鄭麗君

【摘要】血液透析（ hemodialysis，HD）是腎替代治療主要方式之一。隨著HD相關(guān)技術(shù)的發(fā)展，維持性血透患者的治療效果已有很大提高，但包含透析相關(guān)低血壓在內(nèi)的治療并發(fā)癥仍制約著患者長期預(yù)后的改善。透析相關(guān)低血壓定義為收縮壓下降至90mmHg以下，或平均動(dòng)脈壓比透析前下降30mmHg以上，一般發(fā)生率在20%-40%[1]，會(huì)直接影響透析完成率，增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，影響患者遠(yuǎn)期預(yù)后。本文將從血透中低血壓產(chǎn)生的機(jī)制、血透模式等技術(shù)設(shè)置對血壓的影響、合理護(hù)理流程及策略防治血透相關(guān)低血壓三方面對近年來的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以提高血透專業(yè)醫(yī)護(hù)人員對這一重要臨床問題的認(rèn)識(shí)。

【關(guān)鍵詞】血液透析;低血壓;單一曲線;聯(lián)合曲線;低溫

1 發(fā)生機(jī)制

1.1 有效血容量減少

透析期間體重增長過快，超濾率增加，當(dāng)超濾率大于毛細(xì)血管充盈率，總量超過體重6%一7%[2]，超濾大于l300m1/h[3]，導(dǎo)致有效血容量減少;過度超濾、除水速度過快，導(dǎo)致透后體重小于干體重，除水總量過多;除此之外，不適當(dāng)使用高鈉透析液或低鈉透析液同樣會(huì)使患者產(chǎn)生低血壓并發(fā)癥[4]。

1.2 血漿滲透壓變化

透析中由于小分子溶質(zhì)快速清除，血漿滲透壓下降過快，短時(shí)間內(nèi)與血管外液形成滲透壓梯度，驅(qū)使水分向組織間或細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移[5]，從而使得有效血容量減少，出現(xiàn)低血壓。

1.3 心臟及全身因素

左心室肥厚、嚴(yán)重的心率失常、心包積液、心力衰竭、老年、糖尿病、營養(yǎng)不良等因素。

1.4 血管收縮不良

醋酸鹽的毒性作用，尤其是營養(yǎng)不良、年老、肌群數(shù)量減少或肌肉萎縮的女性患者，低血壓發(fā)生率明顯增高;透析中進(jìn)食，組織缺氧;透析服用降壓藥物;自主神經(jīng)功能紊亂，多見于高齡者、合并糖尿病者或長期臥床的患者[6]。

1.5 其他

血管活性物質(zhì)的變化;透析膜生物相容性對血壓的影響;血管加壓物質(zhì)的丟失等。

2 HD技術(shù)設(shè)置與透析相關(guān)低血壓

與血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)的HD技術(shù)設(shè)置主要包括超濾曲線、鈉曲線、低溫模式。超濾曲線模式是用超濾和透析排毒交替進(jìn)行從而改善超濾和毛細(xì)血管充盈的不平衡狀況，低溫透析能改善容量血管和阻力血管的反應(yīng)性，使血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[7]。鈉曲線一般是可調(diào)鈉曲線，在血透的開始采用高鈉透析液可使大量鈉離子進(jìn)入血液中來提高大量超濾的耐受性。因?yàn)殁c離子可以一定程度上抵消治療時(shí)清除血漿中尿素等小分子物質(zhì)引起的血漿滲透壓下降。同時(shí)，可使血鈉濃度升高，增加血漿晶體滲透壓，有利于細(xì)胞內(nèi)及組織間的水分向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，改善血管再充盈。透析結(jié)束前用等鈉透析可以清除體內(nèi)過多的鈉離子，有效防止鈉蓄積，盡管高鈉透析液會(huì)加重患者口渴，進(jìn)而增加透析間期的體重，但被證明是安全的。低溫，有研究表明，溫度下降2℃（由37℃到35℃），釋放的血管活性物質(zhì)增多，血管收縮性增強(qiáng)，末梢血管阻力可增強(qiáng)5倍，外周血管阻力增加，腎上腺素水平提高，心肌收縮力增強(qiáng)，血壓穩(wěn)定，防止低血壓的發(fā)生。

在目前的臨床應(yīng)用中，上述三種設(shè)定可單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用預(yù)防血透相關(guān)低血壓。分述如下：

