舒尺祥

(安慶市立醫(yī)院，安徽安慶246003)

隨著現(xiàn)代化經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，工業(yè)化進(jìn)程伴隨著頻繁的手工機(jī)械化作業(yè)，拇指末端缺損患者逐漸增多[1]。拇指功能約占全手功能的一半，拇指功能缺損將嚴(yán)重影響正常手部相關(guān)功能，因此如何做到更精密地修復(fù)拇指缺損就顯得尤為重要。由于指端神經(jīng)感覺(jué)不易重建，拇指指端缺損修復(fù)對(duì)手外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)仍是一個(gè)挑戰(zhàn)[2]。目前進(jìn)行指端修復(fù)主要采用皮瓣修復(fù)術(shù)，最常用的皮瓣包括拇指尺背側(cè)動(dòng)脈逆行島狀皮瓣、腹部蒂狀皮瓣、大魚(yú)際橈背側(cè)逆行島狀皮瓣、拇指背皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)拇指末端缺損，各種皮瓣均有其優(yōu)缺點(diǎn)[3]，在這些選擇中，大魚(yú)際橈背側(cè)選取的逆行島狀皮瓣適用于廣泛的拇指指端缺損[4]。本研究擬探討大魚(yú)際橈背側(cè)逆行島狀皮瓣在修復(fù)拇指末端缺損的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年4月～2017年4月安慶市立醫(yī)院拇指末端軟組織缺損采用吻合神經(jīng)的大魚(yú)際橈背側(cè)逆行島狀皮瓣進(jìn)行移植修復(fù)的患者35例，男28例、女7例，年齡25～62歲，平均43歲；左拇指損傷13例，右拇指損傷22例；拇指缺損原因：電鋸電刨傷17例、電轉(zhuǎn)筒絞傷8例、擠壓傷5例、刀砍傷1例、其他類(lèi)型損傷4例；修復(fù)損傷區(qū)域：指?jìng)?cè)方10例、指腹10例、指端15例；皮膚軟組織缺損面積為1.5 cm×l.2 cm～3.0 cm×2.5 cm，皮瓣選取范圍為2.0 cm×l.5 cm～3.3 cm×2.8 cm。35例中急診手術(shù)20例、亞急診手術(shù)10例、擇期手術(shù)5例。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前對(duì)患者詳細(xì)解釋手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和益處，所有患者均已簽署手術(shù)及麻醉知情同意書(shū)。所有手術(shù)都采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。皮瓣設(shè)計(jì)：臂叢阻滯麻醉生效后，上氣壓止血帶，在無(wú)菌的情況下，進(jìn)行徹底清創(chuàng)后對(duì)近端神經(jīng)末梢進(jìn)行評(píng)估，并將其修剪至正常的神經(jīng)組織[5]。在缺損手同側(cè)大魚(yú)際橈背側(cè)根據(jù)拇指缺損部位的范圍大小及外觀畫(huà)成圖樣，設(shè)計(jì)出皮瓣。