王道成， 李完行滁州市第一人民醫(yī)院 骨科，安徽 滁州 239000

脛骨平臺是機體關鍵的負荷結構，主要由大量松質骨及較薄的皮質骨形成，受到外界暴力作用時容易出現(xiàn)骨折，其屬關節(jié)內骨折，多并發(fā)半月板、膝關節(jié)韌帶、關節(jié)軟骨損傷，處理不當容易引起畸形及關節(jié)功能異常[1-2]。其治療目的在于盡可能維持膝關節(jié)活動，恢復韌帶完整性及關節(jié)面平整，減少關節(jié)不穩(wěn)、關節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生的可能性[3]。手術是脛骨平臺骨折的主要治療手段，其中，傳統(tǒng)切開復位內固定術雖然復位方便，能夠盡可能的達到解剖復位，但其難以處理關節(jié)內合并傷，且創(chuàng)傷性相對較大，術后需一定時間的固定制動，不利于早期康復鍛煉[4-5]。近年來，隨著微創(chuàng)技術的進步和完善，膝關節(jié)鏡因其復位可靠、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，現(xiàn)已廣泛應用于臨床，但臨床關于其安全性及可行性尚存爭議[6-7]。本研究旨在探討膝關節(jié)鏡在脛骨平臺骨折治療中的應用和預后效果，為臨床治療提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇自2015年1月至2017年1月滁州市第一人民醫(yī)院收治的86例脛骨平臺骨折患者為研究對象。納入標準：均經(jīng)X線檢查明確診斷為SchatzkeⅢ型脛骨平臺骨折；明確外傷史，且為閉合性單側骨折；外科手術指征明確[8]。排除標準：多發(fā)性或病理性骨折；神經(jīng)和血管明顯損傷；凝血功能異常；心、肝等主要器官病變；妊娠或哺乳階段。采用隨機數(shù)字表法將86例患者分為常規(guī)組和觀察組，每組各43例。常規(guī)組中，男性25例，女性18例；年齡22～64歲，平均年齡(34.82±7.11)歲；損傷原因：重物傷6例，墜落傷12例，交通傷25例；合并傷：前交叉韌帶損傷6例，內側副韌帶損傷4例，半月板損傷16例。觀察組中，男性20例，女性23例；年齡22～62歲，平均年齡(37.40±6.85)歲；損傷原因：重物傷8例，墜落傷10例，交通傷25例；合并傷：前交叉韌帶損傷8例，內側副韌帶損傷3例，半月板損傷14例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 觀察組予以膝關節(jié)鏡下手術治療，選擇氣管插管全身麻醉，予以關節(jié)鏡標準前外、內側入路進鏡，取生理鹽水沖洗關節(jié)腔內的碎片及積血，并取刨刀對淤血及滑膜進行處理。于膝關節(jié)鏡下全面探查關節(jié)狀態(tài)，伴半月板受損者需予以相應修補縫合等。將半月板取探溝撬起，并開通適當?shù)墓谴?，塌陷骨折塊取骨膜剝離器進行推頂復位，恢復關節(jié)面的平整性。成功復位后實施植骨，并取鋼板實施固定。常規(guī)組予以切開復位內固定治療，麻醉方式同觀察組，參照患者皮膚及骨折情況選擇前內側(內側劈裂及塌陷)或前外側(外側劈裂及塌陷)入路，清理腔內的殘渣及積血，并探查交叉韌帶、半月板及關節(jié)軟骨的受損情況。將半月板翻開，充分顯露脛骨平臺，在塌陷關節(jié)面下約2 cm處進行開孔，恢復關節(jié)面位置，常規(guī)填充、植骨。解剖骨折塊并復位，選擇適當?shù)匿摪暹M行內固定，并結合X線觀察關節(jié)面的位置。兩組術后下肢均予以彈力繃帶包扎，抬高患肢，應用抗生素防止感染，并實施消腫的對癥處理。待患者清醒后可實施足趾、踝關節(jié)及膝關節(jié)的功能練習，術后1 d實施足趾功能及肌肉收縮能力鍛煉，術后3 d行踝關節(jié)及膝關節(jié)的肱骨鍛煉，然后參照患者情況進行對應功能鍛煉。

1.3 觀察指標 比較兩組患者的手術指標，包括手術時間、術中出血量、術后引流量及負重下地活動時間。術后3個月及6個月采用改良美國特種外科醫(yī)院膝關節(jié)評分(hospital for special surgery knee score，HSS)進行評估，包括穩(wěn)定性、屈曲畸形、肌力、活動度、功能、疼痛等方面，總分為100分，HSS評分>85分為優(yōu)，評分70～85分為良，評分60～69分為可，評分<60分為差[8]。比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況及預后情況。

優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%

2 結果

2.1 兩組患者手術指標比較 觀察組的手術時間、術中出血量、術后引流量及負重下地活動時間均少于常規(guī)組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術指標比較

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者均有創(chuàng)傷性關節(jié)炎、切口感染、畸形愈合、膝關節(jié)強直發(fā)生。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.6%(2/43)，顯著低于常規(guī)組的28.0%(12/43)，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較/例(百分率/%)

