肖玲玲， 盧立華， 汪吉梅*

1. 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院新生兒科，上海 200006 2. 同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院新生兒科，上海 200006

目前，隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，雙胎妊娠呈現(xiàn)逐年增加的趨勢(shì)。單絨毛膜雙羊膜囊雙胎(monochorionic diamniotic, MCDA)面臨早產(chǎn)、死胎、窒息、先天畸形等不良預(yù)后[1-2]。雙胎輸血綜合征(twin-twin transfusion syndrome, TTTS)、選擇性宮內(nèi)生長受限(selective intrauterine growth restriction, sIUGR)和雙胎貧血-紅細(xì)胞增多序列綜合征(twin anemia-polycythemia sequence, TAPS)為MCDA的復(fù)雜并發(fā)癥，是導(dǎo)致MCDA圍產(chǎn)兒患病及死亡的重要原因[3-4]。目前國內(nèi)針對(duì)MCDA，尤其是大樣本量、合并不同并發(fā)癥的MCDA研究較少。因此，本研究對(duì)MCDA圍產(chǎn)結(jié)局進(jìn)行分析，探討MCDA圍產(chǎn)兒預(yù)后情況，為產(chǎn)前咨詢和臨床處理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2005年1月至2015年12月在本院分娩的299對(duì)MCDA胎兒的臨床資料。根據(jù)是否出現(xiàn)并發(fā)癥，將其分為4組：無并發(fā)癥組、TTTS組、sIUGR組、TAPS組。無并發(fā)癥組孕婦163例，年齡21～48歲，平均(34.3±1.2)歲，平均孕次(1.88±0.8)次，平均產(chǎn)次(2.04±0.2)次；合并妊娠期糖耐量異常23例，貧血11例，高血壓32例，子癇前期20例。TTTS組孕婦34例，年齡23～46歲，平均(38.8±2.8)歲，平均孕次(2.09±1.2)次，平均產(chǎn)次(2.06±0.2)次；合并妊娠期糖耐量異常者7例，貧血3例，高血壓2例，子癇前期2例。sIUGR組孕婦99例，年齡23～43歲，平均(33±1.0)歲，平均孕次(1.81±0.8)次，平均產(chǎn)次為(2.03±0.1)次；合并妊娠期糖耐量異常者12例，貧血10例，高血壓26例，子癇前期15例。TAPS組孕婦3例，年齡24～32歲，平均(29.6±1.9)歲，平均孕次(2±0.1)次，平均產(chǎn)次(2.0±0.1)次；由于TAPS并發(fā)癥的發(fā)病率極低，納入該組孕婦未發(fā)現(xiàn)妊娠期合并癥。

1.2 MCDA并發(fā)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 TTTS MCDA超聲檢查中，一胎兒出現(xiàn)羊水過多(孕20周前羊水最大深度>8 cm，孕20周后羊水最大深度>10 cm)，同時(shí)另一胎兒出現(xiàn)羊水過少(羊水最大深度<2 cm)[5]。

1.2.2 sIUGR 關(guān)于其診斷標(biāo)準(zhǔn)，尚有爭(zhēng)議。目前使用較為廣泛的定義是Gratacós等[6]提出的標(biāo)準(zhǔn)：MCDA中，至少一胎兒超聲檢查估測(cè)體質(zhì)量小于相應(yīng)孕周的第10百分位。

1.2.3 TAPS TAPS最新的產(chǎn)前診斷標(biāo)準(zhǔn)為：受血兒大腦中動(dòng)脈最大收縮期流速峰值<1.0中位數(shù)倍數(shù)，供血兒大腦中動(dòng)脈最大收縮期流速峰值>1.5中位數(shù)倍數(shù)。產(chǎn)后的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：兩胎兒血紅蛋白差異>80 g/L，并且供血兒與受血兒的網(wǎng)織紅細(xì)胞比值>1.7或胎盤灌注發(fā)現(xiàn)僅有直徑<1 mm的血管吻合支[7]。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察孕周、出生體質(zhì)量、先天畸形、窒息、圍產(chǎn)兒死亡、雙胎出生體質(zhì)量差異>25%等情況。