大魚(yú)際橈背側(cè)緣為軸心線，拇指近節(jié)中點(diǎn)為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，最遠(yuǎn)不跨越指間關(guān)節(jié)橫紋。大魚(yú)際區(qū)以掌指關(guān)節(jié)橈側(cè)中點(diǎn)至大魚(yú)際隆起最高點(diǎn)為軸，拇指近節(jié)在腱系膜淺面，在橈側(cè)血管、神經(jīng)束淺面切斷骨皮韌帶，在肌膜深面魚(yú)際區(qū)作為解剖面。根據(jù)拇指缺損范圍大小確定皮瓣的大小范圍，橈尺側(cè)分別不超過(guò)手掌背交界處及拇指尺側(cè)緣的延長(zhǎng)線，皮瓣近端在腕橫紋遠(yuǎn)端[6]。手術(shù)步驟：①清創(chuàng)：徹底清除創(chuàng)緣口周?chē)廴净蛞伤莆廴镜慕M織及失活組織，修剪創(chuàng)緣游離拇指尺側(cè)指神經(jīng)備用，該步驟尤為重要，清創(chuàng)干凈與否密切關(guān)系到后面的皮瓣是否成功修復(fù)。②皮瓣的切?。焊鶕?jù)皮瓣設(shè)計(jì),在皮瓣蒂部鋸齒形切口，首先切開(kāi)皮膚、皮下組織，顯露出橈背側(cè)淺部血管神經(jīng)束，在確定拇指橈掌側(cè)動(dòng)脈返支或皮支包含在皮瓣內(nèi)后，可根據(jù)其實(shí)際走向調(diào)整皮瓣位置。注意在淺部剝離神經(jīng)、血管束，緊貼皮膚淺層進(jìn)行游離，注意避免傷及橈背側(cè)的動(dòng)脈的皮支，同時(shí)確認(rèn)審核動(dòng)脈的來(lái)源[7]。在大魚(yú)際區(qū)，自橈側(cè)深筋膜下切開(kāi)，于肌膜層深面向尺側(cè)分離，切開(kāi)皮瓣所有皮緣，仔細(xì)尋找進(jìn)入皮瓣皮神經(jīng)，向近端游離約5 mm，以備吻合。掀起皮瓣游離至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)附近，蒂部不應(yīng)游離太干凈，應(yīng)多帶些筋膜組織，有助于靜脈回流。③神經(jīng)吻合：松止血帶，觀察血運(yùn)良好后，將皮瓣旋轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移至受區(qū)，在顯微鏡下，將皮瓣皮神經(jīng)與手指殘端指神經(jīng)吻合。將皮瓣縫于創(chuàng)緣，注意無(wú)張力縫合。供區(qū)直接縫合或游離植皮修復(fù)。術(shù)后處理：保持病房安靜，舒適，維持適宜房間溫度及濕度，做好病房空氣消毒，定期開(kāi)窗通氣，限制探視，預(yù)防交叉感染[8]，避免抽煙，根據(jù)患者靜脈回流的情況，選擇盡可能舒適的體位，禁止患側(cè)臥位，防止皮瓣受壓，影響血供。手術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染5～7 d，并改善循環(huán)、抗痙攣處理，每天進(jìn)行換藥，避免感染，亦可更好的觀察皮瓣血供。術(shù)后密切觀察手術(shù)區(qū)有無(wú)感染，皮瓣形狀、色澤、溫度及血供等情況[9]。2周拆線進(jìn)行相關(guān)功能訓(xùn)練。

