嚴盼盼

【摘 要】 本文概述了我國藥品價格虛高的現(xiàn)狀，并從多方面分析了我國藥價虛高的原因，提出了解決我國藥品價格虛高問題的途徑：構(gòu)建安全高效的“互聯(lián)網(wǎng)+”平臺；構(gòu)建公平合理的醫(yī)保制度；建立切實可行的激勵機制；建立公開平等的監(jiān)督機制。

【關鍵詞】 藥品價格；虛高；藥品采購；藥品流通

藥品是治病救人、保護人民健康的特殊商品，藥品在維護我們的身體健康中起著無可替代的作用。但多年來，藥品價格虛高、百姓看病貴的現(xiàn)象尤其突出。如何使藥品價格下降并維持在合理的范圍內(nèi)、切實解決老百姓看病貴的問題，已成為擺在政府面前刻不容緩的任務。

一、我國藥品價格虛高的現(xiàn)狀

近幾年來，百姓常常抱怨看病貴，對醫(yī)生開藥價格心存疑慮，總希望能遇見一位好醫(yī)生，不僅醫(yī)術好，而且有良知。因為除了復雜多樣的檢查報告外，買藥的花費已成為百姓治療費用中占比較大的部分。根據(jù)2014-2016年度《中國衛(wèi)生與計劃生育統(tǒng)計年鑒》中門診病人和住院病人人均藥費數(shù)據(jù)測算，2015年二級醫(yī)院門診病人人均藥費比2008年增長39.4%；2015年住院病人人均藥費比2008年增長21.2%。2015年三級醫(yī)院和一級醫(yī)院門診和住院病人人均藥費比2008年分別增長39.4%、18.8%和53.7%、37.2%。[1]受經(jīng)濟、政策等多方面影響，原材料、物流、人力成本漲幅較大，藥品費用也隨之逐年增加。由此可以看出，藥品價格增長有其社會發(fā)展的必然趨勢。

藥價虛高已是社會問題，關系到國計民生。藥價虛高，到底問題在哪里？對此最直觀的例子當屬2013年葛蘭素史克（中國）公司的行賄事件，通過調(diào)查，該公司以銷售業(yè)績?yōu)楣べY考核標準，行賄花銷可占藥品價格的30%。[2]據(jù)2012年葛蘭素史克《專利藥品市場價格表》顯示，以賀普?。ɡ追蚨ㄆ?，治療乙型病毒性肝炎）為例，醫(yī)院或藥店最終銷售給患者的葛蘭素史克（中國）公司的藥品價格平均都在出廠價的10～20倍左右。

為解決百姓“看病貴”問題，我國漸次采取了諸多措施。除中藥飲片之外，在公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實行藥品“零差價”銷售，在公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購中推行“兩票制”。但如何在既能保障生產(chǎn)企業(yè)的合理利潤，又能保障公立醫(yī)院及零售藥店的合理收入的前提下，減輕百姓的看病負擔，還需要全社會同心協(xié)力。

二、我國藥品價格虛高的問題

結(jié)合上述的例子可以看出，藥品零售價與出廠價之間差距過大，行賄花銷數(shù)額巨大等問題，國家有針對性地采取了“零差價”和“兩票制”政策。如今，雖取得了一定的效果，但政策推進仍是困難重重。因此，我們應該從多方面分析我國藥價虛高的原因。

1、藥品流通環(huán)節(jié)不精煉

藥品價格虛高，虛在哪里？本文認為主要問題出在藥品生產(chǎn)流通環(huán)節(jié)中。我國藥品流通環(huán)節(jié)繁雜，暗箱操作多，眾多環(huán)節(jié)和交易主體合力推動藥品漲價。過去，藥品價格在層層環(huán)節(jié)中被推向高峰。每個節(jié)點，每一層級都有相關利益方的盤剝和加價。藥品生產(chǎn)企業(yè)將藥物生產(chǎn)出后不直接向醫(yī)院或藥店銷售，而是通過代理商們尋求其出路。從中我們不難發(fā)現(xiàn)從藥品出廠到進入醫(yī)院或藥店，再到患者手中，中間不知經(jīng)歷多少道程序。因此，本文認為價格虛高體現(xiàn)在藥品生產(chǎn)供應銷售環(huán)節(jié)中不必要環(huán)節(jié)過多，以致抬高價格。

