楊永光，劉麗娟，諶力群，田猛，曾連山，陳念平，譚小宇，李明意

（廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 1. 肝膽外科 2. 超聲科，廣東 湛江 524001；3. 廣東醫(yī)科大學(xué)附屬湛江腫瘤醫(yī)院 放射科，廣東湛江 524001）

肝囊性淋巴管瘤為臨床罕見的肝良性腫瘤，成人肝巨大囊性淋巴管瘤更為罕見[1]。肝囊性淋巴管瘤臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)無特征性，臨床易誤診?，F(xiàn)總結(jié)我科收治的2例成人肝囊性淋巴管瘤患者的臨床資料，同時(shí)結(jié)合國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道情況對該病的發(fā)病特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)及診療方法進(jìn)行總結(jié)分析，旨在提高大家對成人肝囊性淋巴管瘤的診療水平。

1 臨床資料

病例1 女性，40歲，因“無癥狀性腹部膨隆半個(gè)月”入院。既往史：否認(rèn)有外傷、高血壓、糖尿病、肝炎及結(jié)核等傳染病。家族史：父親30多年前因胃癌去逝；母親20多年前因胰腺癌去逝。入院血常規(guī)、生化檢查及腫瘤學(xué)標(biāo)志物：AFP、CA19-9、CEA均正常。乙肝表面抗原（HBsAg）陰性。彩色多普勒超聲：上腹部巨大囊性占位，性質(zhì)待定，宮頸囊腫。CT：中上腹巨大多房囊狀低密度影，考慮為良性病變，囊腺瘤可能性大，來源傾向肝臟，不除外來源于胰腺或腸系膜。完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證后全麻下行剖腹探查：行上腹正中繞臍切口，切開各層探查腹腔，未見腹水，肝質(zhì)地正常，囊性腫物有完整包膜，向外呈膨脹性生長，大小約為18 cm×22 cm，由肝臟面向下生長，囊壁表面可見擴(kuò)張血管，囊壁薄、透亮，有分房；囊腫占據(jù)整個(gè)右側(cè)腹腔，囊腫底端下至右側(cè)髂前上棘平面，腸管被擠向左側(cè)腹腔；向上分離粘連，見囊腫來源于肝臟，根部位于右肝臟面，膽囊窩右側(cè)。囊腫與膽囊、十二指腸球部及胃竇部有粘連；因囊腫與膽囊粘連嚴(yán)重?zé)o法分離，為確保囊腫完整切除，遂切除膽囊。在距囊腫根部切除0.5 cm肝組織后，整體移走標(biāo)本。術(shù)中切開囊壁，約有3 200 mL淡黃色液體流出，探查囊內(nèi)壁呈乳白色，內(nèi)膜光滑，未見結(jié)節(jié)。標(biāo)本送術(shù)中冷凍檢查，提示肝臟良性病變，遂放置引流管關(guān)腹術(shù)畢。送檢囊液Rivalta試驗(yàn)陽性、細(xì)菌培養(yǎng)陰性及囊液離心未找到癌細(xì)胞。術(shù)后行抗感染、護(hù)肝對癥治療，患者恢復(fù)良好，術(shù)后8 d拆線，痊愈出院。術(shù)后病理提示：肝巨大囊性占位，結(jié)合免疫組化結(jié)果符合肝巨大囊性淋巴管瘤。免疫組化結(jié)果：CD31（+）、D2-40（+）、Vimentin（+）、CK5/（-）、MC（-）/CR（-）；慢性膽囊炎。術(shù)后患者隨訪至2016年10月15日，ALT 11.8 U/L，AST 7.2 U/L，TBIL 5.3 μmmol/L；彩色多普勒超聲提示：肝臟形態(tài)正常，膽囊缺如，膽總管內(nèi)徑0.8 cm，盆腔少量積液，前后徑約為2.0 cm；術(shù)后恢復(fù)滿意，未見復(fù)發(fā)?；颊咝g(shù)前CT及術(shù)后病理見圖1-2。