1.3 隨訪及療效判定 采用電話以及定期門(mén)診復(fù)查的方式進(jìn)行隨訪6個(gè)月，觀察皮瓣形狀、色澤、功能恢復(fù)等情況，根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)判定臨床療效，優(yōu)：患指感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能均恢復(fù)正常；良：患指感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能達(dá)正常的75%；可：患指感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能達(dá)到正常的50%～75%；差：患指感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能低于正常的50%。計(jì)算優(yōu)良率。

2 結(jié)果

術(shù)后有1例患者切口出現(xiàn)動(dòng)脈危象，血供受阻，部分壞死，后期改其他皮瓣重植修復(fù)。1例患者術(shù)區(qū)出現(xiàn)感染，給予抗感染處理后恢復(fù)。其余皮瓣均成功存活，血供不受限。創(chuàng)面均Ⅰ期愈合，無(wú)感染。隨訪6個(gè)月，所植皮瓣質(zhì)地優(yōu)良，外觀色澤良好，感覺(jué)、功能恢復(fù)正常，皮瓣指腹兩點(diǎn)分辨覺(jué)和指間活動(dòng)范圍基本恢復(fù)。優(yōu)14例、良18例、差3例，優(yōu)良率91.4%。

3 討論

拇指提供40%～50%的手功能。拇指損傷是一種嚴(yán)重的疾病，在殘疾評(píng)估中，其功能損失高達(dá)30%～40%。適當(dāng)?shù)闹亟ㄊ中g(shù)為病人提供了重新獲得拇指功能、感覺(jué)的機(jī)會(huì)[10]。拇指的功能和質(zhì)量取決于現(xiàn)存的手部功能、手術(shù)技術(shù)、術(shù)后護(hù)理以及術(shù)后患者的手指整合重建。重建拇指的功能要求一部分拇指物理?xiàng)l件，如合適的長(zhǎng)度，位置和穩(wěn)定性[11]。一部分需要生理上的支持，比如情感和敏感性。重建的目的是建立足夠有力的屈曲、伸展以保持抓取能力及對(duì)抗1～2個(gè)手指的能力。拇指感覺(jué)重建，尤其是的后尺側(cè)面的觸覺(jué)重建是必不可少的。重建需能夠滿足患者對(duì)手指外觀的接受程度。帶血管蒂大魚(yú)際橈背側(cè)逆行島狀皮瓣屬于局域性皮膚瓣，適用于排除炎癥導(dǎo)致的拇指末端缺損，包括物理化學(xué)因素引起的指端缺損引起的新鮮組織創(chuàng)面，如擠壓傷，切割傷，腐蝕傷等，以及一些深部到達(dá)骨面的末端缺損和病變切除后的無(wú)菌創(chuàng)面，但不適用于甲床的創(chuàng)面修復(fù)[12]。臨床上拇指末端指腹、指背缺損利用皮膚皮瓣修復(fù)的方法較多。最常用的皮瓣包括拇指尺背側(cè)動(dòng)脈逆行島狀皮瓣、腹部蒂狀皮瓣、大魚(yú)際橈背側(cè)逆行島狀皮瓣、拇指背皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)拇指末端缺損，各種皮瓣均有其優(yōu)缺點(diǎn)[6]。本手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)有：①大魚(yú)際組織多，利于選取合適皮瓣，且血運(yùn)豐富，有利于皮瓣的成活，血管蒂成活率高；②操作相對(duì)簡(jiǎn)單，手術(shù)耗時(shí)短，發(fā)生缺血幾率小，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)較小，患者花費(fèi)較少；③皮瓣質(zhì)地、外觀比較接近指端皮瓣，皮膚耐磨性好，功能恢復(fù)較快，不妨礙其他手指活動(dòng)，能有效恢復(fù)拇指感覺(jué)；④不破壞重要的指端神經(jīng)血管，有利于保護(hù)手部其他手指功能；⑤術(shù)后恢復(fù)較快，發(fā)生術(shù)后感染的概率小，能夠較快的進(jìn)行功能鍛煉。缺點(diǎn)是不能完全修復(fù)指甲、指腹羅紋等指體特殊結(jié)構(gòu)，達(dá)不到愛(ài)美患者的要求[13]。本術(shù)式的注意事項(xiàng)：①術(shù)前一定要充分滿足其術(shù)式適應(yīng)癥，對(duì)有潛在缺損區(qū)手術(shù)外傷史禁用，并充分了解其缺損程度部位及嚴(yán)重程度，以保證術(shù)中誤傷血管及神經(jīng)束；②皮瓣的設(shè)計(jì)應(yīng)該充分根據(jù)指端缺損的形狀外觀進(jìn)行合理設(shè)計(jì)，切取時(shí)應(yīng)適當(dāng)比缺損部位面積稍放大范圍，約10%。另外還應(yīng)防止皮瓣縫合過(guò)緊導(dǎo)致血液循環(huán)出現(xiàn)障礙，影響皮瓣成活[13]；③皮瓣蒂血管周?chē)鷳?yīng)保留一部分的軟組織，保護(hù)其免受損傷，蒂長(zhǎng)應(yīng)嚴(yán)格把握，一般不應(yīng)<1.5 cm，開(kāi)放式隧道要開(kāi)闊，不宜過(guò)緊，同時(shí)還應(yīng)避免蒂扭轉(zhuǎn)，引起血液瘀滯、皮瓣壞死；④在保證手術(shù)安全有效的進(jìn)行下，盡量加快手術(shù)進(jìn)度，縮短手術(shù)時(shí)間，有助于術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，采用大魚(yú)際橈背側(cè)逆行島狀皮瓣修復(fù)拇指末端缺損，其操作簡(jiǎn)單、耗時(shí)較少、優(yōu)良率高，術(shù)后并發(fā)癥少，感覺(jué)功能恢復(fù)快。

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