曾國慶 宋江順 李倩慶 謝希翔 劉文婷

純音聽閾(pure-tone audiometry，PTA)是了解聽力損失的“金標(biāo)準(zhǔn)”，同時通過氣導(dǎo)及骨導(dǎo)聽閾檢測還可以了解聽力損失的類型。但其作為行為測聽方法，測試結(jié)果由受試者主觀評定，因而對嬰幼兒、情感或認(rèn)知功能障礙、昏迷或麻醉、偽聾等患者的應(yīng)用就受到了一定限制。聽性腦干反應(yīng)(auditory brainstem response，ABR)及多頻聽性穩(wěn)態(tài)反應(yīng)(multiple auditory steady-state response，m-ASSR)是目前臨床常用的客觀電生理檢測方法，彌補(bǔ)了純音聽閾檢測的上述限制，短聲ABR(click-ABR,c-ABR)具有簡單快速的特點(diǎn)，但其無頻率特異性；ASSR采用正弦調(diào)幅音或調(diào)頻調(diào)幅音作為刺激聲，不僅刺激強(qiáng)度較高(可達(dá)120 dB nHL)，而且頻率特異性較好[1]，但其低頻測試結(jié)果波動性較大，與純音聽閾的相關(guān)性差[2～4]，也是其在臨床應(yīng)用中面臨的問題。本研究擬通過c-ABR波V反應(yīng)閾結(jié)合單頻刺激ASSR(single-ASSR,s-ASSR)反應(yīng)閾與PTA閾值比較，探討c-ABR結(jié)合s-ASSR對感音神經(jīng)性聾患者聽力評估的作用。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取就診于廣州市第一人民醫(yī)院院的感音神經(jīng)性聾患者183例(共366耳，本研究按耳數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì))為研究對象，其中輕度聾49例(男25例，女31例，年齡18～53歲，平均年齡37.4±6.1歲)；中度聾47例(男23例，女24例，年齡19～55歲，平均年齡36.6±7.9歲)；重度聾45例(男25例，女20例，年齡31～57歲，平均年齡43.3±8.9歲)；極重度聾42例(男22例，女20例，年齡33～63歲，平均年齡47.7±9.1歲)；上述分組根據(jù)WHO(1997)分級標(biāo)準(zhǔn)，且上述各組根據(jù)PTA再分為平坦型組及非平坦型組，其中輕度聾中平坦型23例、非平坦型26例；中度聾中平坦型22例、非平坦型25例；重度聾中平坦型20例、非平坦型25例；極重度聾中平坦型20例、非平坦型22例)。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①雙耳均為感音神經(jīng)性聾患者，且雙耳聽力損失基本對稱；②年齡18～65歲；③外耳道及鼓膜正常，鼓室導(dǎo)抗圖為A型；④獲得患者的知情同意及配合。

1.2測試儀器及環(huán)境 聽覺穩(wěn)態(tài)及腦干誘發(fā)電位儀(Eclipse EP25型及其配套軟件和頭戴式耳機(jī))；純音聽力計(jì)(GSI 61型、TDH-50P型標(biāo)準(zhǔn)耳機(jī))；測試環(huán)境噪聲<30 dB A(國家標(biāo)準(zhǔn)GB758387)。

1.3純音聽閾測試 采用降10升5法測試0.5、1.0、2.0和4.0 kHz的純音聽閾閾值，再轉(zhuǎn)換為聲壓級單位(dB SPL)作為統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。

1.4m-ASSR測試 記錄電極置于前額正中近發(fā)際處，參考電極位于雙側(cè)耳乳突(注意避免乳突尖部)，地極位于鼻根部，極間阻抗<3 kΩ。m-ASSR刺激聲信號的載波頻率為0.5、1.0、2.0和4.0 kHz，左耳上述各個載波頻率的調(diào)制頻率分別為77、85、93、101 Hz，右耳分別為79、87、95、103 Hz；調(diào)幅深度100%，調(diào)頻深度20%，每個刺激聲測試時間設(shè)定為6分鐘，測試結(jié)果單位為nHL，本聽力中心根據(jù)正常聽力及不同程度聽力損失成年人各100耳的PTA及m-ASSR數(shù)據(jù)作為校準(zhǔn)依據(jù)，測試結(jié)果以聽力級單位記錄在ASSR聽力圖上，再轉(zhuǎn)換為聲壓級單位(dB SPL)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。

1.5s-ASSR檢測 分別采用0.5、1.0 kHz單頻率刺激聲作為載波頻率，調(diào)制頻率及調(diào)幅參數(shù)設(shè)置同m-ASSR，先雙耳同時測試0.5 kHz單個頻率的閾值，再雙耳同時測試1.0 kHz單個頻率的閾值,檢測時各電極放置及極間電阻同m-ASSR，測試過程、參數(shù)設(shè)置及統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)同m-ASSR。

