李姿慧，吳夢(mèng)蝶，李 琪，吳煥淦，李 璟*

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 200437；3.上海市針灸經(jīng)絡(luò)研究所，上海 200030）

《素問(wèn)·舉痛論篇》：“百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下……驚則氣亂……思則氣結(jié)”?！镀⑽刚摗ぐ拆B(yǎng)心神調(diào)治脾胃論》：“先由喜怒悲憂恐為五賊所傷，而后脾氣不行，勞役飲食不節(jié)繼之，則元?dú)饽藗?。”中醫(yī)認(rèn)為七情對(duì)氣的運(yùn)動(dòng)存在影響，長(zhǎng)期下來(lái)?yè)p耗脾胃之氣，使得運(yùn)化功能出現(xiàn)問(wèn)題，最后影響到人體的元?dú)?。功能性消化不良患者的癥狀與其生理功能、生理職能、情感職能、精神健康、社會(huì)功能以及總體健康均具有明顯的負(fù)相關(guān)（P＜0.001）[1]。臨床常選用不同焦慮量表對(duì)情緒狀態(tài)進(jìn)行記錄與評(píng)估，協(xié)和醫(yī)院精神科則回顧總結(jié)了3年內(nèi)精神科會(huì)診數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)“焦慮狀態(tài)”是主要診斷之一[2]，故本文以功能性消化不良伴焦慮狀態(tài)為例，簡(jiǎn)述臨床選用合適量表的必要性并提出思考。

1 焦慮狀態(tài)的定義

焦慮是一種常見的情緒狀態(tài)，是一種保護(hù)性反應(yīng)，當(dāng)引起焦慮情緒的客觀事件結(jié)束后，該情緒隨之消失。但當(dāng)在沒有明顯誘因的情況下，患者經(jīng)常出現(xiàn)與實(shí)際情境不符的過(guò)分擔(dān)心、緊張害怕，就是精神病學(xué)所謂的“焦慮癥”。焦慮癥是神經(jīng)癥一類疾病中最常見的一種，主要臨床表現(xiàn)為無(wú)明確客觀原因的緊張擔(dān)心、坐立不安，還伴隨植物神經(jīng)癥狀如心悸、手抖、出汗、尿頻等。臨床常用簡(jiǎn)單的焦慮自評(píng)量表作為早期焦慮癥的篩查或自我診斷[3]。協(xié)和醫(yī)院精神科的數(shù)據(jù)顯示有44.2%住院患者的會(huì)診診斷為神經(jīng)癥、應(yīng)激性障礙及焦慮狀態(tài)[2]。焦慮狀態(tài)，亦稱為焦慮障礙，是介于焦慮情緒和焦慮癥之間的一種狀態(tài)，有一定誘因，情緒時(shí)好時(shí)壞，部分人通過(guò)自我調(diào)節(jié)后可有不同程度的緩解。消化科患者軀體癥狀多樣，對(duì)疾病負(fù)性認(rèn)知較為突出，其焦慮（和抑郁）水平較高，健康相關(guān)生活質(zhì)量差，對(duì)獲得的診斷和治療整體滿意度都很低，除了正確識(shí)別和修正患者對(duì)疾病的不當(dāng)認(rèn)知，醫(yī)者對(duì)于多軀體癥狀患者應(yīng)給予更清晰的疾病診斷和解釋，并識(shí)別和管理其伴隨的精神心理問(wèn)題[4]。

