陳勇，劉華江，趙妍妍，周江浩

（海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 胃腸腫瘤外科，海南 ?？?570102）

胃癌是常見的消化道惡性腫瘤，臨床中治療胃癌最直接有效的方法為胃癌根治手術(shù)，但患者術(shù)后發(fā)生的如十二指腸殘端瘺等并發(fā)癥會(huì)對其短期療效和長期預(yù)后產(chǎn)生影響，嚴(yán)重的還需要進(jìn)行二次手術(shù)，對患者的生命產(chǎn)生威脅，嚴(yán)重影響了患者的術(shù)后生活質(zhì)量[1-2]。十二指腸殘端瘺是原發(fā)性胃癌患者經(jīng)胃癌根治性切除術(shù)后行Roux-en-Y或消化道重建術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，是造成胃癌患者圍術(shù)期死亡的重要原因之一[3]。已有研究[4]指出，十二指腸殘端瘺的發(fā)生率約1%～6%，病死率約7%～67%，多發(fā)于胃癌患者術(shù)后1～7 d內(nèi)，病情重、治療難度大、病死率較高，因而預(yù)防和降低十二指腸殘端瘺的發(fā)生對胃癌患者術(shù)后恢復(fù)具有十分重要的意義。本研究對原發(fā)性胃癌患者外科治療后十二指腸殘端瘺的影響因素進(jìn)行探究，以期能為后期臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月—2017年1月期間我院收治的207例原發(fā)性胃癌患者的臨床資料，男113例，女94例；年齡為18～91歲，平均（57.38±5.33）歲；其中術(shù)后發(fā)生十二指腸殘端瘺11例（十二指腸殘端瘺組），未發(fā)生十二指腸殘端瘺196例（無瘺組）（表1）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 經(jīng)臨床診斷為原發(fā)性胃癌且經(jīng)胃癌根治手術(shù)治療的患者；⑵ 年齡≥18周歲的患者；⑶ 臨床資料和隨訪資料完整的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者；⑵ 妊娠或哺乳期婦女；⑶ 合并其他惡性腫瘤的患者。

十二指腸殘端瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 術(shù)后患者反復(fù)發(fā)生發(fā)熱、畏寒、腹痛；⑵ 右上腹腹腔引流管出現(xiàn)膽汁樣或渾濁液體，淀粉酶＞1 000 U/L；⑶ 腹部反跳痛、壓痛、腹膜炎；⑷ 經(jīng)腹部彩超、竇道造影、CT檢查證實(shí)為十二指腸殘端瘺。

1.2 分析方法

所有患者均由手術(shù)水平相當(dāng)?shù)耐饪漆t(yī)生主刀，收集患者的臨床資料，包括年齡、體質(zhì)量指數(shù)、術(shù)前血清白蛋白水平、術(shù)前血紅蛋白水平、術(shù)前合并疾?。ㄌ悄虿?、心血管疾病、肝硬化）、術(shù)前營養(yǎng)狀況、腫瘤直徑、腫瘤部位、TNM分期、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)方式、消化道重建方式、淋巴結(jié)清掃總數(shù)、十二指腸殘端縫合方式，單因素和Logistic多因素分析原發(fā)性胃癌患者外科治療后十二指腸殘端瘺的危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量結(jié)果采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后十二指腸殘端瘺的單因素分析

年齡、術(shù)前血清白蛋白水平、術(shù)前血紅蛋白水平、術(shù)前合并疾病、術(shù)前營養(yǎng)狀況、腫瘤直徑、消化道重建方式、十二指腸殘端縫合方式與原發(fā)性胃癌根治術(shù)后十二指腸殘端瘺有關(guān)（P＜0.05）（表1）。

表1 原發(fā)性胃癌患者外科治療后十二指腸殘端瘺的單因素分析

2.2 原發(fā)性胃癌患者外科治療后十二指腸殘端瘺的Logistic多因素分析

高齡（OR=1.737；P=0.024）、術(shù)前血紅蛋白水平低（OR=3.522；P=0.019）、術(shù)前合并疾?。∣R=3.673；P=0.001）、腫瘤直徑大（OR=2.301；P=0.028）、消化道重建方式（OR=1.993；P=0.042）為Billroth II為原發(fā)性胃癌根治后十二指腸殘端瘺的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）（表2）。

