夏靜宇 俞其囡 郗昕 楊蓓蓓

植入式骨導(dǎo)助聽(tīng)設(shè)備(bone-conduction devices, BCDs)是一類通過(guò)骨傳導(dǎo)方式傳遞聲音的植入式助聽(tīng)裝置，目前全球有兩大類型植入式骨導(dǎo)助聽(tīng)設(shè)備[1]，其一為穿皮植入式，即植入體與外界相通(皮膚表面有暴露的橋基)，主要包括澳大利亞Cochlear BAS公司的Baha?、以及丹麥奧迪康Oticon公司的Ponto；其二為經(jīng)皮植入式，即植入體與外界不相通(皮膚表面沒(méi)有暴露的橋基)，此類BCDs根據(jù)工作原理的不同又可細(xì)分為主動(dòng)式和被動(dòng)式兩類，主動(dòng)式包括奧地利ME-DEL公司的骨橋BonebridgeTM；被動(dòng)式主要包括澳大利亞Cochlear BAS公司的Baha?5以及索菲康公司的Sophonotron。

穿皮植入式BCDs以Baha?3和Ponto為代表，其工作原理為聲音處理器通過(guò)麥克風(fēng)拾取環(huán)境中的聲刺激，經(jīng)電磁轉(zhuǎn)換后直接通過(guò)植入顱骨內(nèi)的鈦質(zhì)螺釘引起高效振動(dòng)，最終刺激內(nèi)耳和聽(tīng)神經(jīng)產(chǎn)生聽(tīng)覺(jué)[2]。穿皮植入式BCDs主要適用于傳導(dǎo)性聽(tīng)力損失、混合性聽(tīng)力損失或單側(cè)感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失患者，要求0.5～4 kHz骨導(dǎo)平均聽(tīng)閾值在55 dB HL以內(nèi)[3～7]。由于穿皮植入式BCDs高輸出和高保真的音質(zhì)，在各類BCDs中仍占主導(dǎo)地位，但其存在軟組織感染等并發(fā)癥的可能；隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，一種新型的保留完整皮膚的經(jīng)皮植入式骨導(dǎo)助聽(tīng)設(shè)備應(yīng)運(yùn)而生，Sophonotron是其代表性產(chǎn)品，主要包括一個(gè)體外的聽(tīng)覺(jué)處理器和磁性裝置，含Alpha 1和Alpha 2兩種型號(hào)，以及一個(gè)內(nèi)部植入體，含兩個(gè)磁鐵并由5個(gè)鈦釘固定在顳骨上，通過(guò)磁力與體外聽(tīng)覺(jué)處理器吸引固定。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于單側(cè)傳導(dǎo)性或混合性聽(tīng)力損失患者配戴軟帶骨導(dǎo)助聽(tīng)器Sophonotron的效果研究較少，且對(duì)于該類型患者是否需要配戴BCDs，尚存在一定的爭(zhēng)議[8]。

信噪比損失(SNR loss)是指相對(duì)于正常人而言，患者為達(dá)到對(duì)字、關(guān)鍵字或句子50%的識(shí)別率，比正常人需額外提升的信噪比。它的概念由Killion等[9]開(kāi)發(fā)的英文版快速噪聲中言語(yǔ)測(cè)試(quick speech in noise, Quick SIN)提出，其材料源于SIN。普通話版噪聲下BKB語(yǔ)句測(cè)試(Bamford-Kowal-Bench speech in noise，BKB-SIN)可獲得受試者與正常人在噪聲環(huán)境下語(yǔ)句識(shí)別能力差異的信息，即SNR loss，它獨(dú)立于校準(zhǔn)和測(cè)試材料的差異，可為臨床醫(yī)師提供一種快速方法來(lái)量化患者在噪聲中的聆聽(tīng)能力；輔助驗(yàn)配師選擇合適的放大策略及其他聽(tīng)覺(jué)輔助裝置；向患者及其家人直觀地說(shuō)明患者的信噪比損失水平，為助聽(tīng)器咨詢提供有用的信息。故本研究以信噪比損失代表患者噪聲下的言語(yǔ)識(shí)別能力，探討以軟帶方式配戴索菲康A(chǔ)lpha 2骨導(dǎo)助聽(tīng)器對(duì)單側(cè)傳導(dǎo)性聽(tīng)力損失或混合性聽(tīng)力損失患者的助聽(tīng)聽(tīng)閾及噪聲下言語(yǔ)識(shí)別能力的影響，為BCDs的臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 以12例(12耳)單側(cè)傳導(dǎo)性或混合性聽(tīng)力損失患者為研究對(duì)象，其中中耳膽脂瘤5例，慢性分泌性中耳炎6例，耳硬化癥1例；年齡16～63歲，平均43.67±16.52歲；受試耳0.5、1、2 kHz裸耳氣導(dǎo)平均聽(tīng)閾為60.97±18.82 dB HL，骨導(dǎo)平均聽(tīng)閾為31.25±13.96 dB HL，非受試耳裸耳氣導(dǎo)平均聽(tīng)閾為24.0±10.5 dB HL。所有受試者經(jīng)常規(guī)耳科檢查，均無(wú)耳廓及外耳道發(fā)育畸形，且能熟練使用普通話。