病例2 女性，41歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)膽囊息肉1年”入院。患者1年前彩色多普勒超聲體檢提示膽囊多發(fā)息肉（最大為0.5 cm×0.6 cm），肝囊性占位：肝囊腫。后因復(fù)查發(fā)現(xiàn)息肉進(jìn)行性增大，遂住院治療?；颊叻裾J(rèn)有外傷、肝炎及結(jié)核等傳染病,無家族性腫瘤病史。入院血常規(guī)、生化檢查及腫瘤學(xué)標(biāo)志物：AFP、CA19-9、CEA均正常。乙肝表面抗原（HBsAg）陰性。腹部彩色多普勒超聲：提示膽囊多發(fā)息肉；肝左外葉無回聲區(qū)大小約為3.0 cm×2.0 cm，考慮肝囊腫。完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證后在全麻下行腹腔鏡膽囊切除+左外葉部分切除術(shù)（術(shù)中見膽囊形態(tài)、大小正常，壁不厚，切開膽囊見內(nèi)壁數(shù)塊隆起物，最大直徑約為1 cm；肝囊性腫物位于S2段，肝邊緣處，部分囊壁位于膈面，遂沿囊腫壁1.0 cm行肝部分切除，切開標(biāo)本囊內(nèi)有淡黃色清亮的液體約5 mL，囊壁完整光滑、色白；術(shù)后行抗感染、護(hù)肝對癥治療，患者恢復(fù)良好，術(shù)后2 d，痊愈出院。術(shù)后病理提示：慢性膽囊炎并發(fā)性膽固醇性息肉；肝囊性占位，結(jié)合免疫組化結(jié)果符合肝囊性淋巴管瘤。免疫組化結(jié)果：CD31（+），D2-40（+），CK5/6（-），Vimentin（+），MC（-）/CR（-）。術(shù)后患者隨訪至2017年3月17日，ALT 18.6 U/L，AST 28.9 U/L，TBIL 15.3 μmmol/L，彩色多普勒超聲提示：肝臟形態(tài)正常，膽囊及肝左外葉部分缺如，膽總管內(nèi)徑0.7 cm；術(shù)后恢復(fù)滿意。患者手術(shù)前彩超及術(shù)后病理見圖3-4。

圖2 病例1病理結(jié)果（HE×100）Figure 2 Pathological results of case 1(HE×100)

圖3 病例2腹部彩色多普勒超聲圖Figure 3 Abdominal ultrosonography of case 2

圖4 病例2病理結(jié)果（HE×100）Figure 4 Pathological results of case 2 (HE×100)

2 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

同時(shí)檢索1984年1月—2017年1月31日期間中國期刊數(shù)據(jù)庫（包括CNKI、萬方及維普）中關(guān)于肝淋巴管的臨床研究文獻(xiàn)，排除其中重復(fù)報(bào)道、資料不全的文章 ，通過閱讀，最終入選6篇文獻(xiàn)[2-7]共6例患者，進(jìn)行分析總結(jié)。

6例肝囊性淋巴管瘤患者中，男4例（66.7%），女2例（33.3%），男女比例為2.0:1.0。發(fā)病年齡4個(gè)月～60歲，平均年齡（39.2±25.4）歲。發(fā)病時(shí)間最短4 h，最長達(dá)7年。6例患者臨床表現(xiàn)各不相同，有因腹痛或發(fā)現(xiàn)腹部膨隆來就診，也有因其他原因?qū)е录备拱Y手術(shù)探查意外發(fā)現(xiàn)，其中，腹痛（2/6）、腹脹（2/6）、發(fā)熱（1/6）、消化道出血（1/6）、治療其他疾病偶然發(fā)現(xiàn)（1/6）。

6例中，入院診斷肝囊淋巴管瘤2例（2/6，33.3%），其他均誤診（4/6，66.7%），常見誤診為肝囊腫、肝囊腺瘤、肝囊腺癌及Caroli病等肝內(nèi)囊性占位。

6例患者均行肝切除術(shù)并明確病理，有不適癥狀及體征的患者術(shù)后不適癥狀消失，治療效果滿意。6例患者中僅有3位患者提及術(shù)后隨訪，其中1例因進(jìn)行性腹脹，進(jìn)食差，消瘦，術(shù)后14個(gè)月死于營養(yǎng)障礙[2]；其余2例隨訪10～12個(gè)月，淋巴管瘤無復(fù)發(fā)，治療滿意?；仡櫸墨I(xiàn)6例患者的情況見表1。

表1 回顧文獻(xiàn)6例患者臨床資料Table 1 Clinical data of the reported 6 patients

3 討 論

淋巴管瘤通常被認(rèn)為是淋巴系統(tǒng)的先天性畸形，病因仍不清楚，大多發(fā)生在頸部、縱隔及腹膜后，很少發(fā)生在肝臟、脾臟、腎及胃腸道等[1,8-12]。肝淋巴管瘤在組織學(xué)上可分為毛細(xì)管型淋巴管瘤，海綿狀淋巴管瘤和囊性淋巴管瘤3種，后者最多[13]。其中肝囊性淋巴瘤多見于嬰幼兒，多呈為圓形、卵圓形或分葉狀，囊壁薄厚不一，鏡下可見淋巴管結(jié)構(gòu)[14]。

