置造成損傷[16]。

(2) 股骨近端髓內(nèi)釘(proximal femroal nail，PFN)：PFN是在Gamma釘基礎(chǔ)上發(fā)展而來，治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折時要求骨折線的最近段到小轉(zhuǎn)子下的距離不小于2cm。PFN的優(yōu)點為：(1)主釘直徑小，減少不必要的擴髓；(2)近端為2枚拉力螺釘，防旋能力強；(3)增加遠端交鎖孔以遠的長度，降低髓內(nèi)釘遠端骨折風(fēng)險。Gotze等[17]報道，使用PFN治療股骨近端骨折效果較好，手術(shù)失敗率較低，無交鎖釘遠端骨折發(fā)生。股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail Anti rotation, PFNA)是PFN的進一步改進，被認為是股骨轉(zhuǎn)子下骨折的最佳內(nèi)固定物，優(yōu)點是：(1)近端為螺旋刀片設(shè)計，其強度比其他交鎖釘大41%,抗屈服應(yīng)力比其他交鎖方式大13%～21%[3]；(2)螺旋刀片兼具成角穩(wěn)定及抗旋轉(zhuǎn)作用，打入過程對周圍骨質(zhì)產(chǎn)生填壓作用，特別適用于伴有骨質(zhì)疏松的老年患者[18]；(3)螺旋刀片與主釘之間的鎖定設(shè)計使防旋作用得到增強。因此，可用于內(nèi)側(cè)皮質(zhì)不連續(xù)的不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子下粉碎性骨折[19]。PFNA缺點主要為：(1)小切口置入，在治療伴有小轉(zhuǎn)子骨折等復(fù)雜骨折時可能較為困難；(2)當股骨前弓過大時，股骨遠端骨折風(fēng)險高；(3)在嚴重骨質(zhì)疏松病例中，近端切出及遠端骨折風(fēng)險高。

3.2.2髓外固定 髓外固定屬于偏心固定，其抗旋轉(zhuǎn)能力強，相比髓內(nèi)固定，其在治療合并肺損傷的多發(fā)傷時可明顯降低患者肺部相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

(1)動力髁鋼板(DCS)：DCS最初用于治療股骨髁骨折，近年來逐步用于股骨近端骨折的治療。其拉力釘置入點比動力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)更靠近端，可在近折段中置入兩個以上螺釘，尤其是可置入股骨矩中[20]。DCS固定外側(cè)皮質(zhì)，具有張力帶作用；拉力釘產(chǎn)生滑動，起到動力和靜力加壓作用，因此DCS術(shù)后骨折穩(wěn)定性好，利于早期功能鍛煉。DCS的主要缺點是擰入拉力釘需去除大量骨質(zhì)，且為防止骨折塊圍繞拉力釘旋轉(zhuǎn)需要擰入第二枚螺釘進行固定。

(2)股骨近端鎖定鋼板：股骨近端鎖定鋼板是根據(jù)BO理念設(shè)計的一種新型接骨板，其穩(wěn)定性不依賴鋼板與骨質(zhì)摩擦力，減少了對骨膜的壓迫作用；通過間接復(fù)位技術(shù)減少了軟組織剝離，保護了骨折斷端血運；接骨板的解剖型設(shè)計使其無需塑形就可達到股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)良好貼服，保證了內(nèi)固定物的固定強度。隨著微創(chuàng)技術(shù)及BO原則的發(fā)展，股骨近端鎖定鋼板成為目前最為常用的髓外固定系統(tǒng)[21]。股骨近端鎖定鋼板具有良好的角穩(wěn)定性，適于治療內(nèi)側(cè)有粉碎骨折塊的股骨轉(zhuǎn)子下骨折，特別是伴有骨質(zhì)疏松的老年患者。其缺點主要為不能用于股骨近端內(nèi)側(cè)壁不完整骨折的治療；手術(shù)切口大，術(shù)中失血量較多且對臀中肌及股外側(cè)肌的起止點存在不同程度破壞等，故不利于早期肢體功能的恢復(fù)。

(3)微創(chuàng)固定系統(tǒng)(LISS)：LISS最早用于治療膝關(guān)節(jié)周圍骨折，其由鎖定鋼板和鎖定螺釘組成，具有良好的角穩(wěn)定性，易于微創(chuàng)操作。與股骨近端鋼板相比其優(yōu)點為：只有鎖定孔而無加壓孔，對骨膜無壓迫作用，有利于骨折的愈合；經(jīng)皮插入操作，更符合生物學(xué)固定原則；經(jīng)股骨矩而非股骨頸進行固定，對股骨頭血運破壞小。O’Toole等[22]通過實驗證實，LISS在治療合并骨質(zhì)疏松癥的股骨轉(zhuǎn)子下骨折時可比角鋼板和髓內(nèi)釘承受更大的破壞作用力，耐受更大的軸向負荷。LISS的主要缺點為不能用于小轉(zhuǎn)子區(qū)粉碎性骨折的治療,且對手術(shù)技術(shù)要求高,學(xué)習(xí)曲線長。

(4)外固定治療：外固定架兼具固定和復(fù)位作用，適于各型轉(zhuǎn)子下骨折的手術(shù)治療，尤其是患嚴重基礎(chǔ)疾病及不能耐受切開復(fù)位操作的患者。其禁忌證為骨質(zhì)疏松、穿針處皮膚條件差、精神病患者及對疼痛不能耐受者。李文峰等[23]認為單邊外固定支架治療股骨轉(zhuǎn)子間及轉(zhuǎn)子下骨折療效滿意。外固定架的缺點主要為：外固定后通常斷端對位較差，成角等畸形難以完全糾正；固定不牢靠，骨折不愈合發(fā)生率高；不利于下肢關(guān)節(jié)功能鍛煉。目前外固定支架在股骨轉(zhuǎn)子下骨折的臨床治療上已極少應(yīng)用。

4 小結(jié)

股骨轉(zhuǎn)子下區(qū)域有著獨特的解剖位置和特殊的生物力學(xué)，該部位骨折首選手術(shù)治療。盡管髓內(nèi)與髓外固定方式治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折均有治療成功的病例報道，但仍應(yīng)以髓內(nèi)固定為主，術(shù)中遵循生物學(xué)固定原則，減少不必要的暴露和剝離，保護斷端的軟組織附著以降低骨折不愈合等并發(fā)癥的發(fā)生率。對于有骨缺損的患者均需一期植骨恢復(fù)骨質(zhì)連續(xù)性，減少內(nèi)固定失效、內(nèi)翻畸形的發(fā)生。骨折固定時，嚴格遵循手術(shù)技術(shù)標準進行操作，這樣可避免不必要的并發(fā)癥和獲得良好的治療效果。完善的術(shù)前計劃、規(guī)范的治療方式和有效的術(shù)后隨訪，是獲得良好治療效果的基礎(chǔ)。

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