隨著環(huán)境因素、生活方式及食譜的改變，我國(guó)腎臟疾病譜已發(fā)生了一些變遷。糖尿病相關(guān)的腎臟疾病住院的比例已超過腎小球腎炎等疾病，糖尿病腎病的發(fā)生率也逐步升高，占終末期腎病(ESRD)近20%，已受到廣泛重視。1988年Raven提出了X綜合征，1998年世界衛(wèi)生組織(WHO)專家組將其命名為代謝綜合征(metabolic syndrome，MS)。MS嚴(yán)格地講并不是一種疾病，而是指人體的蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物等物質(zhì)發(fā)生代謝紊亂的病理狀態(tài)，是一組復(fù)雜的代謝紊亂癥候群，包括中心肥胖、高血糖、高血壓、高血脂、高尿酸血癥、胰島素抵抗、微炎癥狀態(tài)及促血栓狀態(tài)等。MS是導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈性心臟病、腦卒中、腎血管及周圍血管疾病，以及2型糖尿病的危險(xiǎn)因素。MS診斷標(biāo)準(zhǔn)包括中國(guó)2004年MS標(biāo)準(zhǔn)，共有8個(gè)，最為公認(rèn)的是美國(guó)膽固醇教育計(jì)劃Ⅲ(NCEP/ATP Ⅲ，2009)及國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(IDF，2005)標(biāo)準(zhǔn)。我國(guó)31個(gè)省市98 658例年齡>18歲的成人中，按NCEP-ATP Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)，MS患病率為33.9%，女性 36.8%、男性 31.0%，依此估算中國(guó)目前有4.5億人。目前MS腎損害的流行病學(xué)、病理改變及干預(yù)措施缺乏足夠的重視，這是需要亟待解決的熱點(diǎn)問題。

MS腎損害的患病率被低估

MS與慢性腎臟病(CKD)的關(guān)系復(fù)雜，11項(xiàng)共30 146例的調(diào)查發(fā)現(xiàn)MS與CKD[定義為eGFR<60 ml/(min·1.73m2)]的發(fā)生密切相關(guān)，OR值為1.55(95%CI 1.34～1.80)，即與無MS者相比，伴MS者CKD發(fā)生率增加55%。回顧性分析6 000多例年齡>20歲的美國(guó)成人的研究發(fā)現(xiàn)，MS乃是CKD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其發(fā)生CKD及微量白蛋白尿的概率分別是正常人群的2.6倍和1.9倍，且MS代謝異常組分越多，風(fēng)險(xiǎn)性越大。與0或1個(gè)組分者相比，2個(gè)組分、3個(gè)組分、4個(gè)組分及5個(gè)組分者CKD的OR值分別2.21、3.38、4.23及5.85，結(jié)果提示MS是引起CKD的一個(gè)重要原因。對(duì)75 468例中國(guó)人群的研究也支持以上觀點(diǎn)，伴MS者與不伴MS者CKD的發(fā)生率分別為57%、28%，校正年齡與性別后其OR值為1.43。5 659例美國(guó)人調(diào)查顯示男女MS伴微量蛋白尿的發(fā)生率分別為34%、42%，但是MS及CKD的發(fā)病確切時(shí)間往往不明，所以因果關(guān)系難以明確。MS腎損害的患病率被低估，可能原因：(1)臨床上MS本身漏診率較高；(2)常規(guī)體檢并未篩查微量白蛋白尿；(3)目前缺乏無微量白蛋白尿的MS人群長(zhǎng)期隨訪資料；(4)MS腎損害病理診斷很少，440 759例腎穿刺活檢資料中，僅有報(bào)道肥胖相關(guān)性腎病占繼發(fā)性腎臟病的4.94%，但無一例被診斷為MS腎損害。

MS腎損害的臨床表現(xiàn)及病理改變呈多樣性

MS腎損害的臨床表現(xiàn)包括腎小球高濾過、微量白蛋白尿、蛋白尿，腎小管功能改變、eGFR<60 ml/(min·1.73m2)及腎臟超聲腎內(nèi)血管阻力增加等。

MS腎損害的病理改變具有多樣性，包括腎小球肥大、足細(xì)胞肥大、系膜基質(zhì)和細(xì)胞增殖、局灶節(jié)段硬化、球性硬化、腎小球基膜(GBM)局灶增厚，腎動(dòng)脈硬化和腎小球缺血、腎小管萎縮及間質(zhì)纖維化等。許多類型腎臟病均可出現(xiàn)以上病理改變，故缺乏特異性。美國(guó)波士頓婦女醫(yī)院在146例因患腎透明細(xì)胞癌而行腎切除的患者中選取12例合并MS者，同時(shí)選取12例在年齡、性別與MS組相匹配的正常人為對(duì)照組，發(fā)現(xiàn)MS組腎小球球性硬化、節(jié)段硬化、腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化、中重度腎動(dòng)脈硬化等病理改變發(fā)生率增加。

