郁 超 陳曉云 應(yīng) 薦 曹宏文 何曉鋒 趙友康 曾榮財 米蘭化 陳 磊**. 上海市中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院外一科（上海 200032）；2.上海市名中醫(yī)周智恒工作室；3. 上海市中醫(yī)藥大學(xué)龍華臨床醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科教研室；. 上海市氣功研究所

男科學(xué)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一個分支學(xué)科，是在20世紀80年代才從臨床學(xué)科（內(nèi)科、外科）中分化出來成為一個獨立的學(xué)科。男科雖然起步較晚，但近20余年來，在治療男性不育、前列腺疾病、性功能障礙等男性疾病方面發(fā)展較快，成果凸顯。然而，男科學(xué)的教育，尤其是中醫(yī)男科學(xué)的臨床教學(xué)仍遠遠落后于其他學(xué)科，師資力量較薄弱，廣大學(xué)生對臨床男科學(xué)疾病的重要性缺少基本認識，亟待加強臨床男科學(xué)課程建設(shè)改進，作為中醫(yī)男科發(fā)源地之一，我院嘗試使用TBL （Team-based Learing，TBL） 以團隊為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)教學(xué)模式[1]，對比原有LBL（Lecture-based Learing，LBL）以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)教學(xué)模式應(yīng)用于中醫(yī)男科臨床教學(xué)上，略有心得，以饗同道。

資料與方法

一、對象選擇

2015年9月至2016年12月上海中醫(yī)藥大學(xué)龍華臨床醫(yī)學(xué)院外一科臨床學(xué)習(xí)人員（2014級中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)基地規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員、2015級龍華臨床醫(yī)學(xué)院七年制轉(zhuǎn)八年制學(xué)員、2013級上海中醫(yī)藥大學(xué)龍華臨床醫(yī)學(xué)院中醫(yī)泌尿男科專業(yè)臨床碩博士、留學(xué)生）具體月份按照采用隨機數(shù)字表方法打亂隨機分為TBL組（即該月所有學(xué)生教學(xué)以TBL為教學(xué)模式）和LBL組（即該月所有學(xué)生教學(xué)以TBL為教學(xué)模式）。

二、方法應(yīng)用

兩組教材均選用《中西醫(yī)結(jié)合男科學(xué)（第二版）》[2]中前列腺增生、前列腺癌章節(jié)。

1. TBL組 每周組織一次臨床教學(xué)，每次45min，共4次。教學(xué)模式具體步驟[3]：（1）開始前按照學(xué)習(xí)人員來源大致均分為若干團隊，每組4～6人。培訓(xùn)明確學(xué)生以團隊小組為單位，團隊討論學(xué)習(xí)是此月學(xué)習(xí)模式的主體，教師僅作為引導(dǎo)者（tutor）按照邏輯性、實用性相結(jié)合原則設(shè)定討論題目；（2）學(xué)生們每組推選一名組長和1名記錄員，組長負責(zé)主持討論和協(xié)調(diào)分工，記錄員負責(zé)記錄，適當(dāng)歸納總結(jié)，同時也要積極參與討論及準備；（3）提前1周把討論題目（或某個病例第n幕場景資料）告知團隊中所有成員；（4）每次臨床教學(xué)針對一個題目（或某個病例第n幕場景資料）開展團隊內(nèi)互相協(xié)作發(fā)言討論，團隊內(nèi)其他成員可予以共同分析及提出自己的贊成或反對觀點參與討論，團隊多時可以進行以團隊為單位的團隊間討論，待小組討論逐漸達成一定共識后，由推選代表就討論題目或臨床病例問題發(fā)表各自總結(jié)性看法，小組成員如無明顯異議，討論結(jié)束。期間tutor退在一旁，僅予必要啟發(fā)式引導(dǎo)（團隊討論中若出現(xiàn)偏離主題或遇到瓶頸時，tutor才給予一定的講解或啟發(fā)）和控制時間適當(dāng)；（5）談?wù)摻Y(jié)束，tutor進行總結(jié)，對于教學(xué)目標上必須掌握的的知識要點進行點評性講解，進一步強化及凝煉重點，加深記憶，對于討論進行簡要評價。同時與學(xué)生交流以反饋教學(xué)效果。