2 結(jié) 果

2.1 MCDA圍產(chǎn)兒一般情況 結(jié)果(表1)表明：299對(duì)MCDA胎兒中，發(fā)生sIUGR(sIUGR組)99對(duì)，占33.1%；發(fā)生TTTS(TTTS組)34對(duì)，占11.4%；發(fā)生TAPS(TAPS組)3對(duì)，占1.0%；無并發(fā)癥(無并發(fā)癥組)163對(duì)，占54.5%。299對(duì)MCDA胎兒最小孕周26+1周，最大孕周是38+1周。TTTS組、TAPS組分娩孕周均少于無并發(fā)癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；sIUGR組與無并發(fā)癥組孕周差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 各組雙胎孕周、大小胎兒出生體質(zhì)量比較

*P<0.05與無并發(fā)癥組相比

2.2 MCDA雙胎的圍產(chǎn)結(jié)局

2.2.1 雙胎出生體質(zhì)量 結(jié)果(表1)表明：TTTS組、sIUGR組、TAPS組大小胎兒出生體質(zhì)量明顯低于無并發(fā)癥組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2.2 圍產(chǎn)兒死亡率 結(jié)果(表2)表明：299對(duì)MCDA圍產(chǎn)兒死亡17例(2.8%)。TTTS組、sIUGR組圍產(chǎn)兒死亡率均明顯高于無并發(fā)癥組(P<0.05)。

表2 各組雙胎圍產(chǎn)兒結(jié)局情況比較 n(%)

*P<0.05，**P<0.01與無并發(fā)癥組相比

2.2.3 雙胎出生體質(zhì)量差異>25%發(fā)生率 結(jié)果(表2)表明：無并發(fā)癥組、TTTS組、sIUGR組及TAPS組新生兒出生體質(zhì)量差異>25%分別為14例、32例、56例、2例。并發(fā)癥組(TTTS組、sIUGR組及TAPS組)雙胎出生體質(zhì)量差異>25%的發(fā)生率均明顯高于無并發(fā)癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。TTTS組雙胎出生體質(zhì)量差異>25%的發(fā)生率最高。

2.2.4 早 產(chǎn) 結(jié)果(表2)表明：并發(fā)癥組與無并發(fā)癥組<37周早產(chǎn)兒發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。TTTS組、TAPS組<34周早產(chǎn)兒發(fā)生率高于無并發(fā)癥組(P<0.05)。TTTS組、TAPS組<32周早產(chǎn)兒發(fā)生率明顯高于無并發(fā)癥組(P<0.001)。無并發(fā)癥組與sIUGR組間<34周及<32周早產(chǎn)兒發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2.5 新生兒窒息及呼吸窘迫綜合征(respiratory distress syndrome of newborn, NRDS) 結(jié)果(表2)表明：TTTS組新生兒窒息發(fā)生率高于無并發(fā)癥組(P<0.05)；sIUGR組與無并發(fā)癥組間新生兒窒息發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。TTTS組、TAPS組新生兒NRDS發(fā)生率高于無并發(fā)癥組(P<0.05)；sIUGR組與無并發(fā)癥組新生兒NRDS發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2.6 新生兒重癥監(jiān)護(hù)入住率 結(jié)果(表2)表明：TAPS組新生兒生后均入住重癥監(jiān)護(hù)室。TTTS組、TAPS組重癥監(jiān)護(hù)室入住率明顯高于無并發(fā)癥組(P<0.05)；sIUGR組無并發(fā)癥組重癥監(jiān)護(hù)室入住率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2.7 出生缺陷 結(jié)果(表3)表明：MCDA先天畸形發(fā)生率為6%，多為單一胎兒畸形，涉及多個(gè)系統(tǒng)；單一系統(tǒng)畸形多見，其中心血管系統(tǒng)畸形、骨骼四肢畸形、泌尿系統(tǒng)畸形位于前3位。TTTS組的先天畸形發(fā)生率(11.7%)明顯高于無并發(fā)癥組(5.2%)、sIUGR組(4.5%)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

表3 各組MCDA發(fā)生出生缺陷情況 n

3 討 論

雙胎妊娠是一種高危妊娠，發(fā)生率為1.1%～1.2%，其中MCDA約占24%[8]。國外研究[9]表明，MCDA胎死宮內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)是正常雙胎的3.6倍，在妊娠24周前發(fā)生流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)是后者的9.18倍。MCDA由于雙胎共用1個(gè)胎盤，有其特有的復(fù)雜并發(fā)癥。本研究中TTTS的發(fā)生率為11.2%，與文獻(xiàn)[10]報(bào)道(10%～15%)相似；sIUGR發(fā)生率為32.8%，明顯高于文獻(xiàn)[10-11]報(bào)道(10%～15%)，可能與輔助生殖技術(shù)的發(fā)展及雙胎妊娠增加有關(guān)；TAPS發(fā)生率為1%，低于文獻(xiàn)[12]報(bào)道(3%～5%)。

