葉沈鋒 李忠杰

●心臟電生理與心電圖

房室交界區(qū)對房性期前刺激的反應(yīng)方式

葉沈鋒 李忠杰

心臟各部位對房性期前刺激會形成一系列不同的反應(yīng)，這些反應(yīng)方式是心臟各部位電生理特征的表現(xiàn)，其實質(zhì)是不應(yīng)期的體現(xiàn)，是心臟電生理的基礎(chǔ)。通過觀察這些反應(yīng)可研究心臟各部位的電生理特征，理解復(fù)雜電生理現(xiàn)象并分析其形成機制等，進(jìn)而運用于臨床[1]。

房室交界區(qū)包括房室結(jié)及希氏束，并且兩者的電生理特征大相徑庭，使得房室交界區(qū)比心臟其它部位對房性期前刺激的反應(yīng)方式更為復(fù)雜。由于常規(guī)心電圖以及食管導(dǎo)聯(lián)均不能記錄到HIS電位，無法分別測量A-H及H-V間期，因此食管心臟電生理只能通過觀察S-R間期來研究房室交界區(qū)整體對房性期前刺激的反應(yīng)，但可根據(jù)不同的電生理特征大致推測阻滯部位。

1 房室結(jié)不應(yīng)期＞希氏束不應(yīng)期

正常情況下，房室結(jié)的不應(yīng)期多長于希氏束，因此食管心臟電生理檢查中，房室交界區(qū)對房性期前刺激的反應(yīng)方式多數(shù)是房室結(jié)電生理特征的體現(xiàn)。當(dāng)房性期前刺激的偶聯(lián)間期逐漸縮短時，首先房室結(jié)由應(yīng)激期進(jìn)入相對不應(yīng)期，表現(xiàn)為S-R間期逐漸延長，當(dāng)偶聯(lián)間期進(jìn)一步縮短至房室結(jié)有效不應(yīng)期時，出現(xiàn)R波脫落（圖1）。房室結(jié)不應(yīng)期與前周期呈反比，前周期延長時，房室結(jié)不應(yīng)期縮短，前周期縮短時，房室結(jié)不應(yīng)期延長（圖2）。

2 房室結(jié)雙徑路/多徑路

存在房室結(jié)雙徑路時，當(dāng)房性期前刺激偶聯(lián)間期逐漸縮短時，S-R間期逐漸延長（快徑路相對不應(yīng)期），當(dāng)偶聯(lián)間期遞減至快徑路有效不應(yīng)期改由慢徑路順傳時，S-R間期出現(xiàn)跳躍性延長，隨后S-R間期繼續(xù)逐漸延長（慢徑路相對不應(yīng)期）直至R波脫落（慢徑路有效不應(yīng)期）（圖3），并且在此期間可能誘發(fā)出慢快型房室結(jié)折返性心動過速[2]（圖4）。存在房室結(jié)多徑路時，除S-R間期可出現(xiàn)多次跳躍性延長外，與房室結(jié)雙徑路對房性期前刺激的反應(yīng)方式基本一致（圖5）。

圖1 基礎(chǔ)周期400ms的S1S2期前刺激，隨著S1-S2間期逐漸縮短，S2-R2間期逐漸延長，S1-S2間期縮短至230ms時，R2波脫落，房室結(jié)有效不應(yīng)期230/400ms。

3 希氏束不應(yīng)期＞房室結(jié)不應(yīng)期

圖2 與圖1為同一患者，基礎(chǔ)周期400ms、S1S2周期350ms的S1S2S3期前刺激（即在圖1刺激方法的基礎(chǔ)上增加1次350ms的前周期），隨著S2-S3間期逐漸縮短，S3-R3間期逐漸延長，S2-S3間期縮短至260ms時R3波脫落，房室結(jié)有效不應(yīng)期260/350/400ms，長于基礎(chǔ)周期400ms的S1S2期前刺激時測得的有效不應(yīng)期。

圖3 基礎(chǔ)周期400ms的S1S2期前刺激，S1-S2間期遞減至350ms時，S2-R2間期出現(xiàn)跳躍性延長，S1-S2間期350～260ms時，S2-R2間期逐漸延長，S1-S2間期遞減至250ms時，R2波脫落，快、慢徑路有效不應(yīng)期分別為：350/400ms、250/400ms。

圖4 基礎(chǔ)周期461ms的S1S2期前刺激，S1-S2間期370～340ms時，S2-R2間期逐漸延長，S1-S2間期遞減至330ms時，S2-R2間期出現(xiàn)跳躍性延長，S1-S2間期遞減至320ms時，S2-R2間期繼續(xù)輕微延長并誘發(fā)出慢快型房室結(jié)折返性心動過速。

