閆 焱, 姜林娣

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，上海 200032

1 病例資料

患者男性，71歲，因高脂血癥擬行降脂治療于2017年3月就診于我院心內(nèi)科。治療前常規(guī)篩查肌酸激酶(creatine kinase, CK)357 U/L，CK-MB活性濃度大于CK，建議CK同工酶電泳檢測。心電圖無殊，心肌肌鈣蛋白T(cTnT )0.013 ng/mL、CK-MB 2.0 ng/mL。就診于我院風(fēng)濕免疫科，否認肌肉酸痛、皮疹、乏力；否認光敏感、反復(fù)口腔潰瘍、雷諾現(xiàn)象等；否認發(fā)熱、咽痛；否認劇烈運動史；否認他汀、貝特、核苷類似物等特殊用藥史；否認甲狀腺功能異常史和腫瘤病史。抗核抗體(ANA)、抗雙鏈DNA抗體(dsDNA)、抗可提取性核抗原抗體(ENA)、抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體(ANCA)等自身抗體均陰性；免疫球蛋白均陰性；甲狀腺激素水平正常。胸部HRCT示右下肺局部支氣管擴張伴炎癥病變；超聲示甲狀腺雙側(cè)葉增生結(jié)節(jié)、膽囊結(jié)石、前列腺增生伴鈣化；胃鏡示淺表性胃炎；腸鏡未見異常。CK同工酶電泳檢測示：巨CK1 78.6%、CK-MM 21.4%，CK-MB、CK-BB、巨CK2條帶未檢出。

排除運動、藥物等繼發(fā)因素，肌炎等結(jié)締組織疾病及腫瘤，考慮血清CK-MB活性濃度增高且高于CK總活性濃度，由巨CK1升高引起，屬于假性增高。

2 討 論

CK是由M和B兩類亞基組成的二聚體酶，在三磷酸腺苷(adenosine triphosphate, ATP)存在的條件下可逆催化肌酸(creatine，Cr)發(fā)生磷酸化。CK存在于細胞質(zhì)和線粒體中。已確定的CK(約80 000)有3種胞質(zhì)同工酶(CK-1、CK-2、CK-3)和1種線粒體同工酶(CK-Mt)。CK-1(CK-BB)存在于腦、前列腺、腸、肺、膀胱、子宮、胎盤和甲狀腺。CK-2(CK-MB)有時被稱為心臟同工酶，因為心肌中總CK活性濃度的10%～20%來自CK-MB，而在骨骼肌中這一比率不足2%～5%。CK-3(CK-MM)存在于心臟和骨骼肌(表1)。CK-Mt存在于線粒體的內(nèi)外膜之間[1]。

表1 組織中CK近似活性濃度和細胞質(zhì)內(nèi)同工酶組成

CK以血清CK活性濃度的倍數(shù)表示.骨骼肌(Ⅰ型)：慢肌纖維或紅纖維； 骨骼肌(Ⅱ型)：快肌纖維或白纖維

CK活性濃度在橫紋肌和心肌中最高，每克蛋白質(zhì)分別包含2 500 U和550 U；其他組織(如腦、消化道、膀胱)CK活性濃度相對較低；而肝臟和紅細胞中沒有CK(表1)。 骨骼肌中有CK-MB，而心肌中CK以CK-MM為主，健康人群血清CK大多為肌肉組織生理活動產(chǎn)生的CK-MM。

血清CK-MB活性濃度升高是心肌梗死的重要指標。炎性肌病、肌營養(yǎng)不良、訓(xùn)練有素的運動員休息狀態(tài)下、劇烈運動(如馬拉松比賽)后，骨骼肌CK-MB活性濃度亦可升高。出現(xiàn)這種變化的原因可能是上述情況下再生肌纖維增加，而再生肌纖維可使CK-MB生成增加[2]。炎性肌病患者或運動員劇烈運動后血清CK-MB活性增加，可能與心肌梗死相混淆。與CK-MB相比，心肌肌鈣蛋白I(cardiac troponin I,cTnI)診斷心肌損傷的特異性更高，而在正常骨骼肌或受損骨骼肌中均不會出現(xiàn)[3]；而cTnT可見于炎癥或再生的骨骼肌，與CK-MB的升高相平行[4]。