2.3 兩組患者術后3、6個月膝關節(jié)活動度及HSS評分比較 觀察組術后3、6個月膝關節(jié)活動度及HSS評分均高于常規(guī)組，兩組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

2.4 兩組患者預后情況比較 觀察組優(yōu)良率為90.7%(39/43)，顯著高于常規(guī)組的69.8%(30/43)，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表3 兩組術后3、6個月膝關節(jié)活動度及HSS評分比較

表4 兩組患者預后情況分析/例(百分率/%)

3 典型病例

例1為女性患者，43歲，接受膝關節(jié)鏡下脛骨平臺骨折治療，術后HSS評分>85分，恢復情況為優(yōu)，術后無創(chuàng)傷性關節(jié)炎、切口感染、畸形愈合、膝關節(jié)強直等并發(fā)癥發(fā)生。見圖1。例2為男性患者，46歲，接受切開復位內固定脛骨平臺骨折治療，術后HSS評分為73分，恢復情況為良，術后出現(xiàn)輕微切口感染，經(jīng)抗感染治療后，未產(chǎn)生明顯影響。見圖2。

圖1 膝關節(jié)鏡下脛骨平臺骨折(a.左側Ⅲ型脛骨平臺骨折術前正側位X線影像；b.膝關節(jié)鏡下微創(chuàng)復位過程；c.膝關節(jié)鏡下微創(chuàng)術復位后；d.術后6個月正側位X線影像)

圖2 切開復位內固定脛骨平臺骨折(a.右側Ⅲ型脛骨平臺骨折術前正位X線影像；b.術前MRI影像；c.術后3個月X線影像；d.術后3個月側位X線影像)

4 討論

脛骨平臺骨折為膝關節(jié)創(chuàng)傷中骨折的常見類型，主要是因直接或間接暴力所致，以骨折部位疼痛、關節(jié)功能障礙及腫瘤為主要表現(xiàn)，其處理和預后可明顯影響膝關節(jié)功能[9-10]。單純石膏、夾板等外固定，僅適用于外明顯移位骨折，其操作簡便，且創(chuàng)傷小，但長期固定容易引起關節(jié)僵硬，且可影響關節(jié)軟骨代謝，促進關節(jié)軟骨退變，增加創(chuàng)傷性關節(jié)炎、肌肉萎縮、關節(jié)僵硬的發(fā)生率[11]。傳統(tǒng)切開復位內固定術的切口較長，且需廣泛剝離并牽拉骨折周圍軟組織，切開關節(jié)囊，加劇關節(jié)和附近軟組織受損程度，影響局部組織腫脹的消退，降低骨折愈合能力，引起愈合緩慢、骨質疏松，也可增加感染的危險性[12]。同時，其存在觀察和操作盲點，難以完全探及半月后角損傷，影響關節(jié)功能恢復，且其多側重于內固定位置和脛骨關節(jié)面平整性，忽略了對周圍軟組織的影響程度，實際損傷評估不足[13]。

近年來，微創(chuàng)手術的臨床價值已得到了臨床的廣泛認可，脛骨平臺骨折治療理念已逐漸轉向為生物學固定，以保護并修復周圍軟組織損傷為重點[14]。膝關節(jié)鏡可順應此發(fā)展要求，其可直接了解關節(jié)內組織的受損情況，有利于手術方案的制定，促進關節(jié)面的修復[15]。同時，能夠將凝血塊、軟骨及內骨碎片徹底清除，減輕其對關節(jié)內滑膜組織形成的刺激，且其切口較小，無需過度的剝離軟組織，能夠確保關節(jié)及皮膚的完整性[16]，并能直接觀察螺釘固定情況，降低操作中X線的透視次數(shù)及時間。本研究結果顯示，觀察組手術指標均優(yōu)于常規(guī)組，可能與膝關節(jié)鏡下切口更小，視野更為清晰，可利于手術復位和韌帶及半月板組織的處理，無需剝離骨膜，從而提高手術效率，加上其創(chuàng)傷較小，術后引流量較少，利于促進功能恢復有關[17]。

有研究報道，脛骨平臺屬松質骨，骨折類型較多，難以完全恢復軟骨平面的光滑，且其損傷軟骨的再生能力較低，因此，遠期對關節(jié)穩(wěn)定性有影響，可遺留不同程度的并發(fā)癥[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者均有創(chuàng)傷性關節(jié)炎、切口感染、畸形愈合、膝關節(jié)強直發(fā)生，但膝關節(jié)鏡組并發(fā)癥發(fā)生率更低，可能因傳統(tǒng)復位內固定需反復牽拉，加重肌肉和韌帶損傷，增加術區(qū)感染可能性，影響切口愈合，引起周圍疤痕組織，繼發(fā)關節(jié)僵硬及強直，同時，膝關節(jié)鏡可保持關節(jié)內環(huán)境的密閉性，減少外界與軟骨組織的接觸，避免軟骨出現(xiàn)變性，減少創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生[19-20]。Belaid等[21]研究發(fā)現(xiàn)，膝關節(jié)鏡下手術能夠減少對骨折周圍組織的剝離，對血運的影響較小，可維持骨折斷端的血液供應，提供骨折愈合的必要營養(yǎng)，促進骨折愈合，從而利于膝關節(jié)功能的恢復。本研究結果顯示，觀察組術后3個月及6個月膝關節(jié)活動度及HSS評分均高于同期常規(guī)組，而且觀察組優(yōu)良率較高，進一步說明其臨床效果肯定，可改善患者預后。但此術式仍有局限性，其技術要求高，無法顯示Ⅵ型骨折，且不適應于脛骨平臺復雜粉碎骨折、開放性關節(jié)損傷。