表2 原發(fā)性胃癌患者外科治療后十二指腸殘端瘺的Logistic多因素分析

3 討 論

胃癌根治手術(shù)是治療早期胃癌的一種常用術(shù)式，不僅能夠?qū)┘?xì)胞有效清除，還能夠?qū)⒉≡钪車馨图?xì)胞徹底清除[5]。且隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)由于其術(shù)中出血量少、微創(chuàng)、術(shù)后疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)而逐漸被應(yīng)用于對原發(fā)性胃癌患者的治療中[6]。但患者術(shù)后仍然會(huì)發(fā)生腸瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥，十二指腸殘端瘺作為高流量高位腸瘺，逐漸成為臨床中一個(gè)研究熱點(diǎn)[7]。隨著閉合器的逐漸應(yīng)用和手術(shù)精細(xì)化，胃癌術(shù)后十二指腸殘端瘺的發(fā)生率有所降低，但仍是胃癌患者胃癌根治術(shù)后死亡的重要原因[8]。因而本研究對原發(fā)性胃癌患者外科治療后十二指腸殘端瘺的影響因素進(jìn)行了探究，以期能為后期臨床治療提供參考。

本資料結(jié)果顯示，高齡、術(shù)前血紅蛋白水平低、術(shù)前合并疾病、腫瘤直徑大、消化道重建方式為Billroth II為原發(fā)性胃癌術(shù)后十二指腸殘端瘺的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。約65%以上的胃癌患者為老年患者，而隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，老年胃癌患者也逐漸選擇胃癌根治手術(shù)治療，但由于老年患者機(jī)體發(fā)生退行性改變，循環(huán)功能、免疫功能和機(jī)體各臟器功能均顯著降低，因而術(shù)后各類并發(fā)癥發(fā)生率也較高[9]。老年患者的細(xì)胞功能和生理器官功能發(fā)生退變，常合并高血壓、心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病和糖尿病等疾病。術(shù)中淋巴結(jié)清掃需要沿著胃十二指腸動(dòng)脈從幽門下區(qū)域過渡到小彎側(cè)第1組和第3組及胰腺上緣區(qū)域，且需要將胃部重要供血血管離斷，可能導(dǎo)致吻合口供血不足，造成十二指腸殘端瘺[10]。且若患者腫瘤直徑較大，可能術(shù)中無法將病灶及周圍淋巴細(xì)胞清掃干凈，在保證切緣陰性的同時(shí)，術(shù)中可能會(huì)增大吻合口張力，造成十二指腸殘端瘺[11]。其次，患者術(shù)前營養(yǎng)狀況較差，也可能導(dǎo)致供血不足，術(shù)中吻合口吻合難 度增大，造成吻合口出血、感染或吻合口瘺等并發(fā)癥。這提示我們在術(shù)中對相應(yīng)區(qū)域進(jìn)行淋巴結(jié)清掃時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意保護(hù)吻合口供血血管，盡量保留胃后血管和1～2支胃短血管；圍術(shù)期當(dāng)積極糾正患者低蛋白血癥、貧血等不良營養(yǎng)狀況，若患者發(fā)生吻合口瘺，應(yīng)及時(shí)保持引流通暢和沖洗。已有研究[12]指出，Billroth II式消化道重建患者的輸入襻和輸出不暢可能會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后并發(fā)十二指腸殘端瘺，在臨床實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)，在Billroth II式的基礎(chǔ)上聯(lián)合Braun吻合能夠幫助緩解胰液、膽汁、十二指腸液對胃腸吻合口所造成的刺激，降低輸入襻的壓力，減輕輸入側(cè)吻合口水腫，進(jìn)而降低十二指腸殘端瘺的發(fā)生率。

綜上所述，高齡、術(shù)前血紅蛋白水平低、術(shù)前合并疾病、腫瘤直徑大、消化道重建方式為Billroth I為原發(fā)性胃癌患者外科治療后十二指腸殘端瘺的危險(xiǎn)因素，應(yīng)加強(qiáng)對高危患者的監(jiān)控，降低胃癌根治術(shù)后十二指腸殘端瘺的發(fā)生率。

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