鄭殷望 曲環(huán)汝 戴薇薇 曹左媛 蘇 勵(lì)

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海200032）

干燥綜合征（Sjogren's disease，SS）是一種常累及外分泌腺的全身性炎癥性疾病[1]。間質(zhì)性肺炎（Interstitial lung disease，ILD）作為SS臨床較常見并且影響預(yù)后的并發(fā)癥，已越來(lái)越引起臨床醫(yī)生的重視[2]。目前中醫(yī)關(guān)于干燥綜合征合并間質(zhì)性肺炎的相關(guān)研究較少，本研究擬對(duì)SS合并ILD患者的中醫(yī)證型分布進(jìn)行分析，并探討實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)在SS合并ILD患者中對(duì)于證型分布的提示作用，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

本研究病例均來(lái)源于2014年12月至2016年3月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院風(fēng)濕科?？撇》孔≡旱牟∈焚Y料完整的干燥綜合征合并間質(zhì)性肺炎患者，選擇符合2002年制定的干燥綜合征的國(guó)際分類（診斷）[3]，結(jié)合臨床癥狀、影像學(xué)、肺功能、病理綜合診斷符合間質(zhì)性肺炎的患者[4]，共41例。男4例，女37例；年齡38～81歲，平均年齡（57.7±11.7）歲；病程1～25年，平均病程（9.32±7.26）年。

2 研究方法

2.1 觀察內(nèi)容

2.1.1 中醫(yī)辨證分型 參考2002版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[5]、《中醫(yī)虛證辨證參考標(biāo)準(zhǔn)》[6]，并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)及干燥綜合征合并間質(zhì)性肺炎臨床特點(diǎn)將患者分為以下5種證型：

痰熱壅肺證：咳嗽，痰多色黃質(zhì)稠，或白黏稠厚，或咳血痰，或咳吐不爽，胸脅脹滿，咳引胸痛，或伴發(fā)熱，氣粗息涌，喉中痰鳴，伴口干欲飲，溲黃便干。舌紅，苔黃或黃膩，脈滑數(shù)。

氣陰兩虛證：咳喘氣短，聲音低怯，活動(dòng)耐力下降，稍動(dòng)即喘，心悸胸悶，自汗盜汗，口燥咽干，或嗆咳，痰少質(zhì)黏，或咳吐涎沫，或咳嗽，痰中夾血，面色?白，形體消瘦，精神萎靡，乏力懶言。舌淡紅或有齒痕，苔薄，脈沉細(xì)或細(xì)數(shù)。

肝腎不足證：胸悶氣短，活動(dòng)耐力尚可，無(wú)明顯氣促，偶爾咳痰，乏力，視物昏花，筋脈拘急，麻木，爪甲不榮，腰膝酸軟，偶見下肢水腫，齒搖發(fā)落，咽干口燥，五心煩熱，潮熱汗出，或夜間盜汗，虛煩不寐，尿黃便干，夜尿增多。舌紅少苔，脈沉弦細(xì)。

肺脾氣虛證：胸悶氣短，咳喘日久，痰清晰量多色白，多汗，易于外感，食欲不振，腹脹便溏，聲低懶言，倦怠乏力，面色白，甚則面浮足腫。舌淡或有齒痕，苔白，脈細(xì)弱。

陰虛肺燥證：胸悶氣短，干咳，痰少而稠，或咯痰帶血，聲音嘶啞，神疲消瘦，皮毛干枯，口干眼干，鼻干齒燥。舌紅無(wú)苔或干裂或苔黃少津，脈細(xì)數(shù)。

2.1.2 觀察指標(biāo) 血沉（ESR），C-反應(yīng)蛋白（CRP），免疫球蛋白（IgA，IgG，IgM），補(bǔ)體（C3，C4）及類風(fēng)濕因子（RF）等。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件分析。其中計(jì)量資料中正態(tài)分布數(shù)據(jù)以（±s）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q）]進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述；滿足正態(tài)分布及方差齊性，組間比較可采用方差分析；P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 研究結(jié)果

3.1 SS合并ILD患者中醫(yī)證型分布情況 41例SS合并ILD患者中醫(yī)證型分布由高到低依次為：氣陰兩虛18例（43.9%），肝腎不足10例（24.4%），陰虛肺燥4例（9.8%），肺脾氣虛6例（14.6%），痰熱壅肺3例（7.3%），其中氣陰兩虛證與肝腎不足證為分布比例最高的證型，而痰熱壅肺證則為比例最低的證型。

3.2 SS合并ILD患者中醫(yī)證型與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的關(guān)系 結(jié)果見表1。各證型間IgA、IgM、RF、C3、C4水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），痰熱壅肺證患者CRP、ESR水平明顯高于其余證型（P＜0.05），氣陰兩虛證患者IgG水平明顯高于肺脾氣虛證（P＜0.05）。

表1 各中醫(yī)證型SS合并ILD患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較[±s/M（Q）]

表1 各中醫(yī)證型SS合并ILD患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較[±s/M（Q）]