2.1 單一曲線模式

張瑩等發(fā)現(xiàn)，單一鈉曲線方法治療的患者發(fā)生低血壓例次顯著減少，其治療中平均動(dòng)脈壓在治療比常規(guī)方法治療的患者高，且心率較常規(guī)方法治療的患者低;而單一低溫曲線發(fā)生低血壓的例數(shù)并沒有明顯下降，可能與治療溫度未能引起血管反射性收縮有關(guān);提示鈉曲線方法對減少低血壓的發(fā)生相對安全有效。郭立華等發(fā)現(xiàn)：超濾曲線組、鈉梯度組、低溫梯度組患者低血壓發(fā)作次數(shù)均低于對照組，并進(jìn)一步指出在單一曲線模式中，預(yù)防發(fā)生低血壓應(yīng)該首選鈉梯度HD，其次選擇低溫HD，而超濾曲線效果相對較差。

相對而言，超濾曲線對透析間期體重增加較低的患者效果較好;鈉曲線有效地影響毛細(xì)血管再充盈，可以有效地降低血透中低血壓的發(fā)生率，但也會(huì)出現(xiàn)患者口渴不能忍受的情況;而低溫HD能改善血管的反應(yīng)性，使血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但是有患者不耐受低溫狀態(tài)。綜上，鈉曲線在單一的曲線模式中對預(yù)防HD中低血壓的發(fā)生似乎有一定優(yōu)勢，但不管選用何種透析模式都應(yīng)根據(jù)患者具體情況而對待。[8]

2.2 聯(lián)合曲線

聯(lián)合曲線通常是指結(jié)合兩種或以上的曲線進(jìn)行HD?，F(xiàn)階段的研究主要集中在低溫聯(lián)合可調(diào)鈉曲線、鈉曲線聯(lián)合超濾曲線和低溫鈉聯(lián)合超濾曲線。

2.2.1 低溫可調(diào)鈉聯(lián)合曲線

低溫可調(diào)鈉聯(lián)合曲線是近年來用于預(yù)防HD中低血壓發(fā)生研究熱點(diǎn)。在很多研究中也證實(shí)了該血透模式的有效性。

該曲線結(jié)合了鈉曲線和低溫曲線的雙重優(yōu)勢?？刂蒲獫{晶體滲透壓下降，維持血容量的同時(shí)利用冷壓反應(yīng)，增加兒茶酚胺分泌，增加外周血管阻力，腎上腺素水平提高，心肌收縮力增強(qiáng)從而防止低血壓的發(fā)生。

高玉華等研究者在對低溫可調(diào)鈉聯(lián)合曲線和常規(guī)透析法的比對實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合透析模式患者相關(guān)低血壓的發(fā)生率及護(hù)理干預(yù)明顯少于常規(guī)透析患者。張學(xué)軍等也對低溫鈉曲線做了臨床實(shí)驗(yàn)，提出該曲線透析有助于維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，低血壓的發(fā)生率降低，提高了透析的安全性。王彩萍等將低溫鈉曲線與低溫曲線、鈉曲線進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn)：在聯(lián)合透析模式患者頭暈出汗、惡心嘔吐和肌肉痙攣癥狀發(fā)生率明顯低于其它模式;單一模式患者收縮壓和舒張壓均有顯著變化;透析后血鈉在鈉曲線和聯(lián)合透析模式時(shí)略有增高，低溫模式透析后血鈉明顯低于聯(lián)合模式。因此可得出，低溫聯(lián)合鈉曲線模式對患者透析中的血壓影響小，適合透析中有低血壓傾向的患者，且不影響患者的透析效果。[9]

2.2.2 鈉曲線聯(lián)合超濾曲線

張耕瑞等以老年人為研究對象，實(shí)施鈉濃度曲線與超濾曲線相結(jié)合治療模式評(píng)價(jià)聯(lián)合模式對穩(wěn)定透析中患者血壓，并預(yù)防低血壓發(fā)生的作用。結(jié)果表明：鈉曲線聯(lián)合超濾曲線組患者，透析中血壓較對照組平穩(wěn)，低血壓發(fā)生率較對照組低。觀察組患者在鈉曲線與超濾曲線的相互配合下，有效穩(wěn)定了老年透析患者血壓水平，避免血壓大幅度波動(dòng)，使治療順利完成。[10]

