吳開燕 唐小玲 張瑞瑞 張瓊

【摘要】目的：探討吸煙對(duì)維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者血尿酸（UA）水平的影響。方法：選擇我院規(guī)律透析且病情平穩(wěn)的MHD患者118例，其中吸煙組41例，均為大量吸煙者，不吸煙組77例，同時(shí)檢測(cè)118例患者血尿酸水平。結(jié)果：MHD患者吸煙組血尿酸平均水平（494.6±91.3mmol/L）明顯高于不吸煙組血尿酸水平（448.6±56. Smmol/L），P

【關(guān)鍵詞】吸煙;血尿酸;維持性血液透析

MHD患者的生活質(zhì)量及長(zhǎng)期生存率目前極不理想，而大量研究表明，心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）是引起患者死亡的第一位原因[1]。MHD患者中CVD的死亡率較普通人群高10～20倍。近年來研究發(fā)現(xiàn)終末期腎臟?。╡nd-stagerenaldisease ESRD）患者中普遍存在血尿酸升高、高血壓、動(dòng)脈硬化、糖尿病、高脂血癥、肥胖等心血管疾病的危險(xiǎn)因素。血尿酸己被廣泛認(rèn)定為CVD發(fā)展的一個(gè)可能的危險(xiǎn)因素[2]。高尿酸與高血壓、冠狀動(dòng)脈疾病和慢性腎病有關(guān)，并可能存在因果關(guān)系[3-5]。韓國(guó)一項(xiàng)研究表明，血尿酸水平與ESRD患者冠狀動(dòng)脈狹窄呈正相關(guān)[6]。我國(guó)MHD患者數(shù)量龐大，2015年統(tǒng)計(jì)，血液透析病人數(shù)量己超過38萬(wàn)，而透析病人中吸煙人數(shù)不少，本研究旨在研究吸煙對(duì)MHD患者血尿酸水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院病情平穩(wěn)的維持性血液透析患者118人，通過問卷調(diào)查的方式調(diào)查患者是否吸煙，吸煙者統(tǒng)計(jì)每天吸煙數(shù)量、吸煙年限，戒煙者記錄戒煙年限等。納入標(biāo)準(zhǔn)①接受規(guī)律的血液透析治療>3個(gè)月，每周3次，每次4小時(shí);②年齡>18歲;⑧自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①透析時(shí)間<3個(gè)月，每周<3次，每次<4小時(shí)，②存在急慢性感染性疾病，⑧正在服用影響尿酸代謝藥物，④患有惡性腫瘤及血液系統(tǒng)疾病，⑤不愿意參加本研究者。其中每天吸煙>1包，連續(xù)吸煙一年以上，或既往有規(guī)律吸煙史，但至今戒煙時(shí)間<20年者納入吸煙組，共41例，其中男23例，女18例，年齡29～87歲，平均年齡（58.7土13.4）歲，原發(fā)疾?。涸l(fā)性腎臟病15例，糖尿病腎病12例，原發(fā)性高血壓II例，慢性梗阻性腎病2例，多囊腎1例。其余患者納入不吸煙組，共77例，其中男42例，女35例，年齡25～82歲，平均年齡（60.2±11.9）歲，原發(fā)疾?。涸l(fā)性腎臟病34例，糖尿病腎病20例，原發(fā)性高血壓16例，慢性梗阻性腎病2例，多囊腎5例。兩組患者均使用碳酸氫鹽進(jìn)行血液透析治療，流量為500ml/min，血流量為200-250ml/min，治療時(shí)間為4小時(shí)/次。不吸煙組在年齡、性別、原發(fā)疾病、透析時(shí)間、透析方式等方面與吸煙組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05，具有可比性。

所有患者均根據(jù)病情需要使用促紅細(xì)胞生成素及降壓、降糖藥物，且1個(gè)月內(nèi)未使用過影響尿酸代謝的藥物。

1.2 研究方法

按照標(biāo)準(zhǔn)方法測(cè)量身高（m）、體重（kg），并計(jì)算體重指數(shù)BMI （kg/m2）一體重+身高^2;測(cè)量一周首次透析上機(jī)前的血壓（安靜休息30min后測(cè)得的上臂血壓，反復(fù)測(cè)量2次取平均值）。收集患者空腹8小時(shí)，且為一周首次透析當(dāng)日采血靜脈標(biāo)本，我院檢驗(yàn)科測(cè)定血尿酸、同型半胱氨酸、甘油三酯、膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、尿素氮、肌酐、血清C反應(yīng)蛋白和血小板等指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析所得數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)土標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用X2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組的各項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果比較見表l。吸煙組血尿酸平均水平為494.6±91.3mmol/L，不吸煙組血尿酸平均水平為448.6±56.5mmol/L，吸煙組較不吸煙組血尿酸平均水平明顯升高，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P

3 討論

調(diào)查顯示，在CKD患者中，高尿酸血癥（ Hyperuricemia HUA）的發(fā)生率明顯高于普通人群，即使是MHD患者己接受充分的血液透析治療，仍有相當(dāng)部分患者出現(xiàn)HUA，其發(fā)生率可高達(dá)50-60%[7]。

