牛紅萍 錢艷平 楊麗娟 苗曉玲

摘要：宮腔粘連（IUA）多由宮腔創(chuàng)傷性操作引起，隨著社會發(fā)展，競爭激烈，工作壓力增加，性生活的開放及價值觀念改變等，人工流產(chǎn)術等宮腔創(chuàng)傷性操作的增多，尤其是生育前人工流產(chǎn)呈不斷上升趨勢，宮腔粘連的發(fā)生率也在逐漸上升。宮腔粘連嚴重影響婦女的生殖健康。宮腔鏡下宮腔粘連分解術（TCRA）是現(xiàn)臨床治療IUA主要手段。但中重度宮腔粘連患者由于內(nèi)膜損傷嚴重，術后粘連復發(fā)率較高。臨床就術后預防再粘連采用激素療法、宮腔放置節(jié)育器、宮腔放置Foley導尿管、宮腔植入防粘連生物材料，羊膜移植等一系列治療。本文通過對西醫(yī)、中醫(yī)展開綜述說明，分析其防治中、重度宮腔粘連術后再粘連（以下簡稱“復粘”）的應用效果。

關鍵詞：宮腔粘連；中重度；中西醫(yī)防治；研究進展

中圖分類號：R711.3 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2018）02-0080-03

宮腔粘連（intrauterine adhesion，IUA）是指子宮內(nèi)膜在受到創(chuàng)傷后出現(xiàn)子宮內(nèi)膜纖維化并形成粘連帶，導致宮腔部分或全部閉鎖，又稱Asherman綜合征[1]。IUA主要表現(xiàn)為閉經(jīng)或經(jīng)量減少，周期性腹痛等。宮腔粘連可導致復發(fā)性流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎甚至不孕等，少數(shù)即使妊娠到足月，但也常合并胎盤殘留、胎盤植入、產(chǎn)后出血等嚴重產(chǎn)科并發(fā)癥[2]。雖然宮腔鏡直視下分離粘連術（TCRA）能針對性分離，恢復宮腔正常形態(tài)，但是中重度宮腔粘連分離術后再粘連率較高[3-4]，給患者及臨床醫(yī)生帶來很大的困擾，如何預防術后再粘連一直是人們研究的熱點和難點?，F(xiàn)將中西醫(yī)防治中、重度宮腔粘連術后復粘研究進展報告如下。

1、 西醫(yī)治療

1.1 物理屏障 在行宮腔鏡下粘連分離術后置放內(nèi)節(jié)育器是臨床常見預防空腔復粘的手段之一，較多采用“T型環(huán)”、“Lippes環(huán)”等[5]，此類防治方案雖可起到一定預防效果，但內(nèi)節(jié)育器形態(tài)為固定樣，因此對宮腔類型有一定要求，并不是適宜所有宮腔。另外通過對相關資料檢索，此方案亦存在較高感染、嵌頓、環(huán)脫落、粘連復發(fā)等不良表現(xiàn)[6]。在近年來的物理屏障預防研究進展中，又推出通過機械分離宮腔，以此減少粘連的預防方案，如三角子宮球囊支架、Foley導尿式球囊支架等[7]。其中前者更符正常人體空腔形態(tài)，因此其臨床效果表現(xiàn)更佳，但隨著深入觀察發(fā)現(xiàn)當球囊置放后，其尾部的導管需保證與體外相通，因此置放時間不易過長，避免感染的發(fā)生，加上患者對于置放球囊存在較強不適感，因此從一定程度上對臨床使用進展造成影響[8]。

1.2 生物屏障 此預防復粘方案的常用材料包括幾丁糖、透明質酸、羊膜等：①幾丁糖：醫(yī)用幾丁糖具備對成纖維細胞生長抑制的生物特性，可起到促進患者空腔組織生理性修復，對疤痕的形成加以抑制，通過對局部止血的作用有效減少學纖維蛋白束的形成，達到減少、預防由血腫機化所致的組織粘連，另外此材料具備特異性潤滑作用，實現(xiàn)有效組織粘連發(fā)生的生物屏障作用機制[9]；②透明質酸：此材料具備較高的粘附性、黏稠性，通過附著于宮腔表面與創(chuàng)口處，達到預防粘連的目的[10-11]；③羊膜：羊膜更多與球囊合作預防，慣用措施為將羊膜包裹球囊，使患者不適感減少，而球囊則發(fā)揮其支撐功能，實現(xiàn)屏障作用。

