盧治宇，王鍇波，陳書本

（青島城陽古鎮(zhèn)正骨醫(yī)院骨一科，山東 青島 266107）

2014年6月至2016年9月筆者用手法整復(fù)夾板外固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折36例取得較滿意療效，報道如下。

1 臨床資料

36例均為閉合性單側(cè)跟骨骨折，均有不同程度跟距關(guān)節(jié)面塌陷移位，受傷時間0.5h～3d。男31例，女5例；年齡28歲～65歲，平均42.5歲；按Sanders分型［1］為II型27例、III型9例；合并胸腰椎壓縮性骨折5例，合并下肢骨折2例，均為高處墜落傷。

2 治療方法

復(fù)位方法：用硬膜外麻醉或局部麻醉，患者取仰臥位，患肢屈髖屈膝，將一圓木棍（直徑約3～5cm）橫向抵于患足底跟骨前部，兩端固定，助手雙手抱握固定膝部，術(shù)者一手固定患足背盡量維持跖屈位，另一手緊扣住跟骨結(jié)節(jié)部以寸勁猛力向下牽拉跟骨，以恢復(fù)跟骨正常高度及B?hler角，術(shù)者再以雙手掌根大小魚際部抵于跟骨兩側(cè)在維持向下牽引力的同時用力對擠并左右搖擺跟距關(guān)節(jié)、屈伸踝關(guān)節(jié)以糾正骨折側(cè)方移位及恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整。

固定方法：骨折復(fù)位后維持屈膝、踝關(guān)節(jié)跖屈中立體位，予以逐瘀消腫膏外敷患部，在跟骨內(nèi)外側(cè)放置塔形墊，并以兩塊夾板超足底固定。攝跟骨軸側(cè)位片示：骨折對位滿意，跟骨B?hler角恢復(fù)，跟距關(guān)節(jié)面平整。最后將患肢小腿置于布朗氏架上抬高并將足跟部懸空。

護理及功能鍛煉：整復(fù)固定后每日觀察患肢腫脹變化及外固定松緊情況，并根據(jù)其變化及時調(diào)整夾板外固定松緊度，必要時在助手維持骨折對位情況下打開重新包扎固定，以預(yù)防皮膚壓瘡形成；間隔5～7d攝X片復(fù)查1次，如有再移位，及時行手法干預(yù)或調(diào)整壓墊位置、厚度。固定期間指導(dǎo)患者積極加強患肢足趾屈伸功能鍛煉，3周后改踝關(guān)節(jié)功能位U型石膏外固定，6～8周后拆除外固定并予以舒筋通絡(luò)中藥熏洗并扶拐下地逐漸負(fù)重練習(xí)行走。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)

用Creighton-Nebraska跟骨骨折評價標(biāo)準(zhǔn)［2］，從疼痛、腫脹、行走能力、關(guān)節(jié)運動范圍、工作能力、穿鞋尺碼等6個方面進行評估，滿分100分。優(yōu)為90～100分，良為80～89分，可為65～79分，差為＜64分。

4 治療結(jié)果

均骨折I期愈合，未見皮膚壓瘡形成、皮膚壞死、骨折復(fù)位后再移位等并發(fā)癥。隨訪6～24個月，平均18個月。根據(jù)Creighton-Nebraska跟骨骨折評價標(biāo)準(zhǔn)，評分83～95分，總平均分88.5分。優(yōu)15例，良19例，可2例。

5 討 論

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折多是由于高處墜落后足跟先著地，自身重力及地面反作用力集中于足跟部，繼而導(dǎo)致跟骨被距骨和地面相互擠壓而產(chǎn)生骨折，該型骨折多有跟距關(guān)節(jié)面塌陷、跟骨橫徑增寬、B?hler角減小或消失，治療不當(dāng)后期將可能出現(xiàn)距下關(guān)節(jié)痛、跟骰關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、腓骨長肌腱鞘炎等后遺癥［3］。因此，恢復(fù)正常的跟骨高度、寬度、B?hler角及距下關(guān)節(jié)對位關(guān)系，最大程度減輕和預(yù)防后期并發(fā)癥是我們臨床治療的重點。一般認(rèn)為切開復(fù)位鋼板螺絲釘內(nèi)固定術(shù)能很好的解決這些問題，但由于原本就薄弱的跟骨外側(cè)軟組織血運遭到進一步破壞，術(shù)后容易出現(xiàn)皮膚缺血壞死、感染、內(nèi)植物外露等不良情況［4］。對于合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病不宜開放手術(shù)或經(jīng)濟困難、對預(yù)后要求不高、不具備手術(shù)條件的基層患者，采取規(guī)范合理的保守治療就非常有意義。