2. LBL組 每周組織一次臨床教學(xué)，每次45min，共四次。傳統(tǒng)課堂教學(xué)，按照教學(xué)大綱重要知識要點為中心進行授課。

三、評價方法

1. 兩組教學(xué)成果選用入科前及結(jié)束后予中醫(yī)臨床Mini-CEX評估手冊總體評分[4]和出科時中醫(yī)男科臨床相關(guān)知識考試問卷形式進行評價。評分采用百分制?？荚噯柧韮?nèi)容以中醫(yī) : 西醫(yī)= 7 : 3組成。（1）中醫(yī)部分70分，具體為：中醫(yī)診斷及依據(jù)15分，病機及辨證分析25分，治則治法10分，潛方用藥10分，歷代各家相關(guān)簡述10分；（2）西醫(yī)部分30分，具體為：西醫(yī)診斷及依據(jù)15分，西醫(yī)用藥及分析15分，由非教學(xué)老師出題及評分）形式進行評價。

2. 兩組關(guān)于教學(xué)模式認同度方面采用出科時無記名問卷調(diào)查形式（共分5個方面，每個1～10分）進行評價。

四、統(tǒng)計工具

統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量指標采用t檢驗，計數(shù)指標采用x2檢驗。所有的統(tǒng)計檢驗均采用雙側(cè)檢驗，P≤0.05被賦予有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

課題期間共有87名同學(xué)參與并完成。TBL組44人，LBL組43人。

課程開始前及結(jié)束后分別進行Mini-Cex標準總體評分及出科考試對于臨床知識點進行打分（表1）， 兩組教學(xué)前后Mini-Cex都有顯著變化，差異具統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；課程教學(xué)結(jié)束后兩組比較，TBL組優(yōu)于LBL組（P＜0.05）；出科對于臨床知識點考試打分，TBL組也優(yōu)于LBL組（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后Mini-Cex及教學(xué)知識點測試評分比較（±s）

表1 兩組治療前后Mini-Cex及教學(xué)知識點測試評分比較（±s）

與教學(xué)前比較，▲為P＜0.05；與LBL組比較，★為P＜0.05

組別 n 教學(xué)前 教學(xué)后 知識點考試得分T B L組 4 4 5.9 8±0.4 1 8.0 2±0.5 7▲★ 8 2.3 6±5.6 3★L(fēng) B L組 4 3 6.1 3±0.4 5 7.4 4±0.6 5▲ 7 7.8 5±6.7 8

課程結(jié)束后兩組分別予以教學(xué)模式認可的反饋測試問卷評分比較，兩組除了知識點的理解記憶沒差異（P＞0.05）外，其余各項比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；TBL組優(yōu)于LBL組（P＜0.05），（表2）。

表2 兩組教學(xué)模式認可反饋測試問卷評分比較（±s）

表2 兩組教學(xué)模式認可反饋測試問卷評分比較（±s）

與LBL組比較，★為P＜0.05

選項學(xué)習(xí)主動性和興趣 團隊協(xié)作能力 獨立思考解決問題能力 知識點的理解記憶 創(chuàng)新能力培養(yǎng)TBL 8.35±1.17★ 8.23±1.06★ 7. 92±0.98★ 7.04±1.35 8.15±0.94★L(fēng)BL 6.74±1.76 4. 66±1.52 5. 21±1.17 7.07±1.54 5. 43±1.25

討 論

新千年伊始，美國教育學(xué)家Michaeslen根據(jù)其多年教學(xué)研究經(jīng)驗，提出了以團隊為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)模式TBL教學(xué)法[5]，相對于傳統(tǒng)以教師為主導(dǎo)授課填鴨式灌輸學(xué)生知識的LBL教學(xué)法，TBL已被證實具有以提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)、合作互助、課堂氣氛活躍、增強綜合能力等優(yōu)點[6]，而廣泛應(yīng)用在包括中醫(yī)外科教學(xué)在內(nèi)的諸多臨床教學(xué)中[7]。