肝囊性淋巴管瘤的臨床無特異性。臨床表現(xiàn)主要與腫瘤大小、增長的速度及不同的病變類型有關(guān)[1,8-10]。臨床主要表現(xiàn)為無痛性包塊、腹部脹悶或脹痛，多因囊腫壓縮周圍結(jié)構(gòu)引起。若囊腫并發(fā)內(nèi)感染或出血時(shí)[15]，會(huì)出現(xiàn)急性腹痛。當(dāng)突發(fā)腹痛、發(fā)熱則考慮是囊腫破裂囊液外溢導(dǎo)致急性腹膜炎。如果淋巴管瘤壓迫肝門區(qū)膽管時(shí)會(huì)出現(xiàn)黃疸等肝功能損害的癥狀。本文筆者收治患者因囊腫巨大出現(xiàn)腹部膨隆來就診?；仡櫸墨I(xiàn)6例患者，有2例因腹痛、腹脹就診，1例急性腹膜炎術(shù)中探查意外發(fā)現(xiàn)肝占位，切除后病理診斷為肝囊性淋巴管瘤。還有1例肝尾葉淋巴管瘤因壓迫下腔靜脈、門靜脈繼發(fā)引起門靜脈海綿樣變性出現(xiàn)嘔血來就診[6]。

病理檢查被認(rèn)為是診斷肝囊性淋巴管的唯一方法，結(jié)合淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞特異性抗體D2-40及CD31檢測有助于進(jìn)一步明確診斷[11,13,16]。病理學(xué)穿刺是否作為明確病理首先，存在爭議。秦穎等[17]認(rèn)為超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮細(xì)針肝穿刺術(shù)是一種簡便、快捷、安全的檢查方法。然而，Liu等[10]認(rèn)為病理學(xué)穿刺陽性率低，且存在出血和種植轉(zhuǎn)移的可能。影像學(xué)診斷方面，大對數(shù)學(xué)者均認(rèn)為彩色多普勒超聲、CT對診斷肝淋巴管無明顯特異性。肝囊性淋巴管患者臨床影像學(xué)多提示肝單發(fā)或多發(fā)有分房的囊性占位[18]，易誤診為肝囊腫、肝囊腺瘤、肝囊腺癌及Caroli病等肝內(nèi)囊性病變[19-21]。筆者收治的2例患者均是術(shù)后病理才明確診斷?；仡櫸墨I(xiàn)中6例患者病例資料，術(shù)前僅有2例診斷正確（2/6），其余均被誤診。肝囊腫在彩色多普勒超聲及CT上多提示肝臟實(shí)質(zhì)內(nèi)可見低密度圓形或類圓形病灶，邊界清晰，內(nèi)部密度較均勻，強(qiáng)化后壁不增強(qiáng)。肝臟囊腺瘤及肝臟囊腺癌常有分隔，而且囊內(nèi)可見實(shí)質(zhì)性呈不規(guī)則或“菜花樣”的腫塊[21]。Caroli病表現(xiàn)為沿肝內(nèi)膽管走行分布的大小不等的圓形或梭形的液性腔，其囊壁較厚回聲增強(qiáng)。Choi等[20]MRI診斷1例肝囊性淋巴管患者時(shí)發(fā)現(xiàn)，淋巴管瘤在T1加權(quán)像呈低信號(hào)，增強(qiáng)后淋巴管瘤的微囊成分會(huì)增強(qiáng)，故T2加權(quán)分葉狀囊性占位呈高信號(hào)，研究得出MRI有助于診斷肝囊性淋巴管瘤,診斷效果優(yōu)于CT和彩色多普勒超聲。

在治療方面，因肝囊性淋巴管瘤與其他肝占位性病變較難鑒別。故主張對于不典型、不能排除惡性的，同時(shí)有明確體征或癥狀的患者應(yīng)盡早手術(shù)，切除提倡完整切除病灶，有助于防止術(shù)后囊腫復(fù)發(fā)[10]。術(shù)中完善冷凍病理學(xué)檢查,在明確病灶性質(zhì)同時(shí)也可確定手術(shù)方式及切除范圍。術(shù)后定期隨訪復(fù)查有助于復(fù)發(fā)早期診斷[22]。對于術(shù)前評估巨大的肝淋巴管瘤不能切除、嚴(yán)重的肝功能異常或不能耐受手術(shù)的患者可選擇肝臟移植、無水酒精或注射硬化劑等治療措施[23]。孫啟鑫等[24]主張對于病理已明確，患者無不適、肝功能正常的患者, 且肝內(nèi)病灶多發(fā)，可隨訪動(dòng)態(tài)觀察。

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