劉 旭， 郭曉鐘， 李宏宇， 趙佳鈞， 任麗楠， 吳春燕沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 消化內(nèi)科，遼寧 沈陽 110016

重癥急性胰腺炎是一種起病急、病情變化快、并發(fā)癥多、預后不理想、病死率較高的急腹癥，其存在持續(xù)性(持續(xù)時間>48 h)器官功能衰竭[1-6]。重癥急性胰腺炎發(fā)病早期即會出現(xiàn)腸道麻痹、胰周和腹腔滲出等，導致腹內(nèi)高壓，嚴重時可出現(xiàn)腹腔間隔室綜合征[7]。腹腔間隔室綜合征病死率高，可達50%[8]，其與重癥急性胰腺炎的高病死率密切相關(guān)。因此，在疾病早期即給予患者合理的治療，對緩解腹腔間隔室綜合征和治療重癥急性胰腺炎非常重要。本研究旨在探討早期灌腸對合并腹內(nèi)高壓的重癥急性胰腺炎的治療效果?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析沈陽軍區(qū)總醫(yī)院自2013年1月至2015年12月收治的67例合并腹內(nèi)高壓的重癥急性胰腺炎患者的臨床資料。其中，男性44例，女性23例；年齡21～81歲，平均年齡(50.1±17.6)歲；起因：高血脂29例，暴飲暴食13例，膽源性19例，原因不明6例。納入標準：(1)患者符合《急性胰腺炎診治指南(2014)》[9]和2012年亞特蘭大國際共識的重癥急性胰腺炎診斷標準[10]；(2)腹內(nèi)壓>16 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。將患者分為常規(guī)組(n=37)和灌腸組(n=30)，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺狙芯拷?jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 治療方法 兩組患者均接受常規(guī)治療，包括禁食水、胃腸減壓、抑酸、抑胰酶、早期液體復蘇及持續(xù)心電血氧飽和度監(jiān)護等；灌腸組在上述治療基礎(chǔ)上，于患者入院早期(入院時間<72 h)給予生理鹽水500～1 000 ml+復方甘油灌腸液或大黃浸泡液(生大黃50 g，沸水300 ml浸泡，冷卻至35℃～38℃)灌腸，每天1～2次。

1.3 觀察指標 比較兩組患者治療后胃腸功能恢復(腸鳴音恢復、首次排氣、首次排便)時間，腹內(nèi)壓降至<16 cmH2O的時間，腹腔間隔室綜合征發(fā)生率，病死率，住院天數(shù)及住院費用等。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后胃腸功能恢復和腹內(nèi)壓降至<16 cmH2O的時間比較 灌腸組患者腸鳴音恢復、首次排氣、首次排便、腹內(nèi)壓降至<16 cmH2O的時間分別為(3.5±0.4)d、(4.2±0.6)d、(5.0±0.7)d、(6.1±0.9)d，低于常規(guī)組的(5.8±0.8)d、(6.3±0.9)d、(6.8±1.2)d、(7.5±1.5)d。兩組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 兩組患者腹腔間隔室綜合征發(fā)生率和病死率比較 灌腸組患者腹腔間隔室綜合征發(fā)生率為6.7%(2/30)，低于常規(guī)組的16.2%(6/37)；灌腸組患者病死率為3.3%(1/30)，低于常規(guī)組的10.8%(4/37)。兩組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3 兩組患者住院天數(shù)和住院費用比較 灌腸組患者平均住院天數(shù)為(15.3±3.1)d，低于常規(guī)組的(21.6±4.8)d；灌腸組患者平均住院費用為(3.1±1.1)萬元，低于常規(guī)組的(4.6±1.8)萬元。兩組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

重癥急性胰腺炎患者出現(xiàn)腹內(nèi)高壓與腸麻痹所致腸腔積液和積氣直接壓迫、缺血再灌注損傷、血管活性物質(zhì)釋放、血管通透性增加及氧自由基等綜合作用引起的腹膜、腸壁及腸系膜水腫，細胞外液大量增加所致腹腔內(nèi)和腹膜后積液有關(guān)。其伴發(fā)腹內(nèi)高壓危害嚴重，不僅局限于腹腔，還可直接或間接影響機體多個器官和系統(tǒng)[11-12]：(1)在腹腔內(nèi)，可導致胃腸血流灌注減少，組織缺血和壞死，腸黏膜屏障受損，發(fā)生腸道細菌移位，爆發(fā)全身炎性反應(yīng)；腎實質(zhì)和腎靜脈受壓，腎血流量減少，腎小球濾過率下降，出現(xiàn)少尿、無尿、腎衰竭。(2)在腹腔外，可導致胸腔壓力增加，心肌順應(yīng)性下降，心臟輸出量減少，血壓下降，周身組織器官血液灌注不足；肺順應(yīng)性降低，肺內(nèi)中性粒細胞聚集，炎性介質(zhì)釋放，出現(xiàn)肺水腫、肺不張、低氧血癥、高碳酸血癥等；顱內(nèi)靜脈流出受阻，顱內(nèi)高壓，腦灌注量降低，意識改變[13-14]。因此，及時發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)高壓并給予臨床干預措施對重癥急性胰腺炎的綜合治療尤為重要[7,15]。

本研究通過灌腸達到減少和排空腸道內(nèi)容物，促進腹內(nèi)壓降低的目的。其中，應(yīng)用到的生理鹽水和復方甘油灌腸液的作用是刺激腸蠕動，軟化和清除糞便，排除腸內(nèi)積氣，減輕腹脹，清潔腸道；大黃因含有蒽醌類化合物，具有致瀉、抗菌及保護腸道黏膜的作用，能夠減少腸道菌群移位，抑制毒素吸收，激發(fā)胃腸道蠕動，促進排氣和排便等[16-18]。本研究中，灌腸組患者腸鳴音恢復、首次排氣、首次排便、腹內(nèi)壓降至<16 cmH2O的時間，腹腔間隔室綜合征發(fā)生率，病死率，平均住院天數(shù)和住院費用均低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這表明早期灌腸可使重癥急性胰腺炎患者病情緩解，預后改善。本研究為回顧性研究，且患者均由本院收治，研究人群存在入選偏倚可能，不能代表整個重癥急性胰腺炎人群。此外，由于臨床數(shù)據(jù)受限，未分析不同灌腸方法或聯(lián)合灌腸方法的比較，可能會影響結(jié)論的進一步推廣應(yīng)用。

綜上所述，對于合并腹內(nèi)高壓的重癥急性胰腺炎患者，早期給予灌腸治療可有效降低腹內(nèi)壓，緩解癥狀，縮短治療周期，改善預后。

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