2 HAMA、SAS

2.1 評(píng)價(jià)方式 漢密爾頓焦慮量表（HAMA）由Hamilton于1959年編制，具有良好的信度和效度[5]，可用于評(píng)定精神障礙的治療效果以及比較治療前后癥狀變化。HAMA由受訓(xùn)過(guò)的醫(yī)師與患者進(jìn)行交流時(shí)填寫，在他評(píng)的過(guò)程中，評(píng)分者通過(guò)觀察患者的認(rèn)知功能、抑郁心境、會(huì)談時(shí)的表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)分。評(píng)分者除了判斷臨床情緒癥狀的嚴(yán)重程度，還要參考同類患者的水平，參考癥狀對(duì)患者心理功能的影響程度、出現(xiàn)的先后順序、存在的時(shí)間長(zhǎng)短等[6]。焦慮自評(píng)量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）是由William W.K. Zung于1971年編制，應(yīng)用相對(duì)廣泛，主要用來(lái)分析患者的主觀癥狀及感受，適用于有焦慮癥狀的成年人[7]。SAS由患者本人根據(jù)1周內(nèi)出現(xiàn)的癥狀頻度自行填寫，該問(wèn)卷的嚴(yán)重程度是與普通人負(fù)面感受相比較的，劃界值和嚴(yán)重程度也是在普通人群中按得分分布確立的。

2.2 構(gòu)成與界值 HAMA分別對(duì)軀體性焦慮和精神性焦慮兩部分進(jìn)行評(píng)估，有焦慮心境、抑郁心境、心血管系統(tǒng)癥狀、呼吸系統(tǒng)癥狀、肌肉系統(tǒng)癥狀、感覺系統(tǒng)癥狀、胃腸消化道癥狀、與人談話時(shí)的行為表現(xiàn)等14個(gè)方面，涵蓋了軀體、情緒、行為的相關(guān)問(wèn)題[6]。所有項(xiàng)目采用5分法計(jì)分，將各項(xiàng)評(píng)分相加為總分值，總分值大小與焦慮情況正相關(guān)，若總分小于7分則沒有焦慮傾向[5]。SAS主要評(píng)定依據(jù)為項(xiàng)目所定義的癥狀出現(xiàn)的頻度，分為4級(jí)，有15個(gè)正向評(píng)分、5個(gè)反向評(píng)分，20個(gè)項(xiàng)得分相加得到粗分，乘以系數(shù)1.25后取整數(shù)部分即標(biāo)準(zhǔn)分。SAS以50分為分界值，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上則為重度焦慮[7]。但焦慮是神經(jīng)癥的共同癥狀，故SAS在各類神經(jīng)癥的診斷中并無(wú)特異性，故起到的鑒別中作用不大[8]。

HAMA、SAS兩者的分值越高提示患者焦慮傾向越明顯。相對(duì)來(lái)說(shuō)，HAMA需要由受過(guò)訓(xùn)練的專業(yè)醫(yī)師方能評(píng)價(jià)，題干更詳細(xì)，容易閱讀，量表涵蓋內(nèi)容較SAS多，總得分＜7則沒有焦慮障礙，＞7則有焦慮障礙，并沒有進(jìn)一步分級(jí)；而SAS以患者自評(píng)為主，相對(duì)HAMA評(píng)估過(guò)程更簡(jiǎn)單，得出粗分后需要進(jìn)行轉(zhuǎn)換，所得標(biāo)準(zhǔn)分根據(jù)50、60、70分為輕、中、重三級(jí)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

3 功能性消化不良與焦慮狀態(tài)

3.1 FD簡(jiǎn)述 功能性消化不良（FD）屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)的“胃脘痛”“痞滿”“胃痛”等范疇，中醫(yī)五種證型分別是脾虛氣滯證、肝胃不和證、脾胃濕熱證、脾胃虛寒證、寒熱錯(cuò)雜證，這些證型中，肝胃不和證的患者常有急躁易怒、喜嘆息等情志不舒的臨床癥狀[9]。