1.2主要設(shè)備 一臺(tái)索菲康(Sophonotron) Alpha 2型骨導(dǎo)助聽(tīng)器及軟帶，該產(chǎn)品由原Sophono公司授權(quán)，其性能參數(shù)與Sophono骨導(dǎo)助聽(tīng)器一致，其言語(yǔ)處理器采用雙麥克風(fēng)，具有指向性；用于調(diào)試助聽(tīng)器的Sophono 2.0編程軟件，4孔編程線及USB Hi-Pro；用于氣骨導(dǎo)純音聽(tīng)閾測(cè)試的Interacoustics AC40型聽(tīng)力計(jì)，Madsen Otoflex 100型聲導(dǎo)抗儀，用于聲場(chǎng)校準(zhǔn)的AWA5661型聲級(jí)計(jì)，用于聲場(chǎng)助聽(tīng)聽(tīng)閾評(píng)估及言語(yǔ)測(cè)試的索威HIFI揚(yáng)聲器，用于播放言語(yǔ)詞表的索尼D-EJ955型CD機(jī)，用于噪聲下言語(yǔ)識(shí)別測(cè)試的普通話版BKB-SIN句表(出自中文成人耳蝸植入者最簡(jiǎn)言語(yǔ)測(cè)試集，M-MSTB)。

1.3助聽(tīng)聽(tīng)閾及噪聲下言語(yǔ)識(shí)別能力測(cè)試方法 標(biāo)準(zhǔn)隔聲室(本底噪聲小于35 dB SPL A)內(nèi)，對(duì)所有受試者進(jìn)行裸耳純音聽(tīng)閾測(cè)試及聲導(dǎo)抗測(cè)試。應(yīng)用Sophono 2.0編程軟件，根據(jù)受試者助聽(tīng)耳的聽(tīng)力圖調(diào)試索菲康A(chǔ)lpha 2骨導(dǎo)助聽(tīng)器，關(guān)閉方向性指向功能，最佳選配后再根據(jù)受試者的主觀表述對(duì)助聽(tīng)器進(jìn)行微調(diào)直至最佳狀態(tài)。

①助聽(tīng)聽(tīng)閾測(cè)試 標(biāo)準(zhǔn)聲場(chǎng)下，患耳以軟帶方式配戴索菲康A(chǔ)lpha 2骨導(dǎo)助聽(tīng)器，90°揚(yáng)聲器患側(cè)給聲進(jìn)行助聽(tīng)聽(tīng)閾測(cè)試，為避免非測(cè)試耳(健耳)的“偷聽(tīng)”，以TDH-39耳機(jī)施加窄帶噪聲進(jìn)行健側(cè)掩蔽。

②助聽(tīng)前后噪聲下言語(yǔ)識(shí)別能力(SNR loss)測(cè)試 設(shè)置聲場(chǎng)參考測(cè)試點(diǎn)，將聲級(jí)計(jì)放置距揚(yáng)聲器1 m處，入射角為90°，并與揚(yáng)聲器等高。連接CD機(jī)與聽(tīng)力計(jì)，將CD機(jī)的音量調(diào)至最大，經(jīng)揚(yáng)聲器播放校準(zhǔn)音，調(diào)節(jié)電平微調(diào)旋鈕使VU表上輸入信號(hào)示數(shù)為0，再調(diào)節(jié)聽(tīng)力計(jì)輸出直至聲級(jí)計(jì)顯示強(qiáng)度為65 dB SPL A，向受試者說(shuō)明測(cè)試要求后，正式進(jìn)入言語(yǔ)測(cè)試。

