呂瑞娟,王群
蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血及腦梗死等常見的急性腦血管病均可引起癲癇發(fā)作,其可以是部分腦血管病患者的首發(fā)癥狀[1]。因此,急性腦血管病與癲癇發(fā)作的關(guān)系逐漸引起人們的重視。如何快速診斷急性腦血管病合并癲癇發(fā)作,何時啟動抗癲癇治療,如何選擇抗癲癇藥物,是廣大神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師面臨的難題之一,也是神經(jīng)內(nèi)科臨床帶教的難點(diǎn)之一。神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)修醫(yī)師雖有一定的神經(jīng)科臨床經(jīng)驗,但也易被原有的認(rèn)識水平和固有觀念所局限,觀念更新相對較慢。因此,在有限的課時內(nèi),很難單純用以授課為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)(lecture-based learning,LBL)的教學(xué)法將知識傳授給他們并使之充分理解和掌握。我們在進(jìn)修醫(yī)師急性腦血管病合并癲癇發(fā)作診斷與治療教學(xué)中,初步嘗試了以問題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)(problem-based learning,PBL)教學(xué)模式,探討其應(yīng)用價值。
1.1 研究對象 以首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院2017年神經(jīng)內(nèi)科的24名進(jìn)修醫(yī)師作為教學(xué)對象,均符合以下條件:大學(xué)本科以上學(xué)歷,二級以上醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科工作3年以上。采用隨機(jī)數(shù)字表將其分為PBL教學(xué)組和傳統(tǒng)教學(xué)組各12例。兩組在年齡和性別構(gòu)成、受教育程度、工作單位、工作年限、職稱、入學(xué)成績等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。選擇神經(jīng)內(nèi)科急性腦血管病合并癲癇發(fā)作患者作為教學(xué)病例,對兩組分別進(jìn)行PBL教學(xué)和傳統(tǒng)教學(xué),學(xué)習(xí)后通過教師團(tuán)隊對學(xué)生的評價問卷,比較PBL教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)法在培養(yǎng)進(jìn)修醫(yī)師自主學(xué)習(xí)能力、提出問題能力、解決問題能力、臨床實(shí)踐能力、醫(yī)患溝通能力、團(tuán)隊合作能力和醫(yī)學(xué)知識擴(kuò)展各方面的差異。
1.2 教學(xué)選材 選取1例急性腦梗死合并癲癇發(fā)作的神經(jīng)內(nèi)科急診患者為教學(xué)對象。該患者為老年男性,既往有心房顫動、2型糖尿病、高血壓病史、高脂血癥病史。此次因左側(cè)額葉腦梗死來我院急診,入院時血壓200/120 mmHg,主訴為左側(cè)肢體無力、言語不利及四肢抽搐發(fā)作10 h,來我院急診后出現(xiàn)頻繁癲癇發(fā)作,表現(xiàn)為癲癇持續(xù)狀態(tài),收入急診重癥監(jiān)護(hù)室。
1.3 PBL教學(xué)過程 組建教學(xué)團(tuán)隊:以神經(jīng)內(nèi)科急診、癲癇科醫(yī)師為主組建PBL教師團(tuán)隊,考慮既往糖尿病、心房顫動、高血壓病史,同時邀請心內(nèi)科、內(nèi)分泌科及影像學(xué)科室的副主任醫(yī)師以上人員參加教師團(tuán)隊。
PBL教學(xué)步驟:首先由帶教醫(yī)師獲得患者和家屬的知情同意,向教學(xué)團(tuán)隊和進(jìn)修醫(yī)師介紹該病例,接著指導(dǎo)進(jìn)修醫(yī)師對患者進(jìn)行問診、病史采集和查體,完成病例分析,讓進(jìn)修醫(yī)師組合成學(xué)習(xí)小組,然后在指導(dǎo)教師引導(dǎo)下查閱國內(nèi)、外相關(guān)資料;5 d后在教師參與下進(jìn)行第1次討論,提出問題并確定需要進(jìn)一步討論提綱,其后學(xué)生獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)檢索和綜述;再隔3 d進(jìn)行第2次討論,針對討論提綱進(jìn)行辯論、演講和討論。教師總結(jié)和評價進(jìn)修醫(yī)師工作并指出不足,引領(lǐng)他們分析思路和檢索路徑,共同解決臨床問題。每次討論有3名以上不同專業(yè)教師參加,每次討論1學(xué)時。
1.4 LBL教學(xué)過程 由癲癇科帶教老師對急性腦血管病合并癲癇發(fā)作的診斷、鑒別診斷及治療進(jìn)行授課。
1.5 比較方法 針對該具體病例的學(xué)習(xí)結(jié)束后,教學(xué)團(tuán)隊對全部進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)行問卷評分。問卷包括自主學(xué)習(xí)能力、提出問題能力、解決問題能力、臨床實(shí)踐能力、醫(yī)患溝通能力、團(tuán)隊合作能力及醫(yī)學(xué)知識擴(kuò)展7個方面,每個問題得分值為0~10分。比較兩組各項的平均得分情況。
1.6 統(tǒng)計分析 采用SPSS 19.0軟件,對計量資料進(jìn)行檢驗,符合正態(tài)分布,用()表示。兩組間比較用獨(dú)立t檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
