李洋，劉仁光

(錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管病研究所，遼寧 錦州 121000)

1 臨床資料

患者，男性，54歲。因“心悸、胸悶、氣短10 d”入院。脈搏：38次/分鐘，血壓：101/44 mmHg。入院常規(guī)心電圖(圖1)：P波順次發(fā)生(PP間期0.78～0.80 s)，在標(biāo)II導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置，示竇性心律；QRS波群0.16 s，呈左束支阻滯(LBBB)型，節(jié)律勻齊，RR間期1.50 s(與P波無(wú)關(guān))，示完全房室分離。心電圖診斷：竇性心律；三度房室阻滯；室性逸搏心律或交界區(qū)逸搏心律伴左束支阻滯。動(dòng)態(tài)心電圖(圖2)：24 h內(nèi)自覺癥狀無(wú)變化情況下記錄到房室阻滯表現(xiàn)不同的A、B、C、D、E、F 6種心電圖。 A(16∶30)同常規(guī)心電圖：竇性PP間期0.78～0.80 s；LBBB型逸搏間期1.50 s，完全房室分離，提示三度房室阻滯。B(20∶49)PP間期0.90～0.92 s；LBBB型逸搏間期1.65 s；R3提早出現(xiàn)，QRS變窄，其前有相關(guān)P波(PR間期0.45 s)，為奪獲下傳QRS，示高度房室阻滯。C(08∶00)PP間期0.75 s，2:1房室傳導(dǎo)，PR間期0.36 s，QRS正常，示2:1房室阻滯。D(00∶21)PP間期0.82～0.87 s(最后P＇提早出現(xiàn)為房早)，呈3:2房室傳導(dǎo)，PR間期0.36 ～0.42 s-P不能下傳，示二度I型房室阻滯。E(03∶38)PP間期0.90 s，LBBB型逸搏間期1.72 s，2∶1房室阻滯(下傳PR間期0.42 s)，交替出現(xiàn)逸博(R2、R4)干擾酷似4∶1房室阻滯。F(13:15)PP間期0.79 s，LBBB型逸搏間期1.56 s，其前均有P波，PR>0.12 s(0.33～0.30 s)，酷似2∶1房室阻滯伴L(zhǎng)BBB。因能下傳的最短PR間期為0.36 s，實(shí)為房室分離，酷似三度房室阻滯。

圖1 患者入院12導(dǎo)聯(lián)心電圖

圖2 動(dòng)態(tài)心電圖記錄到房室阻滯表現(xiàn)不同的心電圖

2 分析與討論

患者入院心電圖診斷三度房室阻滯對(duì)嗎？

單純根據(jù)圖1心電圖表現(xiàn)：完全房室分離，心室為緩慢的室性逸搏心律，符合三度房室阻滯診斷標(biāo)準(zhǔn)。但逸搏間期(1.50 s)<2倍PP間期不能排除二度房室阻滯并逸搏干擾致三度房室阻滯假象。動(dòng)態(tài)心電圖在自覺癥狀無(wú)變化中記錄到完全房室分離(A、F)、不完全房室分離(B、E)和2∶1、3∶2文氏，證實(shí)患者房室阻滯實(shí)為二度房室阻滯因逸搏干擾致三度房室阻滯假象。下傳的QRS正常，逸搏是左束支阻滯型(室性逸搏)示房室阻滯部位在希氏束下[1]?；颊咭研衅鸩髦踩胫委?見圖3)。

圖3 患者植入起搏器后

在病情沒有變化的情況為什么24 h內(nèi)房室阻滯心電圖(圖2)會(huì)出現(xiàn)上述的變化？

PP間期變化的影響：D圖PP間期0.82～0.87 s，房室傳導(dǎo)呈3∶2文氏；C圖PP間期0.75～0.78 s，呈2∶1阻滯；E圖有室性時(shí)相性竇性心律不齊，阻滯P的PP間期0.75～0.81 s，呈2:1房室阻滯伴逸搏干擾。上述分析示阻滯區(qū)有效不應(yīng)期為0.81s。PP間期≤0.81s即會(huì)引起2:1房室阻滯。

逸搏干擾的影響：A、B、E、F圖均有逸搏，且逸搏間期<2倍PP間期。使二度房室阻滯本能下傳的P波，因逸搏干擾而出現(xiàn)不完全和完全房室分離，酷似高度和三度房室阻滯的假象[2]。

心電圖表現(xiàn)阻滯程度變化分析中應(yīng)注意的問題：心電圖診斷房室阻滯時(shí)依據(jù)P與QRS做出一度、二度、高度[3]及三度房室阻滯。 但P與QRS的關(guān)系不僅取決于不應(yīng)期病理延長(zhǎng)的程度，同時(shí)受到PP間期的影響、逸搏間期和不應(yīng)期生理(自主神經(jīng))變化的影響，一定要結(jié)合臨床分析[4]。

對(duì)阻滯程度與臨床病情同步變化的急性房室阻滯(如急性心肌梗死、急性心肌炎)，房室阻滯的程度是病情變化的客觀指標(biāo)。對(duì)病情穩(wěn)定而反復(fù)出現(xiàn)阻滯程度的變化，應(yīng)注意以下影響因素：(1)竇性心率減慢，PP間期>病理延長(zhǎng)的有效不應(yīng)期，可表現(xiàn)為偽改善(如本例由2:1變?yōu)?:2)；(2)逸搏周期<2倍PP間期，可引起阻滯加重的偽象(本例二度房室阻滯出現(xiàn)高度和三度房室阻滯假象)；(3)迷走神經(jīng)影響，如動(dòng)態(tài)心電圖在夜間睡眠中出現(xiàn)的改變應(yīng)想到與自主神經(jīng)張力影響有關(guān)。

[1] Elkin A,Godschlager N.Atrioventricular blaock with 2:1 conduction; where is the block,and how should it be managed?[J]. Jama Intern Med，2013，173(5)：335-337.

[2] 劉仁光. 臨床復(fù)雜心電圖案例解析[M]. 沈陽(yáng)：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2014：108-111.

[3] Philip S，Hall MDl，Babak Nazer MD，et al.Reversible High-Grade Atrioventricular Block Associated With Cocaine Use[J].Jama Intern Med，2015，175(12)：1965-1967.

[4] 劉仁光. “房室分離”QRS波形多變：房室阻滯程度和部位[J].臨床心電學(xué)雜志，2014，24(2)：136-137.