分別在助聽(tīng)前后對(duì)每例患者患耳進(jìn)行噪聲下言語(yǔ)測(cè)試。為避免非助聽(tīng)耳(健耳)參與患耳的言語(yǔ)測(cè)試中，測(cè)試時(shí)在受試者的非助聽(tīng)耳加白噪聲進(jìn)行掩蔽，掩蔽強(qiáng)度公式[10]為L(zhǎng)m=Lt-0 dB+(MAm-MBm)，式中Lm為需要的最小有效掩蔽噪聲級(jí)，Lt為言語(yǔ)信號(hào)的聽(tīng)力級(jí)，MAm為掩蔽耳的氣導(dǎo)PTA，MBm為掩蔽耳的骨導(dǎo)PTA，0 dB為最小耳間衰減值。測(cè)試材料為M-MSTB[11]中的6張普通話版BKB-SIN句表，每張句表含1對(duì)等價(jià)性句表A和B，各含10個(gè)短句，首句含4個(gè)關(guān)鍵詞，其余含3個(gè)關(guān)鍵詞，每個(gè)關(guān)鍵詞占1分；10個(gè)短句依次對(duì)應(yīng)+21 dB、+18 dB、+15 dB、+12 dB、+9 dB、+6 dB、+3 dB、0 dB、-3 dB、-6 dB的信噪比；信號(hào)與噪聲來(lái)自同一方向，充分練習(xí)后從6張句表隨機(jī)抽取1張進(jìn)行測(cè)試，計(jì)算得出信噪比損失。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行配對(duì)樣本T檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1助聽(tīng)聽(tīng)閾檢測(cè)結(jié)果 12耳助聽(tīng)前后各頻率氣導(dǎo)平均聽(tīng)閾見(jiàn)表1，相較于助聽(tīng)前裸耳氣導(dǎo)平均聽(tīng)閾，除4 kHz差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)外，0.25、0.5、1及2 kHz助聽(tīng)后平均聽(tīng)閾均顯著降低(P<0.05)。

表1 索菲康A(chǔ)lpha 2軟帶骨導(dǎo)助聽(tīng)器助聽(tīng)前后各頻率氣導(dǎo)平均聽(tīng)閾耳)

注：*與相同頻率助聽(tīng)前比較，P<0.05

2.2噪聲下言語(yǔ)識(shí)別能力(SNR loss)測(cè)試結(jié)果 12耳配戴索菲康A(chǔ)lpha 2軟帶骨導(dǎo)助聽(tīng)器后和佩戴前(裸耳)的平均信噪比損失分別為5.9±6.1和13.6±10.9 dB，前者較后者低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

BCDs可經(jīng)骨傳導(dǎo)通路刺激耳蝸重建聽(tīng)覺(jué)功能，作為一種新型的被動(dòng)式經(jīng)皮植入式骨導(dǎo)助聽(tīng)設(shè)備，Sophonotron于2010年獲得歐盟CE認(rèn)證，2011年取得FDA審核，主要適用于5歲以上傳導(dǎo)性或混合性聽(tīng)力損失且0.5～4 kHz骨導(dǎo)平均聽(tīng)閾值在45 dB HL以內(nèi)[12]的兒童和成人，或單側(cè)感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失者。單側(cè)傳導(dǎo)性或混合性聽(tīng)力損失患者通常面臨的問(wèn)題是聲源定位能力較差，以及噪聲環(huán)境中的言語(yǔ)識(shí)別能力較差。理論上，BCDs能夠提高此類患者對(duì)聲音的敏感性并改善患者在噪聲環(huán)境下的言語(yǔ)識(shí)別能力，還可使其獲得雙耳立體聽(tīng)力[13]。