FD是指具有胃和十二指腸功能紊亂引起的癥狀，上腹不適癥狀多與進(jìn)餐相關(guān)，腹脹、噯氣、反酸、早飽等，經(jīng)檢查排除可能引起這些癥狀的器質(zhì)性病變的臨床綜合癥狀。伴隨焦慮狀態(tài)的發(fā)生率約為25.36%[10]，一項(xiàng)280例的流行調(diào)查結(jié)果顯示對(duì)疾病認(rèn)識(shí)程度高是FD伴焦慮情緒的保護(hù)因素，女性、高齡、經(jīng)濟(jì)壓力大則是危險(xiǎn)因素[11]。其發(fā)病機(jī)制可能與下丘腦-垂體-腎上腺軸誘發(fā)消化系統(tǒng)免疫應(yīng)答及腸神經(jīng)系統(tǒng)重塑，NGF、TRAP1、SP遞質(zhì)誘發(fā)內(nèi)臟高敏，5-HT2信號(hào)傳導(dǎo)，胃腸道微生態(tài)變異，胃促生長(zhǎng)素水平，胃竇黏膜胃泌素、生長(zhǎng)抑素表達(dá)高低、降鈣素基因相關(guān)肽有關(guān)等相關(guān)[12-16]。焦慮障礙患者存在自主神經(jīng)紊亂[17]，而餐后飽脹能是影響精神癥狀的獨(dú)立因素[12]，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)FD患者中有大約44%認(rèn)為餐后飽脹不適癥狀最為明顯，她利用了HRV功率譜分析分別檢測(cè)FD患者餐前、餐后的自主神經(jīng)功能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)近端胃排空延緩的FD患者餐后迷走成分減低（P = 0.007＜0.01），交感/迷走比值升高（P = 0.004＜0.01），故認(rèn)為FD發(fā)病與交感迷走比例失衡相關(guān)[10]。

FD的發(fā)病原因尚不明，目前藥物治療以抑酸、促胃動(dòng)力、抗HP對(duì)癥治療為主，對(duì)于常規(guī)治療藥物療效不明顯的患者可考慮抗焦慮抑郁治療[9]。相關(guān)Meta研究[18]提示FD患者的抗焦慮治療與安慰劑組相比可明顯改善FD癥狀總分（P＜0.05），相關(guān)臨床研究表明單用抗焦慮治療，療效顯著[19]。但相關(guān)研究表明僅52.6% FD患者認(rèn)為自己得到明確的診斷，超半數(shù)的患者對(duì)治療效果不滿意（P＜0.05），通過(guò)評(píng)價(jià)醫(yī)生角度的困難醫(yī)患關(guān)系量表，認(rèn)為FD患者多樣的、模糊的主訴以及總認(rèn)為受到傷害并過(guò)度保護(hù)自己，給治療增加了難度（P＜0.05）[4]?？梢妼?duì)于FD而言，除了行胃腸鏡排除消化道其他器質(zhì)性疾病外，適時(shí)使用與FD患者軀體癥狀和情緒狀態(tài)相符的量表，進(jìn)行高效、簡(jiǎn)易的評(píng)估是有必要的。

3.2 功能性消化不良的量表應(yīng)用

3.2.1 HAMA、SAS在FD中的應(yīng)用 HAMA已被更廣泛用于功能性胃腸病患者精神心理狀態(tài)的測(cè)評(píng)和相關(guān)的臨床研究[20]。相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示 FD伴焦慮狀態(tài)患者的HAMA得分為（21.9±9.4）；高于單純FD患者的得分（14.9±7.4）（P = 0.001）；與健康人相比FD患者的SAS評(píng)分顯著增高（P＜0.05）[21]，相關(guān)研究統(tǒng)計(jì)得出FD受試者的SAS平均標(biāo)準(zhǔn)分（53.48±2.57），其中輕度焦慮占27.78%，中度焦慮占16.67%，重度焦慮占8.33%[11]。中醫(yī)針灸治療對(duì)SAS、HAMA評(píng)分都有所改善[22-23]。

