代謝綜合征(MS)是一類(lèi)以中心性肥胖、高血壓、高血糖、血脂異常[高三酰甘油(TG)和低高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)]等為特征的臨床疾病。目前臨床常用ATP-Ⅲ及IDF診斷標(biāo)準(zhǔn)。流行病學(xué)調(diào)查顯示，美國(guó)普通成人中34%為MS患者，透析人群則高達(dá)38.2%。且隨著經(jīng)濟(jì)水平發(fā)展及生活方式改變，MS在發(fā)展中國(guó)家的發(fā)生率也顯著上升。Chen等指出，中國(guó)成人MS的發(fā)病率高達(dá)36.4%，甚至超過(guò)國(guó)外一些數(shù)據(jù)。而MS作為一類(lèi)伴多種代謝異常疾病，是影響心血管疾病、中風(fēng)及糖尿病等患病率、死亡率的重要因素。

慢性腎臟病(CKD)目前已成為全球公共衛(wèi)生問(wèn)題，中國(guó)成年人群中10.8%為CKD患者，且大多數(shù)處于疾病早期。盡管如此，相關(guān)研究證實(shí)，早期腎功能損害亦與患者高住院率相關(guān)。因此，及時(shí)干預(yù)及診治，是有效預(yù)防CKD及終末期腎病(ESRD)的重要措施。既往根據(jù)估算的腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)水平，將CKD劃分為6期(分別為1,2,3A,3B,4及5期)。而2012年的KDOQI指南則強(qiáng)調(diào)蛋白尿在CKD進(jìn)展中的作用，并根據(jù)eGFR(G1～G5)及蛋白尿水平(A1-A3)定義CKD分期。故eGFR及蛋白尿成為評(píng)估腎功能的重要指標(biāo)。而大量研究證實(shí)，MS是CKD發(fā)生、發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其流行趨勢(shì)與CKD/ESRD發(fā)病率升高相一致，且主要表現(xiàn)為eGFR下降及蛋白尿發(fā)生。因此認(rèn)為MS在一定程度上增加腎損害風(fēng)險(xiǎn)。

MS與eGFR

eGFR是評(píng)估腎功能的重要指標(biāo)，與腎功能進(jìn)展密切相關(guān)。目前研究顯示，MS的代謝成分均影響eGFR水平，且其作用遠(yuǎn)超過(guò)既往數(shù)據(jù)報(bào)道。這可能與糖尿病腎病(DN)、高血壓腎損害已逐漸取代慢性腎小球腎炎成為CKD主要病因相關(guān)。盡管如此，eGFR下降風(fēng)險(xiǎn)受多種因素影響。有研究報(bào)道，代謝異常個(gè)數(shù)為1～3時(shí)，eGFR下降風(fēng)險(xiǎn)逐漸上升；當(dāng)存在4或5個(gè)MS成分時(shí)，腎臟損害程度反而下降，Hu等認(rèn)為這可能與高比例的空腹血糖異常發(fā)生相關(guān)，分別約占48.4%、100%。由于該血糖異常者基本已處于糖尿病或DN早期階段，高空腹血糖或糖化血紅蛋白除影響eGFR外，同時(shí)產(chǎn)生高濾過(guò)現(xiàn)象，于一定程度上緩解MS其他成分對(duì)eGFR影響。但這種關(guān)聯(lián)似乎更適用于健康人群。而在CKD人群中，我們近期研究發(fā)現(xiàn)，MS患者eGFR下降風(fēng)險(xiǎn)是非MS患者的1.85倍，且隨著代謝成分異常數(shù)增加，腎功能減退風(fēng)險(xiǎn)越高，eGFR下降程度越明顯。表明MS與腎功能的關(guān)聯(lián)受基礎(chǔ)eGFR水平影響。此外，Bowe等學(xué)者認(rèn)為HDL-C與eGFR間呈現(xiàn)U型關(guān)聯(lián)。即當(dāng)eGFR 正常或輕度降低時(shí)，40～50 mg/dl的低水平HDL-C將導(dǎo)致血清肌酐翻倍及eGFR較基礎(chǔ)值下降30%；但若患者本身處于低eGFR時(shí)，即失代償狀態(tài)，即使高水平的HDL-C也不具有對(duì)eGFR的保護(hù)作用。

MS與蛋白尿

與腎功能下降相比，MS患者蛋白尿發(fā)生率更高。流行病學(xué)研究證實(shí)，MS與蛋白尿發(fā)生呈正相關(guān)。作為CKD發(fā)生的早期信號(hào)，蛋白尿或許能更有效顯示CKD與MS間關(guān)聯(lián)。

