文剛 諸建明 龔晟 李勇 喬鍵

[摘要] 目的 探討經臍單部位腹腔鏡輔助下治療新生兒卵巢囊腫的優(yōu)點及可行性。 方法 對2015 年 1 月～2016 年 12 月經臍單部位腹腔鏡手術治療的12例新生兒及小嬰兒卵巢囊腫進行了回顧性總結。7例年齡小于1個月，5例年齡1～3個月；均為單側，其中右側9例，左側3例；全部產前B超發(fā)現，均為單純型。 結果 本組12 例患兒均經臍單部位腹腔鏡輔助下完成卵巢囊腫剝除手術，手術過程順利，無術中及術后并發(fā)癥發(fā)生；手術時間45～65 min，平均55 min；術后恢復良好。 結論 經臍單部位腹腔鏡輔助下治療新生兒卵巢囊腫，技術要求簡單，術中對腹腔干擾小，術后恢復快，切口美觀；將腹腔鏡技術和體表外科手術相結合，特別適用于新生兒及小嬰兒卵巢囊腫。

[關鍵詞] 單部位腹腔鏡；卵巢囊腫；新生兒；臨床研究

[中圖分類號] R726 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）02-0062-04

[Abstract] Objective To investigate the advantages and feasibility of the treatment of neonatal ovarian cysts assisted by transumbilical single-incision laparoscopy. Methods The ovarian cysts in 12 newborns and infants who underwent transabdominal single incision laparoscopic surgery from January 2015 to December 2016 were retrospectively reviewed. 7 cases were less than 1 month old and 5 cases were from 1 to 3 months old. All of them were unilateral， with 9 on the right and 3 on the left， and all cases were found in prenatal B-mode ultrasonography and were simple type. Results All the 12 patients underwent transumbilical single incision laparoscopy to complete ovarian cyst extirpation. The procedure was successful. No intraoperative and postoperative complications occurred. The operative time was 45-65 minutes （average 55 minutes） and the patients recovered well after operation. Conclusion The treatment of neonatal ovarian cyst with transumbilical single incision laparoscopy has simple technical requirements， little intra-abdominal interference， rapid postoperative recovery and beautiful incision. The combination of laparoscopic surgery and body surface surgery is particularly suitable for newborns and small infants ovarian cysts.

[Key words] Single incision laparoscopy； Ovarian cysts； Neonate； Clinical study

新生兒病理性卵巢囊腫是指最大直徑2 cm以上的囊腫[1]，為新生兒腹腔囊腫中最常見病因，其惡變率為20%～34%[1]。新生兒卵巢囊腫一般無臨床癥狀，大多數患兒隨著卵巢發(fā)育成熟，囊腫可自行消退。但是有的較大囊腫，會出現囊腫破裂、出血，壓迫腸管出現嘔吐、腹脹等消化道癥狀，甚至出現卵巢蒂扭轉、壞死等嚴重并發(fā)癥。因此，此類卵巢囊腫需要得到及時的處理。隨著產前常規(guī)檢查的普及及超聲敏感性的提升，越來越多的卵巢囊腫在產前即被發(fā)現，新生兒期即得到相應處理。目前對于新生兒卵巢囊腫的治療沒有固定的方法，本文應用創(chuàng)傷小、恢復快的經臍單部位腹腔鏡治療新生兒卵巢囊腫，獲得滿意的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015 年 1 月～2016 年12月我院收治的年齡≤3個月卵巢囊腫患兒12例（表1）。住院年齡2～88 d，<1個月7例，其中<10 d 4例，1～2個月1例，2～3個月 4例。12例中均在產前常規(guī)B超檢查時發(fā)現，均經產后B超或腹部增強CT證實。12例患兒均為單側，左側3例，右側9例。