吸煙可以導(dǎo)致人體許多疾病的發(fā)生，如心腦血管疾病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺疾病以及慢性胃潰瘍等。有研究認(rèn)為吸煙引發(fā)的各種疾病與自由基氧化損傷有關(guān)，吸煙時(shí)產(chǎn)生的有害物質(zhì)進(jìn)入人體血液循環(huán)能促進(jìn)自由基生成，而自由基的生成可損傷機(jī)體一些物質(zhì)如脂質(zhì)、蛋白以及DNA等[8-9]。該研究還顯示吸煙對(duì)人體的有害作用是造成血管內(nèi)皮細(xì)胞氧化損傷的結(jié)果。有研究表明吸煙者體內(nèi)氧化物與抗氧化物之間的平衡關(guān)系的失調(diào)在疾病發(fā)生發(fā)展中起著至關(guān)重要的作用[10]。吸煙也能促進(jìn)人體炎性反應(yīng)，進(jìn)一步促進(jìn)氧化損傷[11]。

尿酸是嘌呤核苷酸代謝的最終產(chǎn)物，溶解度差，是在血液循環(huán)中由黃嘌呤氧化酶將黃嘌呤和次黃嘌呤氧化分解所產(chǎn)生，也可從外源性食物中所攝入。大量研究表明，MHD患者血尿酸升高，可能誘導(dǎo)鈉依賴性的血壓上升，導(dǎo)致小動(dòng)脈病變，出現(xiàn)不可逆的鈉依賴性高血壓;尿酸還可通過激活腎素一血管緊張素系統(tǒng)（RAS）刺激血管平滑肌細(xì)胞的增殖和氧化應(yīng)激，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化;也可通過誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞的抗增殖作用和損害一氧化氮的產(chǎn)生而導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙，而一氧化氮（NO）對(duì)人體血管舒縮調(diào)節(jié)起關(guān)鍵作用，而NO缺乏可能加速血管功能的下降，還會(huì)導(dǎo)致血管的收縮，導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙和血管僵硬;尿酸濃度升高與流變學(xué)紊亂有關(guān)，如血小板粘附和聚集受損;尿酸還參與IL-6、CRP、TNF-α、ICAM-1等炎癥因子有關(guān)，并且通過觸發(fā)炎性細(xì)胞因子的釋放而參與炎癥;尿酸還可以引起血脂代謝紊亂，導(dǎo)致血脂升高，加速動(dòng)脈硬化通過損傷胰島β細(xì)胞，引起胰島素抵抗，誘發(fā)或加重糖尿病[12-22]。

研究表明，吸煙可導(dǎo)致MHD患者尿酸的升高[22]。也有研究顯示，吸煙可通過抑制尿酸鈉鹽的強(qiáng)烈炎癥反應(yīng)，降低高尿酸血癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，Hanna等研究發(fā)現(xiàn)吸煙年限和每日吸煙量與血清尿酸水平存在負(fù)相關(guān)的劑量反應(yīng)關(guān)系[23]。多項(xiàng)研究表明，吸煙可導(dǎo)致血尿酸的水平較低[23-27]。

根據(jù)我院符合條件的118名長(zhǎng)期維持血液透析患者數(shù)據(jù)資料顯示，吸煙可導(dǎo)致MHD患者血尿酸水平的升高，可能誘發(fā)和加重心腦血管疾病。同時(shí)，此次研究發(fā)現(xiàn)，吸煙還導(dǎo)致同型半胱氨酸、肌酐、C反應(yīng)蛋白、收縮壓明顯高于MHD患者中不吸煙者，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

目前，吸煙導(dǎo)致血尿酸升高的機(jī)制不詳，根據(jù)尿酸代謝過程推斷，可能原因?yàn)椋孩傧銦熤杏泻ξ镔|(zhì)導(dǎo)致次黃嘌呤和-鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶（HGPRT）活性減少，限制嘌呤核苷酸的補(bǔ)救合成，而間接促進(jìn)尿酸的生成。②香煙中的有毒物質(zhì)導(dǎo)致黃嘌呤氧化酶的活性增加，促進(jìn)次黃嘌呤和鳥嘌呤過多生成黃嘌呤，進(jìn)而促進(jìn)尿酸生成。⑧香煙中的毒性成分刺激胃腸道對(duì)食物中外源性嘌呤吸收增加。④香煙中的毒性成分入血，導(dǎo)致腎小球功能障礙，對(duì)尿酸的濾過減少或?qū)е履I小管功能異常，使得腎小管重吸收和分泌尿酸功能異常。⑤香煙中有害成分進(jìn)入人體后，促進(jìn)氧自由基的生成，刺激機(jī)體代謝加快，細(xì)胞新陳代謝增加，死亡和衰老的細(xì)胞增多。⑥香煙中吸收入血的部分有害物質(zhì)導(dǎo)致尿酸在血液中的溶解度改變，不易被腎小球?yàn)V過排出。具體機(jī)制，可能需要進(jìn)一步細(xì)胞分子層面實(shí)驗(yàn)加以研究證實(shí)。

本研究顯示，MHD患者吸煙組同型半胱氨酸、血肌酐、C反應(yīng)蛋白、收縮壓均明顯高于不吸煙組，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而這些因素可能是誘發(fā)和加速動(dòng)脈粥樣硬化，導(dǎo)致CVD發(fā)生發(fā)展的重要因素，應(yīng)引起重視。吸煙是可控的，應(yīng)鼓勵(lì)和勸導(dǎo)MHD患者戒煙，預(yù)防心血管事件的發(fā)生。

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