圖5 基礎(chǔ)周期600ms的S1S2期前刺激，S1-S2間期遞減至340ms時，S2-R2間期出現(xiàn)跳躍性延長，S1-S2間期遞減至300ms時，S2-R2間期再次出現(xiàn)跳躍性延長并誘發(fā)出慢快型房室結(jié)折返性心動過速。

有時希氏束不應(yīng)期可長于房室結(jié)不應(yīng)期，雖然食管心臟電生理不能以是否存在H波來精確區(qū)分兩者，但由于房室結(jié)不應(yīng)期與前周期呈反比，而希氏束不應(yīng)期與前周期呈正比[3]，因此當(dāng)采用多個不同前周期的房性期前刺激時，觀察不同反應(yīng)方式，比較不應(yīng)期變化情況可大致判斷阻滯部位。如希氏束有效不應(yīng)期顯著延長至大于房室結(jié)相對不應(yīng)期時，將掩蓋房室結(jié)相對不應(yīng)期的電生理特征，即隨著房性期前刺激偶聯(lián)間期逐漸縮短，S-R間期無逐漸延長（或延長不明顯），當(dāng)房性期前刺激偶聯(lián)間期遞減至希氏束有效不應(yīng)期時，R波脫落（圖6）。

當(dāng)合并房室結(jié)雙徑路時，過長的希氏束有效不應(yīng)期將掩蓋房室結(jié)雙徑路的電生理特征（圖7），根據(jù)房室結(jié)及希氏束不應(yīng)期與前周期的關(guān)系，縮短前周期使希氏束有效不應(yīng)期縮短、房室結(jié)雙徑路有效不應(yīng)期延長后可使房室結(jié)雙徑路的電生理特征得以表現(xiàn)，并且有利于心動過速的誘發(fā)（圖8）。porous tip irrigated RF ablation catheter for pulmonary vein isolation [J].JCardiovasc Electrophysiol,2013,24（12）∶1328-1335.

圖6 基礎(chǔ)周期600ms的S1S2期前刺激，S1-S2間期遞減至350ms時，R2波脫落，改為基礎(chǔ)周期500ms的S1S2期前刺激，S1-S2間期遞減至320ms時，R2波脫落，脫落前S2-R2間期均無明顯延長，房室交界區(qū)有效不應(yīng)期分別為350/600ms、320/500ms，即不應(yīng)期與前周期呈正比，提示阻滯部位在希氏束或希氏束以下。

圖7 基礎(chǔ)周期600ms的S1S2期前刺激，S1-S2間期遞減至380ms時，R2波脫落，改為基礎(chǔ)周期750ms的S1S2期前刺激，S1-S2間期遞減至410ms時，R2波脫落，脫落前S2-R2間期均無明顯延長，房室交界區(qū)有效不應(yīng)期分別為380/600ms、410/750ms，即不應(yīng)期與前周期呈正比，提示阻滯部位在希氏束或希氏束以下，兩組S1S2期前刺激均未見房室結(jié)雙徑路傳導(dǎo)現(xiàn)象，也未誘發(fā)心動過速。

圖8 與圖7為同一患者，改為基礎(chǔ)周期400ms的S1S2期前刺激（縮短前周期），S1-S2間期360～310ms時均可見R2波，說明房室結(jié)及希氏束有效不應(yīng)期均＜310/400ms（希氏束有效不應(yīng)期較圖7時縮短），S1-S2間期遞減至300ms時，S2-R2間期出現(xiàn)跳躍性延長并誘發(fā)出慢快型房室結(jié)折返性心動過速，心動過速起始出現(xiàn)1次3∶2房室傳導(dǎo)后轉(zhuǎn)為1∶1傳導(dǎo)，說明圖7中由于希氏束或希氏束以下部位有效不應(yīng)期過長掩蓋了房室結(jié)雙徑路的電生理特點并限制了心動過速的誘發(fā)。

[4]Yokoyama K,Nakagawa H,Wittkampf F H,et al.Comparison of electrode cooling between internal and open irrigation in radiofrequency ablation lesion depth and incidence of thrombus and steam pop[J].Circulation,2006,113（1）∶11-19.

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2014-11-03）

（本文編輯：楊麗）

310009浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心電圖室，浙江省人民醫(yī)院心內(nèi)科（李忠杰）

李忠杰，E-mail：lizhongjie2009@foxmail.com