1.3 藥物預防 藥物的作用重在內(nèi)膜修復，最為常見的方案為雌孕激素與人工周期治療聯(lián)合，但現(xiàn)臨床對于此方案的用藥劑量、治療時間仍未統(tǒng)一標準，因此治療中多經(jīng)醫(yī)生憑自身經(jīng)驗用藥。此方案通過增加患者子宮內(nèi)膜中血流灌注方式，達到預防復粘的目的[12]。在近年來的報道中，干細胞移植通過利用患者自身骨髓干細胞，以此重建子宮內(nèi)膜，治療宮腔粘連，且已有動物成功受孕先例，但該方案仍處于研究進展階段，需待研究報道闡述說明后予以評價[13-14]。

1.4 聯(lián)合預防策略 導致宮腔粘連的因素表現(xiàn)為多樣化、復雜化，加上其具體發(fā)生機制尚不明確，因此臨床防治策略考慮聯(lián)合一種或多種方案實施，如宮腔鏡下粘連分離術與雌孕激素周期聯(lián)合治療，如術后對患者宮腔內(nèi)脂肪節(jié)育器，并于球囊、幾丁糖、透明質酸等聯(lián)合應用。但此方案雖具有可行性，至但今仍缺乏循證醫(yī)學證實，需進一步研究闡述[15]。

2 中醫(yī)治療

IUA并未記載于中醫(yī)古籍中，但從其癥狀表現(xiàn)，將其歸納于祖國醫(yī)學中 “閉經(jīng)”、“月經(jīng)量少”等范疇[16]。其中經(jīng)水絕斷于《金匱要略·婦人雜病脈證并治》中對應“因虛、積冷、結氣”；病人“痰滯、津液、腎虛”至閉經(jīng)于《陳素庵婦科補解·調經(jīng)門》以歸納；晉代醫(yī)學家王叔和總結月經(jīng)稀少其病機為“亡其津液”，明代醫(yī)學家王肯堂提出“經(jīng)水濕少，為虛為濕”。由此則看出，歷代醫(yī)學家對于此病的認知重在“虛、滯”[17]。

2.1 腎虛血瘀論治 中醫(yī)學認為“月”經(jīng)腎主導，配以臟腑、天癸、經(jīng)絡、氣血等多方協(xié)調作用后，于胞宮后產(chǎn)生[18]。在《素問·上古天真論》中明確記載“女子七歲則腎氣盛，齒更發(fā)長，……二七而天癸至，任督通，太沖脈盛，月事以時下，故有子”。沖任二脈自胞宮起，血海為沖，任為胎，遂任通，則沖盛，腎經(jīng)下行并至沖脈，于關元穴交匯任脈，故沖任之通盛與腎有關[19]。官腔粘連與宮腔手術等多因素引起損傷、感染正相關。以此特點，中醫(yī)認為金刃器械有損沖任，隨離經(jīng)之血滯留、成癥，阻滯于沖脈、任脈及胞宮至血運不通；腎為藏精之所，術后腎精虧虛至精血不充，遂血海匱乏；故該病有“腎精虧虛為本，淤血內(nèi)停為標”之說。綜合上述病機，配伍補腎化瘀法治療，方藥：川牛膝15 g，紫丹參15 g，雞血藤15 g，炙鱉甲10 g，赤芍10 g，紅花10 g，山萸肉10 g，補骨脂10 g，茺蔚子10 g，皂角刺10 g，香附10 g，白花蛇舌草15 g；以此方取水煎服法，配以雌孕激素序貫療法，行中西醫(yī)結合治療。在有關報道中，此方案治療總有效率在90%左右，具有應用價值[20]。