注：*與其他證型比較，P＜0.05；#與肺脾氣虛證型比較，P＜0.05。

組別CRP（mg/L）ESR（mm/h）RF（IU/mL）C3（g/L）C4（g/L）IgA（g/L）IgM（g/L）IgG（g/L）氣陰兩虛1.54±1.3840.7±22.617.40（86.6）0.95±0.190.18±0.053.11±1.221.13±0.7020.98±7.21#肝腎不足1.60±1.1542.8±35.89.75（113）0.95±0.360.19±0.062.83±0.890.93±0.5717.49±6.98陰虛肺燥1.60±1.1541.3±29.225.05（78.5）1.73±0.860.25±0.053.33±1.990.90±0.2117.80±8.18肺脾氣虛1.69±1.9735.5±24.948.08（110）1.11±0.130.25±0.072.97±1.240.58±0.3314.18±6.65痰熱壅肺58.22±58.09*76.0±36.9*14.83（16.1）1.19±0.130.23±0.084.28±2.451.44±0.9719.63±0.58

4 討論

干燥綜合征是一種全身多系統(tǒng)累及的自身炎癥性疾病，肺部受累的發(fā)生率約為9%～75%[1]。有研究顯示，17%～37.5%的SS患者在肺功能檢測(cè)中可發(fā)現(xiàn)存在一氧化碳彌散量的減退，臨床上并發(fā)嚴(yán)重ILD的情況相對(duì)較少[1-2]。本研究納入41例病例中，間質(zhì)性肺病主要影像學(xué)表現(xiàn)以肺大泡或毛玻璃影為主，且改變均集中在兩下肺，肺功能檢測(cè)以限制性通氣功能障礙和彌散功能減退為主，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。在大多數(shù)情況下，SS合并ILD較為隱匿，多呈現(xiàn)輕度和緩慢自限性發(fā)展過程，故而尚未引起臨床醫(yī)生足夠重視，一旦出現(xiàn)相關(guān)體征，常提示肺部病變較為嚴(yán)重，相關(guān)研究也發(fā)現(xiàn)，SS合并ILD患者發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)[2]，提示我們?cè)谂R床工作中應(yīng)重視篩查SS合并ILD的患者，早期診斷和治療可改善患者預(yù)后。

目前臨床上各醫(yī)家對(duì)于SS中醫(yī)證型的論述很多，諸如姚重華等[7]將SS的辨證歸納為四個(gè)基本證型，即氣陰兩虛、外感燥毒、濕熱內(nèi)蘊(yùn)和瘀血阻滯；李貴安等[8]則將本病分為燥氣傷肺型、脾胃陰虛型、肝腎陰虛型與氣陰兩虛型四型；葉一萍等[9]將本病分五型，分別是陰虛火旺型、氣滯血瘀型、濕熱郁遏型、氣陰兩虛型與陽(yáng)虛寒凝型?？梢娕R床各醫(yī)家對(duì)于SS的辨證分型均有各自見解，但均包含氣陰兩虛的分型。馬武開等[10]對(duì)干燥綜合征中醫(yī)證候分類臨床文獻(xiàn)研究歸納總結(jié)發(fā)現(xiàn)SS的證候分布特點(diǎn)以陰虛和陰虛夾實(shí)為主，陰虛是主要證候類型。結(jié)合文獻(xiàn)及從SS合并ILD患者臨床癥狀及體征表現(xiàn)可總結(jié)發(fā)現(xiàn)患者病因多為燥痹日久，燥邪內(nèi)舍于肺，肺燥傷津，肺絡(luò)失于濡養(yǎng)，發(fā)為肺痹；或情志所傷，郁而化火，損傷肝腎；或因脾為肺之母，肺虛子盜母氣則脾亦虛，脾虛不能化水谷精微，難以上輸養(yǎng)肺，則肺亦虛，故肺脾氣虛；或外感熱邪，邪熱郁肺，蒸液成痰，痰熱壅滯郁肺。以上諸因?qū)е卤宰璺谓j(luò)，肺氣不宣，而發(fā)為本病。雖然臨床對(duì)于SS證型方面研究很多，但是對(duì)于SS合并ILD的證型分布研究尚有欠缺。本研究納入的41例SS合并ILD患者的證型以氣陰兩虛為主，與SS患者證型分布類似，主要由于燥邪傷及氣陰。但由于SS合并ILD患者常伴有咳嗽咳痰等肺系癥狀，如出現(xiàn)感染后常伴有發(fā)熱咳黃膿痰等癥狀，故可有痰熱壅肺為標(biāo)，陰虛為本的證型表現(xiàn)，或患者因久病咳喘，耗傷肺氣，子病及母，影響脾氣，或飲食不節(jié)，脾胃受損，上不生金，累及于肺所致肺脾兩虛，或患者久病出現(xiàn)肺陰耗損，而出現(xiàn)胸悶氣短、干咳、痰少而稠或咯痰帶血、聲音嘶啞、神疲消瘦、皮毛干枯等陰虛肺燥的癥狀，故此類證型可多見于SS合并ILD患者，與SS患者略有不同。本研究中發(fā)現(xiàn)SS合并ILD患者中痰熱壅肺證患者CRP水平明顯高于其余證型，提示痰熱壅肺證患者可能處于間質(zhì)性肺炎急性加重期，治療上可予以清熱化痰止咳為主。此外不同證型間IgG表達(dá)水平存在差異，提示其可作為SS合并ILD患者的辨證依據(jù)。由于本次研究納入樣本量有限，今后仍可通過納入更多SS合并ILD患者擴(kuò)大研究范圍，獲取更有借鑒意義的結(jié)果。

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