現(xiàn)如今，國家在試點省份推行“兩票制”困難重重。一方面，藥品生產(chǎn)企業(yè)需要由過去找代理商全權負責銷售藥品轉(zhuǎn)變?yōu)樽约褐苯优c批發(fā)商或醫(yī)療機構(gòu)合作，這必會導致生產(chǎn)企業(yè)投入的人力、財力和時間成本較原先大幅提高；同時，也大大削弱生產(chǎn)企業(yè)對自身核心競爭力的提升，甚至有些生產(chǎn)企業(yè)將面臨虧損直至破產(chǎn)。另一方面，醫(yī)療機構(gòu)一般回款時間較長，在只開兩次發(fā)票的前提下，居于中間環(huán)節(jié)的流通企業(yè)則不得不被動承擔巨額資金壓力，在有限的資源配置中，這些企業(yè)很可能放棄低利潤藥品，原先許多療效顯著且價格低廉的特效藥品將會慢慢淡出人們的視野，漸漸被仿制藥代替。也許更嚴重的是，較偏遠地區(qū)的用藥供給安全將無法得到保證。

2、藥品采購制度不合理

有專家認為，“醫(yī)療機構(gòu)實際采購價普遍低于省級平臺集中采購價和藥店及民營醫(yī)院藥品采購價普遍低于公立醫(yī)院進價”這類結(jié)果表明制度設計存在缺陷。當前各省集中采購招而不采，同一品種多家藥企中標后，藥企還需至少三輪競爭方可入院銷售。[3]同時，藥企入院銷售仍需接觸醫(yī)生讓其多開藥，以此擴大銷量。這種設計就有可能一方面造成藥企間相互惡性壓價，大量仿制藥、偽劣藥流入市場，破壞市場安全環(huán)境；另一方面醫(yī)生收“回扣”，相關政府部門權力尋租現(xiàn)象屢禁不止。如今看似藥品價格得到控制，甚至有所下降，但實際情況反而可能會愈加嚴重。

當前，國家推行藥品“零差價”政策銷售，力圖使政府投標價，醫(yī)院采購價和藥品零售價三價合一。但是，現(xiàn)階段“零差價”出現(xiàn)了一些問題，首先醫(yī)院可能效益下降。與過去相比，醫(yī)院的收益有所下降，政府財政補助是否有能力彌補，有待觀察。其次，醫(yī)院效益下降直接導致醫(yī)生酬勞隨之減少，醫(yī)生對醫(yī)院的歸屬感及對患者的責任感易受影響。最后，在政策實施過程中，由于該方式與市場起決定作用的原則相悖，反而有可能使醫(yī)院的議價能力降低，最終無法解決藥價虛高問題。

3、我國醫(yī)保制度仍不完善

根據(jù)財政部公布的數(shù)據(jù)，2016年，全國財政醫(yī)療衛(wèi)生支出13154億元，比全國財政支出增幅6.8%高出3.2個百分點，占全國財政支出的比重從2015年的6.8%提高到7%。這是因為，過去我國醫(yī)保支付主要實行的是“按項目付費”，在現(xiàn)行政策環(huán)境下，醫(yī)保方主要承擔患者診療費用，醫(yī)院利用患者可報銷心理，多開檢驗單、開高價藥品，由此造成過度診療，醫(yī)療費用被動增加。[4]

醫(yī)療保險機構(gòu)支付保險覆蓋范圍的藥品費用，而藥品費用的最終承擔者一般不需要支付或僅部分支付藥品費用即可。當醫(yī)院收益、醫(yī)生收入與藥品銷售收入掛鉤，醫(yī)保這種第三方付費的機制很容易造成醫(yī)生提供給病人的醫(yī)療服務過剩。醫(yī)療從業(yè)人員為使自身最大化地攫取相關利潤，向患者推薦或兜售那些高利潤的藥品，致使藥品價格失控，藥品市場混亂。