綜上所述，膝關節(jié)鏡在脛骨平臺骨折治療中具有創(chuàng)傷小、安全性高等微創(chuàng)優(yōu)勢，能夠促進膝關節(jié)功能恢復，改善預后。

[1] Baumann F,Weber J,Mahr D,et al.Joint awareness in posttraumatic osteoarthritis of the knee:validation of the forgotten joint score in long term condition after tibial plateau fracture[J].Health Qual Life Outcomes,2017,15(1):233.

[2] Henkelmann R,Frosch KH,Glaab R,et al.Infection following fractures of the proximal tibia- a systematic review of incidence and outcome[J].BMC Musculoskelet Disord,2017,18(1):481.

[3] 侯小冬,付鯤鵬,閆厚軍,等.切開復位內固定術治療脛骨平臺骨折的療效評價及術后膝關節(jié)功能康復的影響因素分析[J].中國醫(yī)藥導刊,2017,19(4):358-359.

[4] 陳 偉,陳百成,王 飛,等.應用不同方法治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的對比研究[J].河北醫(yī)科大學學報,2015,36(5):600-602.

[5] 崔運利,田冠玉.關節(jié)鏡技術治療脛骨平臺骨折研究進展[J].創(chuàng)傷與急危重病醫(yī)學,2017,5(5):314-317.

[6] 王 振,湯志兵,劉超群,等.膝關節(jié)鏡輔助治療脛骨平臺骨折療效觀察[J].實用骨科雜志,2016,22(7):640-643.

[7] 徐大啟,陳華斌,戴 祝,等.關節(jié)鏡輔助微創(chuàng)治療B型脛骨平臺骨折的長期療效分析[J].中國內鏡雜志,2015,21(12):1311-1315.

[8] 中華創(chuàng)傷骨科雜志編輯委員會.脛骨平臺骨折診斷與治療的專家共識[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2015,17(1):3-7.

[9] Phan TM,Arnold J,Solomon LB.Rehabilitation for tibial plateau fractures in adults:a scoping review protocol[J].JBI Database System Rev Implement Rep,2017,15(10):2437-2444.

[10] Robertson GAJ,Wong SJ,Wood AM.Return to sport following tibial plateau fractures:a systematic review[J].World J Orthop,2017,8(7):574-587.

[11] 張小龍,李皓桓.脛骨平臺骨折的手術治療[J].生物骨科材料與臨床研究,2017,14(4):58-62.

[12] 王世坤,史宗新,叢云海,等.關節(jié)鏡輔助復位內固定與傳統(tǒng)切開復位內固定治療脛骨平臺骨折的比較研究[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2017,32(6):595-597.

[13] Taskesen A,Demirkale I,Okkaoglu MC,et al.Intraobserver and interobserver reliability assessment of tibial plateau fracture classification systems[J].Eklem Hastalik Cerrahisi,2017,28(3):177-181.

[14] 吳 磊,魏更生,吳京亮,等.關節(jié)鏡輔助有限切開復位內固定治療脛骨平臺骨折[J].中國臨床醫(yī)生雜志,2016,44(7):76-78.

[15] 郭東輝,李曉明,姜金順,等.關節(jié)鏡輔助治療簡單脛骨平臺骨折的臨床療效分析[J].河北醫(yī)藥,2015,37(23):3589-3591.

[16] 顧夢臻,唐獻忠,李永山.關節(jié)鏡輔助經(jīng)皮內固定與切開復位內固定治療脛骨平臺骨折的近期療效比較[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2015,30(12):1325-1326.

[17] 曾尚廣.關節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)復位內固定治療Schatzker Ⅲ型脛骨平臺骨折的療效[J].實用骨科雜志,2015,21(12):1085-1087.

[18] 邢仲杰,韓 瑋,李煜明.關節(jié)鏡下微創(chuàng)治療和切開復位內固定治療老年脛骨平臺骨折的臨床比較[J].實用老年醫(yī)學, 2016,30(9):743-745.

[19] 劉 念,張 紅,宋曉飛.膝關節(jié)鏡微創(chuàng)手術應用于脛骨平臺骨折的療效及安全性分析[J].中國內鏡雜志,2017,23(9):31-35.

[20] 何小勇.關節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)內固定系統(tǒng)治療脛骨平臺骨折的臨床療效[J].中華全科醫(yī)學,2017,15(7):1169-1171.

[21] Belaid D,Germaneau A,Bouchoucha A,et al.Finite element analysis of mechanical behavior of stabilization techniques for tibial plateau fractures[J].Comput Methods Biomech Biomed Engin,2017,20(sup1):13-14.