與非MS患者相比，MS或合并1～2個(gè)MS成分的患者24h尿白蛋白排泄(UAE)及尿白蛋白/肌酐比值(UACR)水平均發(fā)生不同程度的升高。除目前公認(rèn)的加重蛋白尿的重要危險(xiǎn)因素(高血壓、高血糖)外，已進(jìn)一步證實(shí)中心性與蛋白尿間的獨(dú)立相關(guān)性，并以女性人群為主，認(rèn)為與雌激素調(diào)控炎癥機(jī)制相關(guān)。其中，腹圍和體質(zhì)量指數(shù)是影響蛋白尿的重要因素。但對(duì)于CKD患者而言，我們的研究發(fā)現(xiàn)血脂、血糖及腰臀比(WHR)與蛋白尿相關(guān)性更大。由于男女體型的差異、機(jī)體內(nèi)的脂肪分布不均勻，及CKD患者可能存在的水腫影響，我們認(rèn)為采用WHR評(píng)估中心性肥胖與蛋白尿關(guān)系，可能更有價(jià)值。而TG與HDL-C比值代表的血脂紊亂，也更優(yōu)于單純的TG升高或HDL-C降低對(duì)蛋白尿影響。此外，與既往研究不同，我們發(fā)現(xiàn)血糖與蛋白尿間并非呈現(xiàn)正相關(guān)性。由于人們對(duì)血糖的強(qiáng)化控制，包括ACEI/ARB類(lèi)藥物的廣泛應(yīng)用，糖尿病患者的經(jīng)典型DN風(fēng)險(xiǎn)減低，而易出現(xiàn)尿蛋白陰性的DN。同時(shí)高血壓、高血脂誘導(dǎo)的大動(dòng)脈粥樣硬化亦產(chǎn)生重要作用。

目前關(guān)于MS導(dǎo)致蛋白尿的作用機(jī)制尚不十分明確，推測(cè)可能與多個(gè)因素相關(guān)。(1)內(nèi)皮功能紊亂：胰島素抵抗(IR)是MS的核心特征，而腎臟各類(lèi)細(xì)胞(腎小球、腎小管)均表現(xiàn)為胰島素依賴(lài)性，其中足細(xì)胞作為腎臟濾過(guò)屏障的主要成分，控制與腎小球滲透性相關(guān)的足細(xì)胞收縮。而MS患者體內(nèi)的IR通過(guò)上調(diào)內(nèi)皮素1作用，引起內(nèi)皮功能障礙，增加血管通透性，導(dǎo)致蛋白尿發(fā)生。(2)血流動(dòng)力學(xué)改變：與非MS相比，MS將增加6.9倍的腎小球超濾作用。而肥胖作用下的腎小球超濾增加和蛋白尿生成，可能通過(guò)激活交感神經(jīng)與RAAS系統(tǒng)，促進(jìn)腎小管重吸收鈉，減少尿鈉排泄，增加腎血流量，進(jìn)一步導(dǎo)致eGFR和超濾系數(shù)增加。(3)氧化應(yīng)激：研究發(fā)現(xiàn)，高糖和游離脂肪酸作用下腎臟內(nèi)皮細(xì)胞的線粒內(nèi)氧自由基生成增加，促進(jìn)脂質(zhì)過(guò)氧化。除誘導(dǎo)氧化的LDL集聚于腎小球系膜細(xì)胞內(nèi)，形成泡沫細(xì)胞外；并通過(guò)內(nèi)皮損傷和炎癥反應(yīng)，損傷腎臟結(jié)構(gòu)和功能。而脂質(zhì)過(guò)氧化本身又產(chǎn)生更多氧自由基。故蛋白尿是多因素作用下的腎臟損害的表現(xiàn)。

總之，MS 作為CKD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其本身及各異常代謝成分均不同程度的參與CKD的發(fā)生、發(fā)展。應(yīng)當(dāng)注意的是，MS及其代謝成分在CKD的不同發(fā)展階段，其產(chǎn)生的作用可能具有差異。因地制宜，即更有針對(duì)性地干預(yù)MS，對(duì)預(yù)防CKD發(fā)生、延緩CKD進(jìn)展至關(guān)必要。這是一種可不通過(guò)特殊藥物干預(yù)，旨在利用生活方式調(diào)節(jié)實(shí)現(xiàn)全球健康的捷徑。