2.2.3 鈉曲線聯(lián)合超濾曲線的三階梯下降型模式

陳夢婷等在相關(guān)研究中，透析鈉濃度采取先高后低的模式，同時(shí)聯(lián)合超濾曲線，超濾相應(yīng)地設(shè)為先高后低。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示：聯(lián)合組透析中低血壓、打呵欠、肌肉痙攣、出汗發(fā)生率明顯低于普通組（常規(guī)透析），聯(lián)合組患者實(shí)際超濾量高于普通組，兩組透析后血鈉、尿素清除指數(shù)（Kt/v）、尿素下降率（URR）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此鈉曲線聯(lián)合超濾曲線模式（三階梯下降型）能減少高超濾量透析低血壓發(fā)生率，有利于體重增長過多的患者達(dá)到干體重，并且對透析充分性沒有影響。

3 合理護(hù)理措施及策略防治低血壓

HD患者采用適當(dāng)預(yù)防及護(hù)理措施可有效降低低血壓發(fā)生率、保證透析順利進(jìn)行，對提高患者治療效果及生存質(zhì)量有著重要作用。[12]

3.1 透析前措施

心理干預(yù)及家庭宣教：常發(fā)生透析中低血壓的患者，要解除其思想顧慮和懼怕心理，同時(shí)要求患者和家屬共同參與管理，指導(dǎo)患者居家測量血壓，告知透析過程中引起低血壓相關(guān)因素和發(fā)生低血壓的危害性，明確患者控制體重增長的重要性，要求嚴(yán)格控制透析間期水分的攝入，兩次透析之間體重增加最好控制在干體重的3%～5%。

飲食控制：護(hù)理加強(qiáng)飲食管理，增加營養(yǎng)，特別是優(yōu)質(zhì)白質(zhì)的攝入量，保證優(yōu)質(zhì)的生活質(zhì)量，提高機(jī)體對透析治療的耐受性。嚴(yán)格控制水、鈉攝入量，尤其對基礎(chǔ)心功能差的患者及高齡患者。

藥物管理：告知患者根據(jù)透析頻率合理調(diào)整降壓藥劑量。對于糖尿病患者注意胰島素劑量調(diào)整，對于貧血患者合理使用促紅素等糾正貧血。

透析前評(píng)估：在透析前詳細(xì)詢問患者每日的進(jìn)食量、排尿量、飲水量、及降壓藥的實(shí)驗(yàn)情況，并將準(zhǔn)確體重、血壓、呼吸、脈搏和體溫做記錄。

3.2 透析中措施

反復(fù)核查：HD開始后檢查機(jī)器的運(yùn)轉(zhuǎn)情況，再次查對超濾量、透析溫度和鈉曲線是否設(shè)置正確。血透開始血流量逐漸增加，避免因體外循環(huán)引起體內(nèi)的循環(huán)血量突然減少所發(fā)生的低血壓。

透析中進(jìn)食控制：避免在透析后2h進(jìn)餐，在透析中進(jìn)餐可以使血液分布于消化系統(tǒng)，導(dǎo)致重要臟器有效循環(huán)血量減少，血壓下降。可以備一些糖果，有饑餓感時(shí)備用。

嚴(yán)密監(jiān)測：透析過程中常規(guī)每小時(shí)測量血壓、脈搏，同時(shí)評(píng)估患者意識(shí)等情況，必要時(shí)增加測量頻率。觀察有無低血壓先兆癥狀：如頭暈、惡心嘔吐、眼花、出汗、打哈欠、肢體抽搐等。

及時(shí)搶救：如發(fā)現(xiàn)低血壓癥狀，應(yīng)立即停止脫水或啟動(dòng)最小超濾并通知醫(yī)生，同時(shí)降低血流量，吸氧，置頭低腳高位;排除低血糖反應(yīng)后，快速靜脈輸入生理鹽水100～200mL或靜脈注射50%葡萄糖40～60mL，待血壓恢復(fù)正常后，再繼續(xù)低血流量（ 180mL/min）透析，同時(shí)密切觀察生命體征情況并根據(jù)血壓情況調(diào)整脫水量。

4 小結(jié)

多種病因機(jī)制導(dǎo)致了血透相關(guān)低血壓的發(fā)生，合理的設(shè)定血透模式技術(shù)設(shè)置、合理護(hù)理流程及策略，能有效減少血透中低血壓的發(fā)生，提高透析效果，改善患者長期預(yù)后。

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