臨床上常用免疫抑制法測定CK-MB活性濃度。用抗CK-M亞基單克隆抗體與CK-MM和CK-MB中M亞基結(jié)合形成抗原抗體復(fù)合物，使CK-MM和50%的CK-MB酶活性被抑制。而血清中CK-BB活性低，幾乎可以忽略不計。因此通過速率法測定CK-B亞基的酶活性并乘以2，可得到CK-MB活性濃度的近似值。免疫抑制法迅速簡便，但特異性差，以下情況下可出現(xiàn)CK-MB活性濃度等于甚至大于總CK活性濃度。(1)當(dāng)CK>500 U/L時，因為標本中的M亞基超出試劑中單克隆抗體的抑制范圍，導(dǎo)致測定結(jié)果偏高[5]。(2)健康人血清中幾乎無CK-BB活性，但部分腦部疾患、腫瘤(肺、腸、膽囊、前列腺等部位)組織中CK-BB釋放入血，可影響CK-MB的測定。胎兒在母體內(nèi)以胎盤供給營養(yǎng)，因此嬰幼兒及新生兒獲得CK-BB的水平多于CK-MB；病毒(輪狀病毒)突破嬰幼兒的血腦屏障侵犯其腦組織后，使腦組織中CK-BB入血。(3)巨CK相對分子質(zhì)量大，在體內(nèi)不易排出或被巨噬系統(tǒng)吞噬降解，且半衰期長，引起血中B亞基增多或抗M抗體不能抑制巨CK活性，從而干擾常規(guī)CK的檢測[6]。

在pH 8.6電泳緩沖液中，CK同工酶因分子結(jié)構(gòu)和電荷各不同。在電場作用下，從陰極到陽極依次為CK-MM、CK-MB和CK-BB。巨CK1在CK-MM和CK-MB中間，而線粒體CK-Mt位置靠近陰極端，在CK-MM后面(圖1)。

巨CK可分為巨CK1和巨CK2兩型。巨CK1為CK與免疫球蛋白結(jié)合形成的復(fù)合物，多為CK-BB與IgG或IgA的復(fù)合物，也有少數(shù)為CK-MM與IgG或IgA的復(fù)合物。巨CK2是一種低聚的線粒體CK。正常血清沒有CK-Mt，當(dāng)組織極度損傷致線粒體崩解時，線粒體膜的小碎片進入血液，故CK-Mt呈低聚狀態(tài)[7]。

巨CK1活性增加的發(fā)生率為0.8%～2.3%，其病理學(xué)意義目前仍不確切，可見于健康婦女、老人和各種良性病理狀態(tài)下。文獻[7]認為，巨CK1與自身免疫性疾病無明顯聯(lián)系，發(fā)現(xiàn)巨CK1的患者血清中免疫球蛋白及其組分并無明顯的改變。巨CK2與多種腫瘤有關(guān)，且腫瘤多為轉(zhuǎn)移性，可能是細胞溶解時釋放或由腫瘤產(chǎn)生[7]。巨CK2還與嚴重肝臟疾病尤其是肝硬化有關(guān)[8]。患有顯著組織窘迫的兒童血清中也可見巨CK2。近年來，在抗反轉(zhuǎn)錄藥物治療的HIV患者體內(nèi)也發(fā)現(xiàn)了巨CK2，巨CK2與其預(yù)后不良有關(guān)[8]。

圖1 CK同工酶電泳示意圖

綜上所述，臨床用免疫抑制法測定CK-MB超過總CK濃度的30%甚至50%，應(yīng)警惕有無巨CK，需進一步進行CK同工酶電泳。巨CK1往往不具有病理意義，而巨CK2往往提示惡性疾病，預(yù)后不佳。

[ 1 ] 桂曉美, 楊德昌, 鄧榮春,等. 血清巨CK的檢出率及臨床意義[J]. 江西醫(yī)學(xué)檢驗 , 2001, 19(4):197-199.

[ 2 ] WOLF P L. Abnormalities in serum enzymes in skeletal muscle diseases[J]. Am J Clin Pathol, 1991, 95(3):293-296.

[ 3 ] ERLACHER P, LERCHER A, FALKENSAMMER J, et al. Cardiac troponin and beta-type myosin heavy chain concentrations in patients with polymyositis or dermatomyositis[J]. Clin Chim Acta, 2001, 306(1-2):27-33.

[ 4 ] AGGARWAL R, LEBIEDZ-ODROBINA D, SINHA A, et al. Serum cardiac troponin T, but not troponin I, is elevated in idiopathic inflammatory myopathies[J]. J Rheumatol, 2009, 36(12):2711-2714.

[ 5 ] 張洪亞, 張 平. 高活力CK標本不稀釋可致CK-MB偏高[J]. 臨床檢驗雜志, 2004, 22(6):448.

[ 6 ] 王 霞. 肌酸激酶同工酶MB活性大于總肌酸激酶活性的原因分析[J]. 國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志, 2016, 37(13):1860-1862.

[ 7 ] 鐘興勇, 黃建成. 免疫抑制法測定非心肌損傷患者CK-MB>CK的原因分析[J]. 醫(yī)藥前沿, 2015,5(23): 124-125.

[ 8 ] ALJUANI F, TOURNADRE A, CECCHETTI S, et al. Macro-creatine kinase: a neglected cause of elevated creatine kinase[J]. Intern Med J, 2015, 45(4):457-459.