1.2 手術方法

腹腔鏡探查：采用氣管內插管靜脈復合麻醉，患兒仰臥位，取臍下緣切口3 mm置入 3 mm Trocar 及腹腔鏡，氣腹壓力控制在 6～8 mmHg，臍左緣置入3 mm Trocar及操作鉗。探查囊腫情況及對側卵巢和腹腔內其他臟器情況，通過臍左緣Trocar旁置入穿刺針，在腹腔鏡的監(jiān)測下穿刺抽吸囊液至囊腫松軟。再從臍左緣Trocar內置入抓鉗，將囊腫置于臍下，去除腹腔鏡及 Trocar，向左稍擴大臍下緣切口，使其與臍左緣切口相連，將囊腫提出體外完成囊腫剝除手術，盡可能保留卵巢組織。逐層縫合關閉臍部切口。見圖1～5。

2 結果

全組無與該技術相關的術中及術后并發(fā)癥發(fā)生，無中轉另取切口手術者。手術時間45～65 min，平均55 min。術后所有患兒定期隨訪，隨訪時間為 3～30 個月，平均 15 個月，所有患兒生長發(fā)育良好，復查腹部B超未發(fā)現患側卵巢囊腫復發(fā)及對側卵巢異常，臍部瘢痕小或幾乎不可見。

3 討論

卵巢囊腫是新生兒腹腔囊腫最常見的病因。其發(fā)生原因在于胎兒和新生兒的生理環(huán)境中有豐富的垂體促性腺激素（FSH和LH）、胎盤的HCG和雌激素，在妊娠第三期產生的大小不同的囊腫，從而導致卵巢囊腫的發(fā)生[2，3]。一般認為囊腫直徑>2為病理性的。其性質的劃分是根據B型超聲和CT等影像學表現，囊腫分為單純性和復雜性，單純性囊腫呈現無回聲、囊壁不明顯或薄而均勻的塊物；而復雜性囊腫的囊腫內會出現液體-固體碎屑平面，有凝縮的血塊和分隔，囊壁回聲較強。病理上以囊腫和畸胎瘤多見，單側單純性卵巢囊腫占絕大多數，少數為單側卵巢畸胎瘤，極少數為雙側卵巢囊腫[4]。

過去新生兒卵巢囊腫的診斷主要依據臨床癥狀，無癥狀的卵巢囊腫常常不被發(fā)現。隨著產前常規(guī)檢查的普及以及超聲對囊腫的敏感性的提升，胎兒腹部囊腫越來越多被發(fā)現。超聲可多切面掃查及動態(tài)觀察囊腫的形態(tài)、大小、內部回聲、與毗鄰臟器的關系及血流情況，幫助診斷囊腫的來源及性質，為臨床診斷提供參考依據。但術前僅通過超聲檢查難以明確腹腔囊腫具體來源[5]，往往需要結合腹部CT、MRI等檢查得以明確。本組12例患兒均在產前常規(guī)B超檢查時發(fā)現腹腔囊腫，經產后B超或腹部CT等檢查證實。

對于新生兒卵巢囊腫，是新生兒期手術還是當囊腫增大或出現癥狀時再手術，是家屬和外科醫(yī)生共同關注的問題[6]。依據卵巢囊腫的發(fā)病機理，理論上單純性卵巢囊腫可以隨著體內激素水平的降低或穩(wěn)定，有自然消退的可能，過于積極的干預可能會導致卵巢組織的喪失和不必要的麻醉和手術風險。有作者報道一些直徑>5 cm的單純型卵巢囊腫通過B超隨診觀察數月后囊腫完全消失，因而提出開腹手術或腹腔鏡手術僅限于沒有消退傾向的病例。Comparetto C等[7]研究發(fā)現，50%的卵巢囊腫直徑<4 cm，定期B超檢查發(fā)現囊腫可自然縮小，另50%的患兒囊腫直徑>4 cm，建議及時行囊腫切除手術。Cesca E等[8]認為小嬰兒卵巢囊腫直徑>4 cm 時卵巢扭轉和壞死的發(fā)生率較高，建議手術治療。因此，很多作者認為對于囊腫直徑>4 cm者應選擇手術治療，直徑<4 cm的囊腫可B超隨診觀察。