1.6c-ABR檢測 采用短聲作為刺激聲，各電極放置及極間電阻同m-ASSR，測試起始聲強(qiáng)度為2.0、4.0 kHz 純音聽閾均值閾上60 dB, 以10 dB遞減, 當(dāng)波V消失時遞升5 dB，記錄反應(yīng)閾，再轉(zhuǎn)換為聲壓級單位(dB SPL)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件包，各組數(shù)值應(yīng)用單因素方差分析、雙變量相關(guān)分析(Pearson相關(guān)系數(shù)比較)、線性回歸分析等統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2 結(jié)果

2.1純音聽閾、m-ASSR、c-ABR及s-ASSR閾值 183例患者左右耳間的純音聽閾、m-ASSR、s-ASSR及c-ABR閾值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，因此每例對象的每側(cè)耳的上述測試數(shù)據(jù)均可以作為一個獨(dú)立的樣本進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果顯示，c-ABR及0.5、1.0 kHz s-ASSR反應(yīng)閾較m-ASSR相應(yīng)頻率更接近純音聽閾，但在1.0 kHz差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1～4)。

表1 輕度耳聾組各頻率純音聽閾、m-ASSR、c-ABR、s-ASSR閾值(n=98耳)

表2 中度耳聾組各頻率純音聽閾、m-ASSR、c-ABR、s-ASSR閾值(n=94耳)

表3 重度耳聾組各頻率純音聽閾、m-ASSR、c-ABR、s-ASSR閾值(n=90耳)

表4 極重度耳聾組各頻率純音聽閾、m-ASSR、c-ABR、sASSR閾值(n=84耳)

2.2不同程度感音神經(jīng)性聾患者純音聽閾、m-ASSR、c-ABR、s-ASSR相關(guān)性分析 c-ABR和0.5、1.0 kHz s-ASSR反應(yīng)閾與純音聽閾之間具有較好的相關(guān)性，在輕度耳聾組中m-ASSR 0.5、1.0、2.0、4.0 kHz各頻率反應(yīng)閾與純音聽閾的相關(guān)系數(shù)分別為0.77、0.75、0.86、0.79，而c-ABR(2～4 kHz)、0.5、1.0 kHz s-ASSR與純音聽閾的相關(guān)系數(shù)分別為0.91、0.78、0.74、0.68；在中度耳聾組分別為0.75、0.73、0.81、0.78及0.95、0.77、0.79、0.66；在重度耳聾組分別為0.78、0.89、0.78、0.88及0.93、0.90、0.68、0.91；在極重度耳聾組則分別為0.81、0.93、0.94、0.97及0.92、0.91、0.85、0.96。輕度聽力損失患者m-ASSR與純音聽閾的相關(guān)性波動性較大，隨著聽力損失的程度加重，其與純音聽閾的相關(guān)性有提高趨勢，在極重度聽力損失患者中，m-ASSR與純音聽閾的相關(guān)性較c-ABR和s-ASSR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

不同程度耳聾組中聽閾曲線為平坦型、非平坦型者0.5、1.0、2.0、4.0 kHz m-ASSR、c-ASSR和s-ASSR反應(yīng)閾與純音聽閾的相關(guān)性分析結(jié)果見表5～8，可見，平坦型聽閾曲線患者中c-ABR(2～4 kHz)和0.5、1.0 kHz s-ASSR反應(yīng)閾較非平坦型更接近純音聽閾，其相關(guān)性較m-ASSR反應(yīng)閾與純音聽閾的相關(guān)性更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，即在平坦型組c-ABR結(jié)合s-ASSR與純音聽閾之間具有較好的相關(guān)性；而在非平坦型組，0.5 kHz s-ASSR及1.0、2.0、4.0 kHz m-ASSR反應(yīng)閾與純音聽閾之間具有較好的相關(guān)性。

3 討論

c-ABR的頻率特異性不強(qiáng)，僅可以大致反映2.0～4.0 kHz的聽力[5，6]；文獻(xiàn)報道及本研究結(jié)果均顯示m-ASSR低頻處的閾值與純音聽閾的相關(guān)性較差，分析其可能的原因有：①同時給聲時高頻聲可對低頻聲起到抑制作用；②低頻聲經(jīng)過調(diào)制后與純音的頻率特異性相對較差；③低頻信號引出的聽神經(jīng)沖動同步性較差，致使產(chǎn)生的反應(yīng)振幅小而導(dǎo)致閾值升高；④環(huán)境噪聲大多為低頻[7，8]。針對m-ASSR測試中同時給聲時可能出現(xiàn)高頻對低頻的抑制作用，前期研究發(fā)現(xiàn)單頻刺激聽性穩(wěn)態(tài)反應(yīng)(即s-ASSR)在低頻區(qū)(如0.5 kHz)與純音聽閾的相關(guān)性較m-ASSR明顯提高[9]，提示s-ASSR在低頻處比m-ASSR能更好地反映實(shí)際聽力;故本研究用0.5和1 kHz s-ASSR反應(yīng)閾反應(yīng)低頻聽力、c-ABR反應(yīng)閾反映2～4 kHz聽力，來探討c-ABR結(jié)合s-ASSR對感音神經(jīng)性聾患者聽力評估的作用。