學(xué)習(xí)結(jié)束后對兩組進(jìn)修醫(yī)師的評價顯示,PBL教學(xué)組調(diào)查問卷各項指標(biāo)得分均顯著高于傳統(tǒng)教學(xué)組,比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。
為在有限實(shí)習(xí)時間內(nèi)提高進(jìn)修醫(yī)師的臨床實(shí)踐能力,將PBL教學(xué)法引入臨床教學(xué),結(jié)果顯示該方法在臨床教學(xué)中應(yīng)用效果良好[2-3]。20世紀(jì)60年代,Barrows教授創(chuàng)立了PBL教學(xué)法,其主要特征是開展以學(xué)生為主體、以教師為導(dǎo)向的教學(xué)[4]。自1969年應(yīng)用于加拿大McMaster大學(xué)的醫(yī)學(xué)教育以來,PBL教學(xué)法越來越受到重視[5]。PBL教學(xué)法是一種以問題為基礎(chǔ)、學(xué)生為主體、教師為主導(dǎo)的小組討論式教學(xué)方法,其特點(diǎn)是打破學(xué)科界限,圍繞問題展開教學(xué),培養(yǎng)學(xué)生獲取新知識、創(chuàng)新能力和有效運(yùn)用知識,解決新問題的能力,并發(fā)展自主學(xué)習(xí)的能力,充分發(fā)揮教學(xué)互動性和積極性[6]。臨床教學(xué)的目標(biāo)在于通過搜集整合臨床資料、培養(yǎng)學(xué)生綜合判斷能力,建立正確的臨床思維方法。PBL教學(xué)法與傳統(tǒng)LBL教學(xué)法在設(shè)計理念、實(shí)施方式、實(shí)際效果等方面均存在根本的區(qū)別[6]。在臨床實(shí)習(xí)階段運(yùn)用PBL教學(xué)法就是學(xué)生以小組討論的形式,在帶教老師的參與下,圍繞某一具體病例的疾病診治等問題進(jìn)行學(xué)習(xí)的過程。
表1 PBL教學(xué)組與傳統(tǒng)教學(xué)組問卷調(diào)查結(jié)果比較
急性腦血管病并發(fā)癲癇發(fā)作是臨床常見的情況,一般而言,急性腦血管病不主張給予預(yù)防性抗癲癇藥物治療。對于早期出現(xiàn)癲癇發(fā)作,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為以下情況應(yīng)給予治療:兩次早發(fā)性發(fā)作后;一次長時間的發(fā)作后;癲癇持續(xù)狀態(tài)。一般治療3~6個月無發(fā)作可停藥[1]。神經(jīng)系統(tǒng)疾病表現(xiàn)復(fù)雜多樣,理論學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐之間存在很大差別,如何在臨床中針對具體患者進(jìn)行恰當(dāng)?shù)脑\斷和治療具有較大的挑戰(zhàn)性。此次研究選擇急性腦血管病并發(fā)癲癇發(fā)作患者作為教學(xué)對象,就是期望能在這種復(fù)雜且常見的臨床情況下,檢驗PBL教學(xué)法的效果。本研究的對比結(jié)果顯示PBL教學(xué)法在提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力、提出問題能力、解決問題能力、臨床實(shí)踐能力、醫(yī)患溝通能力、團(tuán)隊合作能力和醫(yī)學(xué)知識擴(kuò)展方面,均較傳統(tǒng)教學(xué)法的教學(xué)效果更好。
醫(yī)學(xué)進(jìn)修生雖有一定的臨床實(shí)踐經(jīng)驗,但理論知識相對薄弱,對新知識和新進(jìn)展的接觸和學(xué)習(xí)少。如以單純講授式教學(xué)在短時間內(nèi)給他們灌輸大量抽象復(fù)雜的概念和原理,尤其是當(dāng)這些新知識與他們以往的滯后觀念和工作習(xí)慣有沖突時,常會發(fā)生理解和接受困難,而致興味索然。PBL教學(xué)的優(yōu)勢之一就是充分激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)動機(jī),調(diào)動學(xué)習(xí)的主動性[7]。PBL教學(xué)法在充分發(fā)揮學(xué)生自主性的同時加強(qiáng)同學(xué)之間的合作溝通,有利于提高溝通能力,提高與患者溝通的順暢性和團(tuán)隊合作的能力。從臨床進(jìn)修醫(yī)師感興趣的病例出發(fā),設(shè)置問題情境,使學(xué)生帶著問題查閱和學(xué)習(xí)資料,對新知識的理解循序漸進(jìn),同時在與小組成員的交流和討論中,不斷相互學(xué)習(xí),擴(kuò)增知識量,自我修正,從而達(dá)到知識的重新構(gòu)建和超越。
綜上所述,我們在急性腦血管病合并癲癇發(fā)作診斷與治療教學(xué)中的初步嘗試顯示,PBL教學(xué)法適用于神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)修醫(yī)師。PBL教學(xué)法較傳統(tǒng)教學(xué)法在臨床教學(xué)中具有相對優(yōu)勢。實(shí)際上,PBL教學(xué)過程本身就是模擬貫穿于臨床診療中的在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題和解決問題,這將有助于進(jìn)修醫(yī)師提高臨床思維能力,建立科學(xué)的臨床思維方法,從而在今后的臨床工作中獲益[8]。PBL教學(xué)法可以提高進(jìn)修醫(yī)師在急性腦血管病合并癲癇發(fā)作診斷和治療過程中臨床思維和臨床實(shí)踐的能力。
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