2.2 肝腎虛、氣血滯的論治 因本病存在金刃因素參與，故屬不內(nèi)外因，究其病機則證其虛實。于中醫(yī)理論中，“肝藏血”，而“腎藏精”，虛者則肝腎精血不足，血海空虛；實者則血瘀氣滯，沖任阻滯，精血無可下，淤血不除，新血不生，遂經(jīng)閉[21]。臨床已有研究將此論證為：①肝腎不足型：配伍藥方以菟絲子、熟地黃、肉蓯蓉、枸杞子、當歸、杜仲、山茱萸、杜丹皮、紫河車組成，行養(yǎng)血調經(jīng)、補益肝腎之效[22]；②氣血虛弱型：配伍藥方選熟地黃、白芍、茯苓、黨參、白術、山藥、當歸行活血調經(jīng)、養(yǎng)血益氣之功；③氣滯血瘀型：配伍藥方為赤芍、牛膝、當歸、路路通、桃仁、紅花、枳殼、川芎、血竭達理氣行滯、活血化瘀之用。此外也有部分臨床選擇桃紅四物湯加減、歸腎丸加減治療，均可起到一定療效[23]。

2.3 濕熱瘀阻的論治 有研究對該病發(fā)生機制歸于術中消毒不嚴、術后攝生重視力度不足所致，濕濁則趁機侵入胞宮，遂濕運化熱，積液成痰，以淤血相結合，阻滯沖任至經(jīng)水無法下行，遂至閉經(jīng)；另外亦有報道指出，該病因產(chǎn)后或經(jīng)期余血殘留，加以內(nèi)傷外感所侵，終氣血失調，以濕熱、宿血聚結成淤[24]。經(jīng)辯證以擇治療方案，如痰濁血瘀型，則以蒼附導痰丸，配以桃紅四物湯加減治療，行活血通絡，祛痰除濕之效；如寒凝血瘀型，則以溫經(jīng)湯，聯(lián)合桃紅四物湯加減達祛瘀通絡，溫經(jīng)散寒之功[25-26]。

3 小結

中重度宮腔粘連術后復粘發(fā)病機制尚不明確，因此目前沒有形成統(tǒng)一規(guī)范治療，且效果不明顯，但臨床中，西醫(yī)常采用大劑量雌激素周期治療結合宮內(nèi)絕育器放置。中醫(yī)治療講究探求病因、病性、病位，以此分析病機，重視人體內(nèi)五臟六腑、經(jīng)絡關節(jié)、氣血津液的變化，進而判斷邪正消長，歸納證型，以辨證論治。對于該病，中醫(yī)認為粘連術后金刃器械損傷胞宮胞脈，沖任二脈虧損，無以化血生精，沖任血?？仗摚涣鳟a(chǎn)后離經(jīng)之血不能速去，留而作疲，阻滯沖任胞宮，疲血不去，新血不生，發(fā)為本病?？偠灾?，中醫(yī)多認為其病機主要為虛、瘀，且以虛實夾雜為多，在治療上，各醫(yī)家大多以補腎為基礎，兼以養(yǎng)血活血，臨床療效頗佳。有研究指出將中西醫(yī)結合用于中、重度宮腔粘連術后復粘，有助于提升防治效果。

參考文獻：

[1]Marker A，Singh M.Endometrial receptivity：clinicalassessment in relation to fertility，infertility，andantifertility[J].Med Res Rev，2006，26（6）：699-746.

[2]張冉，段華.羊膜移植在預防宮腔粘連中的應用[J]，中華婦產(chǎn)科雜志，2012，47（6）：470.

[3]Zikopoulos KA，Kolibianakis EM，Platteau P，et a1.Livedelivery rates insubfertile women with ashermanS syndrome afterhysteroseopic adhesiolysis using the resectoscope or the versapoint system RBM Online，2004，8（6）：720-725.

[4]reutthipan S，Linasmita V.Reproductive outcome following hysteroscopielysis of intrauterine adhesions：A resultof 65 cases at Ramathibodi Hospital[J].J Med Assoc Thai，2000，83（1）：42-46.

[5]文燕青，池余剛，劉祿斌，等.小劑量阿司匹林對重度宮腔粘連術后子宮內(nèi)膜容受性及妊娠結局的影響[J].重慶醫(yī)科大學學報，2017，42（4）：449-452.

[6]吳丹.補腎活血湯對宮腔粘連術后腎虛血瘀患者凝血功能及炎癥反應的影響[J].中國實驗方劑學雜志，2017，23（9）：174-178.