中醫(yī)男科學(xué)主要涉及男性生殖（各類男性不育）、男性性功能障礙（陽痿、早泄、遺滑精、陽強等）、前列腺疾病（前列腺炎、良性前列腺增生、前列腺癌等）以及男科雜?。ㄟt發(fā)型性腺功能減退綜合征、精索靜脈曲張、鞘膜積液等），是一門操作實踐性極強的學(xué)科，涉及較多臨床實踐檢查操作（如前列腺肛指檢查、前列腺按摩、陰囊內(nèi)容物觸診等）及必要簡單手術(shù)操作（如留置導(dǎo)尿、包皮嵌頓翻轉(zhuǎn)復(fù)位等）技能，同時其教學(xué)內(nèi)容多涉及病患隱私，敏感而抽象，僅憑借課堂教學(xué)是遠遠不能滿足臨床的需要[7,8]。而傳統(tǒng)的LBL教學(xué)模式過分依賴教師的主導(dǎo)作用，某種程度上忽視了學(xué)生的學(xué)習(xí)主觀能動性、創(chuàng)新能力和團隊協(xié)作能力，而這些短板在臨床教學(xué)階段顯得更為突出。

眾所周知，臨床教學(xué)階段通常是醫(yī)學(xué)理論轉(zhuǎn)化到具體臨床實際應(yīng)用的重要節(jié)點，其教學(xué)成效對于醫(yī)學(xué)生今后的職業(yè)生涯非常重要。目前較為流行的TBL教學(xué)模式恰好能有效彌補LBL的不足之處，由于TBL最早從以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)（Problem-Based Learning，PBL）模式上發(fā)展延伸而來，所以其強調(diào)以解決實際問題為切入點去引導(dǎo)學(xué)生發(fā)揮自主的學(xué)習(xí)積極性，繼而綜合分析和發(fā)散思維能力也在主動探求問題的過程中得以培養(yǎng)發(fā)展[8,9]；再者TBL的另一大優(yōu)勢就是鍛煉學(xué)生互相協(xié)作的精神，在團隊中互動討論，表達自己的想法，與其他成員交流溝通，試圖說服隊友或選擇聆聽接納別人意見，無形中學(xué)習(xí)興趣被進一步激起，溝通表達技巧被強化，這對于以后如何有效醫(yī)患溝通，說服病患進行男科隱私暴露下的診療都有很重要的積極意義[7]。某種意義上來說，在中醫(yī)男科臨床中，通過溝通協(xié)調(diào)讓病患暫時拋開個人隱私，坦誠描述病情，建立醫(yī)患同盟配合診療，那么男科疾病的一大半問題就會迎刃而解。