4、政府、醫(yī)院、患者三者之間信息不對稱

醫(yī)療服務市場是個信息不對稱的市場。以往我國政府定價，是在藥品市場價格調(diào)研、專家論證、核定藥品生產(chǎn)成本的基礎上，按照規(guī)定的差率制定藥品的最高零售價格。政府并不能完全掌握醫(yī)藥企業(yè)的實際生產(chǎn)成本，企業(yè)出于私利，為了自身利益的最大化，必然虛高報價，那么政府得到的生產(chǎn)信息就不可靠，最終導致政府定價過高。[5]藥品是一種特殊商品，需要時才購買，有很強的針對性。當消費者需要購買時，藥品的生產(chǎn)者和真正的消費者之間是沒有直接聯(lián)系的，患者醫(yī)療知識缺乏及對廠商缺乏了解，無法做到貨比三家來確定藥是否合適，同時，藥廠也不清楚患者需要什么。這時，醫(yī)生就是兩者之間最好的橋梁與紐帶。由于市場上藥品種類冗雜，其選擇和使用對專業(yè)知識要求很高，作為消費者的患者一般對使用量和價格知之甚少，于是醫(yī)生就成為群眾的需求代理人，[6]受過培訓的醫(yī)療從業(yè)人員與缺乏相關醫(yī)學知識的患者之間很容易產(chǎn)生道德風險?；颊咭蕾囜t(yī)生開藥治病，藥品生產(chǎn)企業(yè)與一些醫(yī)務工作者在這時就秉著互利互惠的思想，共同向患者推薦回報率高的藥品，賺取不當利益。

三、我國藥品價格虛高問題的解決途徑

價格體系改革是整個經(jīng)濟體制改革成敗的關鍵。價格改革具有相當大的難度和風險，稍有不慎就可能造成整個經(jīng)濟運行的混亂。[7]需要我們圍繞醫(yī)保制度，監(jiān)督激勵機制和利用互聯(lián)網(wǎng)平臺建設等方面，多措并舉解決藥價虛高問題。

1、構(gòu)建安全高效的“互聯(lián)網(wǎng)+”平臺

首先，將互聯(lián)網(wǎng)融入流通環(huán)節(jié)中，在大數(shù)據(jù)背景下和鼓勵批零一體化的藥品流通政策下，藥企按需、按類別挑選代理商，實行扁平化調(diào)整。[8]非特殊藥、非處方藥、非創(chuàng)新藥及中藥飲片的其他合規(guī)合法藥物，企業(yè)可以利用互聯(lián)網(wǎng)統(tǒng)一配送銷售。這同時也需要有關權威部門為公眾提供及時、準確、全面的藥品信息服務。其次，建立醫(yī)藥領域?qū)ｍ椥畔?shù)據(jù)庫。在政府的協(xié)調(diào)下，整合各醫(yī)療主體的數(shù)據(jù)庫資源，科學整理數(shù)據(jù)信息，提高數(shù)據(jù)庫利用效率，做到醫(yī)院、政府、患者三者之間信息公開、透明。最后，利用信息化建設工作完善區(qū)域乃至全國的醫(yī)療大數(shù)據(jù)中心。有關部門歸集各城市的數(shù)字化醫(yī)療信息，采用一定的數(shù)據(jù)分析判斷，為醫(yī)院內(nèi)醫(yī)生診療效果與醫(yī)院管理提供科學、全面、客觀、真實的數(shù)據(jù)支撐。

2、構(gòu)建公平合理的醫(yī)保制度

在中國，消除貧困、改善民生，是我們黨不斷奮斗的目標。雖然從建國以來，我國一直致力于解決貧困，但因病治貧返貧現(xiàn)象仍十分嚴峻。十九大提出了要扎實推進建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，醫(yī)療保障制度和優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系制度。