[7]徐倩，段華，汪沙，等.宮腔粘連子宮內(nèi)膜組織中ArhGAP29、E-cadherin的表達及意義[J/OL].臨床與實驗病理學雜志，2017，33（1）：4-7.

[8]趙文娟，陳英，盧艷梅.宮腔鏡下宮腔粘連分離術聯(lián)合Interceed治療宮腔粘連效果研究[J].中國婦幼保健，2017，32（1）：393-396.

[9]戴婷，宋成文.中醫(yī)周期療法聯(lián)合西藥治療宮腔粘連臨床觀察[J].光明中醫(yī)，2017，32（01）：111-113.

[10]周曉景，譚麗，王芳，等.宮腔粘連分離術后凍融胚胎移植周期輕刮子宮內(nèi)膜對改善妊娠結局的影響研究[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2017，33（01）：114-117.

[11]王丹，潘長清，鄧艷梅，等.重度宮腔粘連分離術后不同方法預防再粘連的比較研究[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2016，32（8）：629-631.

[12]汪鳳儀，盧蘇.宮腔粘連的中醫(yī)治療及現(xiàn)代研究進展[J].中醫(yī)藥導報，2016，22（14）：116-119.

[13]姚秀華，劉剴，都紅蕾，等.放置防粘連膜或注水球囊預防重度宮腔粘連術后復發(fā)療效研究[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2016，32（6）：541-544.

[14]張玉婷，陳江，曹杰，等.宮腔鏡下手術治療宮腔粘連的療效及宮腔粘連的危險因素分析[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2016，16（11）：2120-2122+2129.

[15]杜杉珊，趙宏利.宮腔粘連中醫(yī)研究進展[J].山西中醫(yī)學院學報，2016，17（1）：69-71.

[16]顧娟，王一波，曹義娟.重度宮腔粘連分離術后5天二次宮腔鏡探查預防宮腔粘連的臨床療效[J].生殖醫(yī)學雜志，2016，25（1）：70-72.

[17]付靈梅，尤昭玲，熊桀.中醫(yī)分期治療宮腔粘連分離術后不孕癥1例[J].中醫(yī)藥導報，2015，21（15）：89-90.

[18]周璐，趙珊瓊，常淑華.補腎活血周期療法聯(lián)合西藥治療宮腔粘連術后患者50例臨床研究[J].中醫(yī)雜志，2015，56（7）：586-589.

[19]王凱怡，董婕.不同劑量戊酸雌二醇用于中、重度宮腔粘連術后輔助治療的臨床療效觀察[J].生殖與避孕，2015，35（3）：166-171.

[20]管媚媚，劉暢浩，黃妙玲，等.雌、孕激素受體表達與宮腔粘連分離術后雌孕激素治療療效的相關性研究[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2014，23（3）：445-447.

[21]熊娟.中醫(yī)三聯(lián)法治療宮腔粘連臨床療效觀察[J].時珍國醫(yī)國藥，2014，25（4）：905-906.

[22]鐘苑儀，陶鑫焱，符星星.高危人工流產(chǎn)術后應用雌、孕激素預防宮腔粘連的臨床觀察[J].中國計劃生育學雜志，2013，21（11）：757-759.

[23]黃莉，施江平，蔣珺瑛.宮腔鏡下手術治療宮腔粘連的臨床療效觀察及宮腔粘連的相關危險因素分析[J].中國婦幼保健，2013，28（23）：3857-3859.

[24]胡莎，李亞，孟維杰，等.婦康口服液對大鼠實驗性宮腔粘連預防效果及對宮內(nèi)膜組織TGF-β1、PAI-1和MMP-9表達影響的實驗研究[J].四川大學學報，2013，12（10）：21-29.

[25]莫小亮，蔣曉莉，孫燕，等.宮腔鏡子宮中隔切除術后3種治療方法預防宮腔粘連的療效及生殖預后觀察[J].生殖與避孕，2013，33（3）：173-177.

[26]張海霞，朱學平，毛玲玲.經(jīng)陰道三維超聲對宮腔粘連的診斷價值及誤診分析[J].中國臨床醫(yī)學影像雜志，2013，24（2）：127-129.