本研究結(jié)果顯示，12例單側(cè)傳導(dǎo)性或混合性聽(tīng)力損失患者患側(cè)使用軟帶索菲康A(chǔ)lpha 2骨導(dǎo)助聽(tīng)器助聽(tīng)后平均聽(tīng)閾較裸耳平均聽(tīng)閾明顯改善，平均降低了約26 dB；Vicente等[14]報(bào)道3例6～11歲植入Sophono Alpha 1的先天性外中耳畸形患兒，開(kāi)機(jī)后氣骨導(dǎo)平均聽(tīng)閾值仍存在差異，但與植入前的氣導(dǎo)平均聽(tīng)閾相比均顯著降低；Rik等[15]報(bào)道6例植入Sophono Alpha 2的單側(cè)傳導(dǎo)性聽(tīng)力損失患者，聲場(chǎng)測(cè)聽(tīng)顯示助聽(tīng)后平均聽(tīng)閾較植入前降低26 dB；Siegert等[16]報(bào)道9例單側(cè)先天性外耳道畸形患者植入Sophono后氣導(dǎo)平均聽(tīng)閾降低了38.6 dB，與本研究結(jié)果基本類似，說(shuō)明Sophno骨導(dǎo)助聽(tīng)器確實(shí)能提高患者聽(tīng)力。

對(duì)本組對(duì)象助聽(tīng)前后各頻率氣導(dǎo)平均聽(tīng)閾進(jìn)一步分析比較顯示，配戴軟帶索菲康A(chǔ)lpha 2骨導(dǎo)助聽(tīng)器后可以有效補(bǔ)償0.25、0.5、1及2 kHz處的增益，尤其是0.25及1 kHz，但對(duì)4 kHz處的增益補(bǔ)償效果欠佳，與周曉娓[17]、Siegert等[16]的研究結(jié)果相似。目前，因佩戴方式不同，BCDs主要分為植入式和軟帶式兩種，國(guó)外有研究[18,19]認(rèn)為軟帶BAHA需通過(guò)頭皮振動(dòng)顱骨，故增益效果與植入式BAHA相比有約10～15 dB的聲能損失，特別是高頻區(qū)域；國(guó)內(nèi)樊悅等[20]報(bào)道10例雙側(cè)外中耳畸形患者植入BAHA后的純音聽(tīng)閾較配戴軟帶BAHA平均低12.2±3.4 dB；本研究使用的軟帶索菲康A(chǔ)lpha 2為可編程骨導(dǎo)助聽(tīng)器，由此可推測(cè)，對(duì)單側(cè)傳導(dǎo)性或混合性聽(tīng)力損失患者，可通過(guò)手術(shù)植入索菲康A(chǔ)lpha 2或通過(guò)編程軟件調(diào)試助聽(tīng)器高頻通道增益等方法更明顯改善其助聽(tīng)聽(tīng)閾，或可彌補(bǔ)軟帶索菲康A(chǔ)lpha 2對(duì)4 kHz增益補(bǔ)償?shù)牟蛔恪?/p>

信噪比損失是在噪聲下語(yǔ)句識(shí)別測(cè)試中，聽(tīng)力損失患者與正常人相比，其在噪聲中理解50%言語(yǔ)時(shí)信噪比需要提高的分貝數(shù)，即患者獲得50%言語(yǔ)識(shí)別得分時(shí)的信噪比相對(duì)于正常人的差距。研究表明，聽(tīng)力圖相似的患者，其信噪比損失卻可以有很大的差異[21]。了解信噪比損失有助于專業(yè)人士推薦相應(yīng)的技術(shù)(如全方向麥克風(fēng)、方向性麥克風(fēng)等)以解決嘈雜環(huán)境中的種種助聽(tīng)問(wèn)題。目前臨床上的噪聲下言語(yǔ)測(cè)試多用固定信噪比下受試者間或同一患者在不同康復(fù)階段的言語(yǔ)識(shí)別率比較，而由于患者間的個(gè)體差異較大，實(shí)驗(yàn)方案不易兼顧，用信噪比損失這一指標(biāo)來(lái)衡量[22]患者噪聲下的言語(yǔ)識(shí)別能力更為簡(jiǎn)便[23]。從文中結(jié)果看，相較于助聽(tīng)前，受試者配戴索菲康A(chǔ)lpha 2軟帶骨導(dǎo)助聽(tīng)器后的信噪比損失顯著變小，提示索菲康A(chǔ)lpha 2軟帶骨導(dǎo)助聽(tīng)器可明顯改善單側(cè)傳導(dǎo)性聽(tīng)力損失或混合性聽(tīng)力損失患者噪聲下的言語(yǔ)識(shí)別能力。分析原因可能為：骨導(dǎo)的耳間衰減幾乎為零，因此配戴骨導(dǎo)助聽(tīng)器后由患側(cè)接收的聲音振動(dòng)可經(jīng)骨導(dǎo)助聽(tīng)器高效傳至健側(cè)耳蝸，雙側(cè)耳蝸幾乎同時(shí)接收聲信號(hào)，可獲得立體聽(tīng)力，并且可降低頭影效應(yīng)對(duì)言語(yǔ)信號(hào)尤其是高頻成分的衰減，從而大大降低了噪聲環(huán)境下的信噪比損失。