表5 輕度耳聾組各頻率m-ASSR、c-ABR和s-ASSR反應(yīng)閾在平坦型、非平坦型聽閾組與純音聽閾的相關(guān)系數(shù)

表6 中度耳聾組各頻率m-ASSR、c-ABR和s-ASSR反應(yīng)閾在平坦型、非平坦型聽閾組與純音聽閾的相關(guān)系數(shù)

表7 重度耳聾組各頻率m-ASSR、c-ABR和s-ASSR反應(yīng)閾在平坦型、非平坦型聽閾組與純音聽閾的相關(guān)系數(shù)

表8 極重度耳聾組各頻率m-ASSR、c-ABR和s-ASSR反應(yīng)閾在平坦型、非平坦型聽閾組與純音聽閾的相關(guān)系數(shù)

本研究結(jié)果顯示在輕度耳聾患者中m-ASSR反應(yīng)閾波動性較大，與純音聽閾的相關(guān)性較差，而當(dāng)耳聾程度加重時，其與純音聽閾相關(guān)性更好，在極重度聽力損失患者中，m -ASSR反應(yīng)閾與純音聽閾的相關(guān)性與c-ABR和s-ASSR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。有研究認(rèn)為感音神經(jīng)性聾患者m-ASSR反應(yīng)閾與純音聽閾的差值較正常聽力者小，且聽力損失程度越重，二者相關(guān)性越好，這可能與感音神經(jīng)性聾患者的重振現(xiàn)象有關(guān)[10，11]。 Lins等[12]報道在m-ASSR檢測中，刺激聲強(qiáng)度較強(qiáng)時可導(dǎo)致刺激聲能量在基底膜擴(kuò)布而降低調(diào)幅音的頻率特異性。本研究結(jié)果中，在1.0 kHz頻率處 s-ASSR與m-ASSR閾值差異及其與純音聽閾相關(guān)性差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)，這可能與1.0 kHz為耳共振頻率，是一個相對易感知的信號、神經(jīng)同步性好等有關(guān)，因而多個頻率同時給聲時受到的影響較小。

本研究結(jié)果顯示不同程度感音神經(jīng)性聾患者在0.5、1.0 kHz處s-ASSR反應(yīng)閾均較m-ASSR反應(yīng)閾更接近純音聽閾；而在2.0、4.0 kHz處c-ABR閾值卻不比m-ASSR反應(yīng)閾更接近純音聽閾，相關(guān)性也較差，說明在2.0、4.0 kHz頻率，c-ABR結(jié)合s-ASSR并沒有像之前所報道的，在正常聽力組表現(xiàn)為更接近純音聽閾的優(yōu)勢[13]，這可能與正常組聽閾圖均為平坦型，而感音神經(jīng)性聾患者中大部分表現(xiàn)為非平坦型有關(guān)。故本研究將感音神經(jīng)性聾患者根據(jù)其純音聽閾圖進(jìn)一步分為平坦型組和非平坦型組，結(jié)果顯示，在平坦型患者中2.0、4.0 kHz處c-ABR反應(yīng)閾較m-ASSR反應(yīng)閾與純音聽閾相關(guān)性更好，而非平坦型患者中2.0、4.0 kHz處m-ASSR反應(yīng)閾較c-ABR反應(yīng)閾與純音聽閾的相關(guān)性更好。當(dāng)感音神經(jīng)性聾患者聽閾曲線為下降型和上升型時(即非平坦型)，可能隨著曲線斜度的增加，c-ABR反應(yīng)閾與純音聽閾均值的差值增加，用c-ABR預(yù)測純音聽閾的誤差也增大；而曲線越平，上述頻率特異性所造成的影響也就越小。因而提示對平坦型耳聾患者用c-ABR結(jié)合s-ASSR反應(yīng)閾評估實(shí)際聽力準(zhǔn)確性較高，而對非平坦型耳聾患者用0.5 kHz s-ASSR結(jié)合1.0、2.0、4.0 kHz m-ASSR反應(yīng)閾評估聽力的準(zhǔn)確性相對較高[14～16]。

綜上所述，對于聽閾圖為平坦型感音神經(jīng)性聾患者采用c-ABR結(jié)合s-ASSR評估聽力更可靠，s-ASSR結(jié)合m-ASSR更適合評估聽閾圖為非平坦型的感音神經(jīng)性聾患者的純音聽閾；但還需注意的是，在多發(fā)性硬化或聽神經(jīng)譜系障礙等神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者中，由于其神經(jīng)反應(yīng)差，診斷意義受限，因此，對此類患者應(yīng)綜合分析病史及其他聽力測試結(jié)果，以更準(zhǔn)確評估患者的真實(shí)聽力。