我國目前醫(yī)保制度體系的公平性還不完善。這就需要一方面，強化醫(yī)?？刭M作用。隨著醫(yī)保覆蓋面的進一步擴大，醫(yī)保基金作為第三方支付方，對藥價的影響越發(fā)舉足輕重。醫(yī)保部門應獨立操作，單獨控費。國家衛(wèi)計委、人社部等部門應加強溝通交流，制定有效措施，確保醫(yī)保機構(gòu)嚴格監(jiān)管，實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)費的可持續(xù)運行。另一方面，提高醫(yī)?？蓤箐N比例并擴大醫(yī)療保險覆蓋范圍。特別是對一些因病治貧返貧人群更應將政策向他們傾斜。就如目前國家實行的新農(nóng)合報銷，大病保險報銷，民政特困援助，補充保險及“三個一批”政策。

3、建立切實可行的激勵機制

相關學者研究表明，業(yè)績導向和知識導向相結(jié)合的績效考核制度最有利于提高銷售人員的銷售成果和銷售行為。[9]基于此，調(diào)動從業(yè)人員的積極性是實現(xiàn)公立醫(yī)院改革目標的重要條件。一方面，對于技術崗位人員，要把按勞分配與按生產(chǎn)要素分配結(jié)合起來，將基本工資與其工作業(yè)績、評定職稱、承擔科研項目等掛鉤，同時，還要將員工個人愿景和醫(yī)院共同愿景結(jié)合起來，做到勁往一處使，共同促進醫(yī)院發(fā)展。另一方面，對于管理崗位人員，其不能與醫(yī)院的直接產(chǎn)出相對應，此類人員考核重點應在其辦事效能的能力上。針對不同類型員工采用不同的激勵機制，減少醫(yī)務工作者在政策實施中間的阻礙，調(diào)動“主力軍”參與醫(yī)改的積極性，為解決百姓“看病貴”問題提供支持。

4、建立公開平等的監(jiān)督機制

政府要轉(zhuǎn)型成為“監(jiān)管者”，可以通過強化采購、第三方介入等綜合監(jiān)管方式來發(fā)揮作用。以日本為例，國家確定醫(yī)生治療過程的每個行為和用藥價格，同時也經(jīng)常根據(jù)市場環(huán)境對治療項目及藥品價格進行調(diào)整。當患者看病支付自己應負費用后，剩余部分就由醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保部門共同承擔。在此過程中，醫(yī)保部門要求第三方機構(gòu)，對費用清單進行審查，檢查其中是否觸及道德和醫(yī)療資源浪費紅線。只要一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院為保險者提供醫(yī)療服務的資格立即會被取消，那么其也就失去了最主要的經(jīng)濟來源。[10]十九大報告中提出健全黨和國家監(jiān)督體系，組建國家、省、市、縣監(jiān)察委員會，實現(xiàn)對所有行使公權力的公職人員監(jiān)察全覆蓋，堅持行賄受賄一起查。因此，只有按照依法治國的要求，實事求是地做出決策，才能真正使人民群眾享受到社會主義制度的優(yōu)越性及新時代改革發(fā)展成果帶給百姓紅利的獲得感。

十九大報告提出堅持實施健康中國戰(zhàn)略，全面取消以藥養(yǎng)醫(yī)，健全藥品供應保障制度。 醫(yī)改的任務艱巨而緊迫，藥品價格改革更是必須要攻克的一道“難關”，它事關全體人民群眾的切身利益，對于我們解決老百姓“看病難、看病貴”問題影響巨大，但只要有百折不撓的決心和功到自然成的耐心，相信這個目標一定會早日實現(xiàn)。

【參考文獻】

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[3] 李志榮.藥價虛高的原因分析及政策建議[J].審計與理財.2017（7）11.

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[10] 廣東省市場研究所課題組.國外解決群眾看病難看病貴問題的措施[J].粵港澳市場與價格.2008.10.24.