Rik等[15]報(bào)道6例植入Sophono Alpha 2骨導(dǎo)助聽(tīng)器的單側(cè)先天性外耳道畸形患兒，65 dB HL給聲強(qiáng)度下言語(yǔ)識(shí)別率由助聽(tīng)前的23%提高至91%；Park等[23]對(duì)30例聽(tīng)力正常者堵塞右耳模擬單側(cè)傳導(dǎo)性聽(tīng)力損失，配戴軟帶Sophono Alpha 2骨導(dǎo)助聽(tīng)器后的言語(yǔ)識(shí)別閾為14.1±5.0 dB HL，較助聽(tīng)前明顯降低；Francoise等[24]對(duì)15例5～10歲單側(cè)植入Sophono Alpha 1骨導(dǎo)助聽(tīng)器的先天性外中耳畸形患兒進(jìn)行了效果評(píng)估，發(fā)現(xiàn)植入后6個(gè)月其氣導(dǎo)平均聽(tīng)閾較植入前降低35.5 dB，安靜及噪聲環(huán)境下言語(yǔ)識(shí)別閾較植入前均顯著降低，且問(wèn)卷調(diào)查顯示在安靜及噪聲環(huán)境下的言語(yǔ)識(shí)別能力均有明顯改善，植入后12個(gè)月氣導(dǎo)平均聽(tīng)閾有所提高但言語(yǔ)識(shí)別閾未受影響；上述研究結(jié)果與本研究結(jié)果類似。

與本研究結(jié)果不同，Danhauer等[25]報(bào)道了某些單側(cè)先天性外耳道閉鎖患者，雖然佩戴骨導(dǎo)助聽(tīng)器后其聲源定位與噪聲下言語(yǔ)識(shí)別無(wú)太大改善，但患者自我感覺(jué)改善明顯，可能是由于當(dāng)噪聲處于配戴骨導(dǎo)助聽(tīng)器的患耳時(shí)，助聽(tīng)器對(duì)噪聲的放大影響了噪聲下的言語(yǔ)識(shí)別能力。本研究使用的索菲康A(chǔ)lpha 2采用雙麥克風(fēng)，且有指向性，研究表明，雙麥克風(fēng)可使SNR提高6.5～8 dB[26]；隨著B(niǎo)CDs降噪技術(shù)的不斷成熟和完善，理論上方向性麥克風(fēng)技術(shù)在BCDs中的應(yīng)用能進(jìn)一步提高單側(cè)傳導(dǎo)性聽(tīng)力損失患者在噪聲下的言語(yǔ)識(shí)別能力。

綜上所述，本組單側(cè)傳導(dǎo)性聽(tīng)力損失或混合性聽(tīng)力損失患者配戴索菲康A(chǔ)lpha 2軟帶骨導(dǎo)助聽(tīng)器可顯著提高患耳聽(tīng)敏度，并改善噪聲下言語(yǔ)識(shí)別能力；但本研究的受試者樣本量較小、言語(yǔ)識(shí)別測(cè)試時(shí)信號(hào)聲與噪聲來(lái)自同一入射角，與現(xiàn)實(shí)交流環(huán)境存在一定差異，故索菲康A(chǔ)lpha 2軟帶骨導(dǎo)助聽(tīng)器對(duì)單側(cè)傳導(dǎo)性或混合性聾者噪聲下言語(yǔ)識(shí)別效果仍需進(jìn)一步探討；且由于本研究測(cè)試條件有限，未能進(jìn)行助聽(tīng)后的聲源定位能力評(píng)估及與傳統(tǒng)穿皮植入式BCDs的助聽(tīng)效果對(duì)比，仍有待今后進(jìn)一步的深入研究。因此，單側(cè)傳導(dǎo)性聽(tīng)力損失或混合性聽(tīng)力損失患者是否需要植入BCDs，仍需結(jié)合患者自身意愿及專業(yè)評(píng)估結(jié)果綜合考慮。

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