依據(jù)患者受傷暴力傳導(dǎo)機制及骨折移位特點，用中醫(yī)正骨手法先行跖屈位拔伸跟骨結(jié)節(jié)部以盡量恢復(fù)跟骨高度及B?hler角，再在維持向下牽引力的同時施以側(cè)方搖擺擠壓，使嵌插在跟骨體內(nèi)骨折端松動、復(fù)位，最后在繼續(xù)維持側(cè)方擠壓力、向下牽引力的作用下作跟距關(guān)節(jié)內(nèi)外翻及踝關(guān)節(jié)屈伸活動，意在磨造、平復(fù)關(guān)節(jié)軟骨面，在感覺關(guān)節(jié)內(nèi)無摩擦感時手法結(jié)束。

手法整復(fù)夾板外固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折應(yīng)注意以下幾點問題：①整復(fù)時機：應(yīng)盡量選擇在外傷后8小時內(nèi)進行，此時間內(nèi)關(guān)節(jié)內(nèi)出血較少，關(guān)節(jié)周圍肌肉韌帶因疼痛刺激處于痙攣回縮狀態(tài)反而有利于骨折復(fù)位；②患肢體位：整復(fù)時選擇患肢屈髖屈膝跖屈位，以減少跟腱對跟骨結(jié)節(jié)的牽拉；③拔伸牽引時以圓木棍抵住足跟前部，通過杠桿作用最大程度恢復(fù)跟骨高度及B?hler角；④糾正跟骨內(nèi)翻、恢復(fù)正常力線：由于跟骨內(nèi)翻畸形愈合可能導(dǎo)致跟骨內(nèi)低外高、負(fù)重力線失常，如同不均勻沉降理論［5］，后期可能間接影響踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)的正常負(fù)重力線，產(chǎn)生疼痛、行走功能障礙等一系列并發(fā)癥，因此糾正跟骨內(nèi)翻畸形是成功治療跟骨骨折的關(guān)鍵性因素之一；⑤復(fù)位標(biāo)志：復(fù)位后觀察足弓高度及足跟寬度恢復(fù)，捫及跟骨體外側(cè)骨皮質(zhì)平復(fù)，作跟距關(guān)節(jié)內(nèi)外翻及踝關(guān)節(jié)屈伸活動均無摩擦感，則表示復(fù)位成功；⑥整復(fù)后跟骨兩側(cè)放置塔形墊并以兩塊超踝夾板跖屈位外固定，通過對骨折側(cè)方施加一個持續(xù)的壓應(yīng)力以維持骨折對位、預(yù)防跟骨骨折內(nèi)翻移位；⑦注意早期指導(dǎo)患者積極加強足趾屈伸功能鍛煉，3周后患肢踝關(guān)節(jié)改功能位U型石膏外固定，約6周后拆除外固定予以舒筋通絡(luò)中藥熏洗并運用滑頂、推捋、叩擊等孫氏手法治療以預(yù)防和緩解關(guān)節(jié)周圍軟組織粘連、攣縮，指導(dǎo)患者輕負(fù)重、加強患肢踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，通過這種循序漸進的關(guān)節(jié)外軟組織松解和關(guān)節(jié)內(nèi)磨造，有效預(yù)防了后期跟距關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生［6］。

本法對于SandersII型及關(guān)節(jié)面塌陷移位≤3mm的SandersIII型跟骨骨折療效較佳，但對于SandersIV型和某些關(guān)節(jié)面壓縮較嚴(yán)重的SandersIII型跟骨骨折，采取本法難以有效恢復(fù)壓縮關(guān)節(jié)面骨塊的高度和關(guān)節(jié)面的完整性，后期可能遺留嚴(yán)重創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)，因此不建議實施保守治療。

手法整復(fù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折具有療效佳、創(chuàng)傷小、痛苦少、愈合快、費用低廉等特點，雖有部分病例經(jīng)整復(fù)后可能依然存在B?hler角的小部分丟失和關(guān)節(jié)面的輕度對位不齊導(dǎo)致跟距關(guān)節(jié)匹配度和穩(wěn)定性輕度下降，但由于跟距關(guān)節(jié)屬于微動關(guān)節(jié)，后期通過減輕患肢負(fù)重、加強患肢肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)內(nèi)磨造、中藥熏洗以及自身的代償能力和自我修復(fù)能力癥狀會獲得進一步改善，遠(yuǎn)期療效較滿意。