本研究中，無并發(fā)癥組分娩孕周多于TTTS組和TAPS組，與文獻(xiàn)[13]報(bào)道相似；sIUGR組分娩孕周與無并發(fā)癥組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與文獻(xiàn)[14]報(bào)道相似。本研究中，TTTS組、TAPS組早產(chǎn)發(fā)生率高于無并發(fā)癥組，并發(fā)癥組大、小胎兒出生體質(zhì)量均低于無并發(fā)癥組，并發(fā)癥組大、小胎兒出生體質(zhì)量差異>25%發(fā)生率均高于無并發(fā)癥組；結(jié)果均與文獻(xiàn)[13-14]報(bào)道相似。雙胎體質(zhì)量差異>25%與晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)、羊水過多、TTTS、胎盤早剝、胎兒畸形、雙胎之一宮內(nèi)死亡、新生兒窒息等不良預(yù)后有關(guān)[15]。赫英東等[16]對(duì)576例雙胎進(jìn)行了胎兒發(fā)育的研究。結(jié)果顯示，MCDA體質(zhì)量差異>25%的發(fā)生率為17.6%，高于雙絨毛雙胎(8%)；MCDA新生兒顱內(nèi)病變的發(fā)生率也明顯高于雙絨毛膜雙胎妊娠。MCDA胎兒發(fā)育不均衡與胎盤及血管因素有關(guān)[17-18]。血管吻合包括動(dòng)-動(dòng)脈吻合、靜-靜脈吻合以及動(dòng)-靜脈吻合，均參與MCDA生長發(fā)育不一致的病程進(jìn)展[19]。

本研究中，MCDA圍產(chǎn)兒死亡率為2.8%，以TTTS組最高(8.8%)，進(jìn)一步表明TTTS是MCDA中導(dǎo)致圍產(chǎn)兒死亡的重要因素[20]。TTTS如未經(jīng)治療死亡率可達(dá)100%[20]，本研究中TTTS低死亡率可能與孕早期流產(chǎn)或者晚期流產(chǎn)死亡者未統(tǒng)計(jì)在內(nèi)有關(guān)。

MCDA先天性畸形發(fā)生率較雙絨毛膜單卵雙胎高[21]。雙胎并不會(huì)傾向于發(fā)生某種特定的先天畸形，但先天性心臟病更常見，尤其是患TTTS的雙胎中[22]。妊娠18～22周時(shí)，MCDA中約5%存在至少1個(gè)胎兒罹患先天性心臟病[23]。本研究結(jié)果顯示，MCDA先天畸形發(fā)生率為6%，畸形發(fā)生涉及多個(gè)系統(tǒng)，以心血管系統(tǒng)畸形、骨骼四肢畸形、泌尿系統(tǒng)畸形為主，心血管系統(tǒng)畸形發(fā)生最為多見；其中，合并有TTTS的患兒畸形發(fā)生率高于sIUGR組、無并發(fā)癥組。TTTS組患兒畸形發(fā)生率高可能與胎兒共用的胎盤存在動(dòng)脈-靜脈血管吻合有關(guān)，這些吻合血管的凈輸血量決定了是否發(fā)生TTTS以及TTTS嚴(yán)重程度，這可能也是TTTS組患兒預(yù)后較sIUGR組、無并發(fā)癥組差的原因。

綜上所述，MCDA胎兒中，有并發(fā)癥者預(yù)后較無并發(fā)癥者差，TTTS、sIUGR是胎兒圍產(chǎn)期死亡及不良預(yù)后的重要因素，故建議在孕6～14周超聲判斷絨毛膜性質(zhì)。判定為MCDA時(shí)，建議自妊娠16周開始，至少每2周進(jìn)行1次超聲檢查，評(píng)估雙胎的生長發(fā)育、羊水分布和胎兒臍動(dòng)脈血流等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)TTTS、sIUGR和雙胎一胎畸形等并發(fā)癥，必要時(shí)采取適宜的產(chǎn)前干預(yù)，以減少圍產(chǎn)兒死亡以及改善存活胎兒遠(yuǎn)近期預(yù)后。

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