厚基膜腎病是新近提出的一種與MS密切相關(guān)的腎損害疾病，其臨床表現(xiàn)較輕微，光鏡和免疫熒光檢查均無異常，僅在電鏡下看到腎小球毛細(xì)血管基膜彌漫性的增厚(電鏡下GBM厚度> 400 nm且均勻，球性)。厚基膜腎病被認(rèn)為與早期糖尿病密切相關(guān)。有報(bào)道與IgA腎病患者相比，非糖尿病的厚基膜腎病患者高胰島素血癥和胰島素抵抗更明顯，因此遇到非糖尿病患者厚基膜腎病則要考慮MS損害的可能。

局灶聚集性腎小球硬化(focal ischemic glomerulosclerosis clustering，F(xiàn)IGSC)是一種新近認(rèn)識(shí)的病理改變，我院病理科在國(guó)際上首次報(bào)道15例FIGSC，分Ⅰ型與Ⅱ型，Ⅰ型呈楔形位于腎包膜下，硬化區(qū)內(nèi)小葉間動(dòng)脈輕度擴(kuò)張，肌層相對(duì)肥厚，腎小管萎縮、擴(kuò)張的腎小管含大塊蛋白管型，非硬化區(qū)域腎小管及間質(zhì)無明顯病變。Ⅱ型見于皮質(zhì)深部區(qū)域，輕度擴(kuò)張的小葉間動(dòng)脈和肌層增厚的弓形動(dòng)脈，但內(nèi)膜無增厚、硬化區(qū)域內(nèi)腎小管幾乎完全消失，纖維組織增生。均可伴淋巴單核細(xì)胞浸潤(rùn)，可能與數(shù)個(gè)相連的入球動(dòng)脈硬化、閉塞有關(guān)。73.3%患者Ⅰ型與Ⅱ型病變同時(shí)存在，F(xiàn)IGSC與MS的關(guān)系值得進(jìn)一步研究。

MS腎損害應(yīng)早期綜合干預(yù)治療

早期綜合干預(yù)治療可有效延緩MS腎損害的進(jìn)展，具體措施包括生活方式的干預(yù)(控制體重、飲食調(diào)節(jié)降低熱卡和磷的攝入、增加鍛煉、戒煙)、減肥、降脂(他汀類藥物、貝特類藥物)、控制血壓(ACEI、ARB)、控制血糖(二甲雙胍、噻唑烷二酮類)和降低血尿酸等。

減肥及改善胰島素抵抗應(yīng)作為MS防治的重點(diǎn)及關(guān)鍵措施。指導(dǎo)患者增加體力活動(dòng)，倡導(dǎo)低熱卡、低脂飲食。對(duì)MS的各個(gè)組分全面進(jìn)行治療時(shí)，各個(gè)組分的治療都必須達(dá)標(biāo)，即多重干預(yù)，多重達(dá)標(biāo)。可服用二甲雙胍或噻唑烷二酮類藥物增加胰島素敏感度。他汀類藥物除降血脂外，具有多效性，包括抗氧化、抗血栓、抗纖維化、抗炎、改善內(nèi)皮細(xì)胞功能等，從而降低蛋白尿，延緩腎臟病進(jìn)展。

內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激是MS腎損害的重要發(fā)病機(jī)制之一。我們研究證實(shí)黃連煎劑干預(yù)治療后可降低果糖誘導(dǎo)的MS腎損害模型大鼠的體重、血脂及血壓水平，改善胰島素抵抗，減輕其腎臟病理改變，它可通過下調(diào)腎組織內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激反應(yīng)的相關(guān)蛋白GRP78和CHOP表達(dá)而起到保護(hù)腎臟的作用。同樣，我們單中心小樣本對(duì)照研究表明，與單用氯沙坦鉀片(100 mg/次、1次/d)相比，在同等劑量氯沙坦鉀片基礎(chǔ)上加用鹽酸小檗堿(300 mg，3 次/d )治療8周，可減少熱盛證MS腎損害患者的微量白蛋白，降低其體質(zhì)量指數(shù)、餐后血糖及三酰甘油水平，同時(shí)明顯改善中醫(yī)熱盛證臨床癥狀，且無嚴(yán)重不良反應(yīng)。以上研究為MS腎損害的治療提供新的思路和方法。

總之，MS腎損害將是CKD防治的重點(diǎn)疾病之一，以預(yù)防為主，避免漏診、重視早期綜合干預(yù)，尋找新的干預(yù)靶點(diǎn)，降低MS損害的患病率及改善其預(yù)后。