HAMA、SAS都是目前臨床應(yīng)用較廣的量表，鑒于兩者的構(gòu)成與評(píng)價(jià)方式不同，臨床評(píng)定結(jié)果存在一定差異性。有研究對(duì)比分析焦慮障礙患者與無(wú)精神障礙對(duì)照組，組間存在明顯區(qū)別的是心理生理紊亂條目睡眠問(wèn)題，次之是核心的焦慮體驗(yàn)，再是軀體癥狀[8]，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)HAMA對(duì)重度FD的檢出率高于輕中度FD（P = 0.015），該研究中還提示SAS對(duì)FD患者焦慮狀態(tài)的檢出率明顯低于HAMA（分別為27.3%，83.6%，P＜0.05）[24]。段泉泉等人分別讓非精神障礙組與精神障礙組分別獨(dú)立填寫SAS（和SDS），并由另一位精神科醫(yī)生采用HAMA（和HAMD）評(píng)定焦慮程度，研究數(shù)據(jù)顯示，SAS的ROC工作曲線下面積均＜0.7，若采用量表原本設(shè)定的總粗分40 分為界值，SAS 敏感度僅為57%，特異度不到52%，敏感度和特異度均不理想。若抽取其中較敏感的8個(gè)條目則可使 ROC 曲線下面積＞0.8，故認(rèn)為HAMA、SAS在判定患者焦慮癥狀嚴(yán)重程度時(shí)其一致性存在差異，若希望通過(guò)該量表對(duì)焦慮癥狀進(jìn)行評(píng)估，可考慮將參考界值做調(diào)整[8]。

3.2.2 其他量表在FD中的應(yīng)用 2017年FD中西醫(yī)診療共識(shí)意見[9]中仍未明確公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估量表，目前常用評(píng)分量表有FD癥狀分級(jí)表和尼平消化不良指數(shù)評(píng)分表。FD癥狀分級(jí)表中只有“咽部梗阻感”“煩躁易急”兩個(gè)癥狀與情緒相關(guān)，而尼平消化不良指數(shù)評(píng)分表中，對(duì)情緒部分的涉及較多，共有20個(gè)干擾領(lǐng)域、控制領(lǐng)域?qū)ξ覆坎贿m與情緒的相關(guān)性做了評(píng)估。一個(gè)多中心大樣本隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果表明，為FD患者進(jìn)行針刺干預(yù)治療對(duì)餐后飽脹不適、早飽感和上腹痛癥狀有明顯改善，并且在生活質(zhì)量方面以及干擾領(lǐng)域、控制領(lǐng)域都有明顯改善（P＜0.05）[25]。相關(guān)研究[26]利用PET-CT檢查觀察得出，相比健康人FD患者在靜息狀態(tài)下的腦功能活動(dòng)更活躍，以ACC、腦島、丘腦、MCC和小腦為主，這些邊緣系統(tǒng)腦區(qū)的葡萄糖代謝明顯增高，通過(guò)針刺治療可有效降低尼平消化不良指數(shù)評(píng)分表并降低這些腦區(qū)的葡萄糖代謝，針灸對(duì)胃動(dòng)力的調(diào)節(jié)、內(nèi)臟敏感性的降低、心理狀態(tài)的調(diào)整可能是抑制邊緣系統(tǒng)的中樞響應(yīng)特性[27]。

4 結(jié)語(yǔ)

FD是一功能性臨床綜合征，其軀體癥狀與精神因素有較大聯(lián)系，部分患者在常規(guī)用藥后癥狀緩解不明顯，需配合抗抑郁焦慮治療，F(xiàn)D中西醫(yī)診療指南中也明確提出在診治過(guò)程中，需對(duì)精神障礙者及時(shí)行進(jìn)一步檢查[9]。綜上所述筆者認(rèn)為臨床評(píng)估FD伴焦慮（抑郁）狀態(tài)的量表應(yīng)用有可提升的空間，故提出如下建議：1）進(jìn)行多中心、大樣本的臨床研究，進(jìn)一步考慮編制適于評(píng)估FD患者軀體癥狀與情緒狀態(tài)的專科專病量表；2）當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者伴隨情緒障礙時(shí)，選擇合適的量表，并結(jié)合其他客觀指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估；3）臨床觀察發(fā)現(xiàn)，在中醫(yī)整體辨證的原則下，為FD患者進(jìn)行干預(yù)治療可得到較滿意的臨床療效且患者的焦慮狀態(tài)也隨之得到改善，兩者之間存在著一定的相關(guān)性，應(yīng)進(jìn)一步研究相關(guān)療法為FD提供新的治療方法，并深入探討其中的作用機(jī)制，為優(yōu)化診療方案提供依據(jù)。