另外一方面，卵巢囊腫在新生兒期一般是良性的，但有惡變的可能，而術前要明確卵巢囊性占位的性質有時很難[9]，并且，扭轉壞死是卵巢囊腫最嚴重的并發(fā)癥，囊腫越大發(fā)生扭轉的風險越高，胎兒期卵巢囊腫扭轉發(fā)生率為38%，新生兒期發(fā)生率為50%～78%[10]。Schenkman L等[11]報道了13例小嬰兒卵巢囊腫蒂扭轉的病例，其中3例直徑<3 cm，與以往認為卵巢囊腫直徑<4 cm可B超隨診觀察的觀點相沖突。因此，判斷卵巢囊腫有無蒂扭轉是治療的關鍵[12，13]。

本組12例患兒手術指征為囊腫直徑>4 cm，對直徑<4 cm的單純性囊腫，采取3～6個月B超隨診觀察的保守方法，觀察中囊腫不消退反而增大，或觀察中數月無消退傾向者行手術治療。其中一例患兒產前發(fā)現腹腔囊腫約3×2 cm，建議出生后復查腹部B超，未予重視，未行檢查，出現腹部膨隆、嘔吐等癥狀就診，完善相關檢查后行腹腔鏡手術，發(fā)現左側卵巢囊腫增大明顯且合并扭轉，左側附件發(fā)黑壞死，行左側卵巢、輸卵管切除術。

新生兒卵巢囊腫的治療沒有固定的方法，最初的切除方法為開腹手術，之后腹腔鏡切除卵巢囊腫逐漸發(fā)展起來。1995年，Van der Zee等[14]報道了2例腹腔鏡切除卵巢囊腫，手術操作方法簡單、安全，并且具有一定的探查作用，新生兒完全可以耐受。之后，Decker PA等[15]于1999年，Tseng D等[16]于2002年分別報道了新生兒卵巢囊腫的腹腔鏡手術。2007年，Prasad S等[17]報道了腹腔鏡輔助下囊腫取出術。國內，陳永衛(wèi)等[18]于2007年報道了13例新生兒及小嬰兒卵巢囊腫的腹腔鏡手術。新生兒期使用腹腔鏡治療卵巢囊腫有諸多優(yōu)勢，如術中視野好，對腹腔內其他臟器影響小，并可同時更簡易的探查另一側卵巢的情況及腹腔其他臟器情況，如發(fā)現其他腸道畸形，術中可同時處理；術后恢復快，住院時間短，切口感染、腸粘連發(fā)生率低等。相對于開腹手術，腹腔鏡手術切口更小、更美觀。

由于新生兒及小嬰兒腹腔臟器距臍部距離近、腹壁彈性好，通過臍部切口可以將腸管、卵巢或有蒂的連接于腹膜后的囊性腫塊提出腹腔外完成手術。Sauer CJ等[19]利用臍部切口完成部分巨結腸手術，如經臍結腸活檢術、經臍腸造瘺術、甚至Duhamel 手術。另外有報道經臍單部位腹腔鏡下完成闌尾切除術、膽囊切除術、胃造口術、腹腔囊腫切除術[20]等手術。本文中，經臍單部位腹腔鏡輔助下新生兒卵巢囊腫剝除術將腹腔鏡技術和傳統的體表外科手術相結合，既具有目前普遍采用的腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術相同的各項優(yōu)點，如術中視野好、可探查腹腔其他臟器情況，術后恢復快、住院時間短等，同時，將卵巢囊腫置于體表外完成剝除手術，手術操作相對更加簡單、直觀、快捷，并且外觀上無臍外切口，僅有臍部切口且小而隱匿。既可以完整剝除囊腫，又可以把創(chuàng)傷減到最低，術后恢復快，切口美觀，是一種經自然通道的微創(chuàng)技術，已經成為現階段最具可行性的無瘢痕技術，令患兒家屬更加滿意。

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（收稿日期：2017-10-16）