本次臨床教學(xué)實驗的對象來自于上海中醫(yī)藥大學(xué)龍華臨床醫(yī)學(xué)院的各年級參與中醫(yī)男科臨床學(xué)習(xí)的學(xué)員，由于臨床研究生、規(guī)范化培養(yǎng)教學(xué)輪轉(zhuǎn)制度的局限性影響，所以每次臨床教學(xué)都以1個月（4周）作為教學(xué)周期。實驗中選取前列腺增生和前列腺癌作為教學(xué)重點，是因為此兩者疾病臨床診治中接觸諸多如肛指檢查、膀胱扣診、前列腺觸診以及留置導(dǎo)尿、前列腺沖洗等男科臨床操作，且兩者又具有鑒別診斷意義，很能代表中醫(yī)男科臨床實際診療。實驗的結(jié)果表明，TBL模式和傳統(tǒng)LBL模式雖然都能在教學(xué)后提高中醫(yī)Mini-CEX評分（P＜0.05），但TBL提高更為明顯（P＜0.05）；出科考試客觀知識點測試分數(shù)TBL組亦有優(yōu)勢（P＜0.05）。從課后對于課程模式的認可反饋情況來看，TBL更是在提升學(xué)習(xí)主動性和興趣、團隊協(xié)作能力、獨立思考和創(chuàng)新能力方面優(yōu)于傳統(tǒng)的LBL教學(xué)（P＜0.05）。筆者認為這是與學(xué)生為主體而不是教學(xué)任務(wù)為主體這一教學(xué)目標的確立密不可分?？v觀當(dāng)代成熟的教育，都提倡把教學(xué)的主要任務(wù)放在為學(xué)生創(chuàng)設(shè)學(xué)習(xí)情境、引導(dǎo)學(xué)生積極思維和提供信息上。以TBL為范例的先進教學(xué)理念更是提出教學(xué)關(guān)鍵是增強學(xué)生的參與意識，提高學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中的主體地位和主動參與的程度[3,9]。學(xué)生們只有覺得自己的主觀感受被照顧，被理解，主觀學(xué)習(xí)興趣才有可能被最大程度的激發(fā)，而教師只需適當(dāng)加以引導(dǎo)，明確教學(xué)方向，提供必要的意見，往往可以達到事半功倍的效果，而傳統(tǒng)LBL看似完成教學(xué)任務(wù)，而實質(zhì)仍是單純的一味灌輸，學(xué)生的主觀能動性沒有被調(diào)動，勢必效果也流于形式，這在中醫(yī)男科這種臨床參與感很強的課程上表現(xiàn)尤為明顯。筆者作為長期臨床中醫(yī)男科教育的教師在多年傳統(tǒng)LBL教學(xué)經(jīng)歷后嘗試使用新型的TBL方法最大的感受就是后者對于學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的喚起和調(diào)動，用“受人以魚不如授人以漁”來形容兩者的差別可謂一句中的。當(dāng)然相比醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)較為完備的教學(xué)流程，這只不過使我們在中醫(yī)臨床男科學(xué)研究生課程建設(shè)上進行的有益嘗試。隨著經(jīng)驗的逐步累積，有計劃地開展TBL 教學(xué)模式研究，不斷總結(jié)經(jīng)驗使之更好的服務(wù)于教學(xué)目標，還有很長的路要走，相信在以后的中醫(yī)創(chuàng)新型人才教學(xué)模式中，TBL將發(fā)揮更大作用。

綜上，TBL教學(xué)模式能提高中醫(yī)男科臨床教學(xué)水平，值得推廣應(yīng)用。

教學(xué)方法; 中醫(yī)男科學(xué)

1 于述偉, 王玉孝. LBL、PBL、TBL教學(xué)法在醫(yī)學(xué)教學(xué)中的綜合應(yīng)用. 中國高等醫(yī)學(xué)教育 2011; 25(5): 100-102

2 張敏建, 郭軍主編. 中西醫(yī)結(jié)合男科學(xué)(第二版). 北京:科學(xué)出版社, 2011: 250-269

3 王艷芳, 趙繼軍, 常江. PBL結(jié)合TBL教學(xué)法在醫(yī)學(xué)免疫學(xué)實驗教學(xué)中的應(yīng)用. 實驗與實踐教學(xué) 2016; 6(1): 28-32

4 陳敏, 張振賢, 黃瑤. 基于Mini-CEX評價量表的中醫(yī)內(nèi)科臨床教學(xué)效果分析. 中國高等醫(yī)學(xué)教育 2015; (5): 73-74

5 Stuart J Beaty, Pharm D, Katherine A Kelley, et al. Teambased Learning in Therapeutics Workshop Sessions.Pharm Educ 2009; 73(6): 100

6 景玉宏, 尹潔, 劉向文, 等. TBL（Team-based Learing）教學(xué)法在局解教學(xué)中的設(shè)計與評價. 中國高等醫(yī)學(xué)教育 2010; (9): 96-98

7 楊毅堅, 李焱風(fēng), 丁世霖, 等. 中醫(yī)男科臨床實習(xí)中SP結(jié)合TBL 教學(xué)法的應(yīng)用探討. 中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育 2016; 14(6): 24-26

8 戴寧, 吳宗傳, 陳喬, 等. PBL 教學(xué)法在中醫(yī)男科學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用. 中醫(yī)藥臨床雜志 2012; 24(10): 1014-1015

9 秦茂, 劉保興, 張秀平, 等. PBL教學(xué)法在中醫(yī)男科教學(xué)中的應(yīng)用. 高校醫(yī)學(xué)教學(xué)研究·電子版 2015; 5(2): 42-45