袁曉利 田玉玲

多系統(tǒng)萎縮（Multiple system atrophy，MSA）是一種散發(fā)性、快速進展并累及多個神經(jīng)系統(tǒng)的進行性神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，臨床主要以帕金森癥、小腦性共濟失調(diào)、自主神經(jīng)功能障礙和錐體束征等表現(xiàn)為主。根據(jù)MSA診斷標準[1]，將其分為兩種臨床亞型，一種是以帕金森樣癥狀為突出表現(xiàn)，且對左旋多巴類藥物反應不良的MSA-P型；另一種是以小腦性共濟失調(diào)為突出表現(xiàn)的MSA-C型。運動神經(jīng)元?。∕otor neuron disease，MND）是一組病因未明的選擇性侵犯脊髓前角細胞、腦干后組運動神經(jīng)元、皮質(zhì)錐體細胞及錐體束的慢性進行性變性疾病，其中肌萎縮側(cè)索硬化（Amyotrophic lateral sclerosis，ALS）是其最常見的類型。近年來，隨著影像學技術(shù)及其他診斷技術(shù)的提高，國外關(guān)于多系統(tǒng)萎縮合并運動神經(jīng)元病的報道及相關(guān)研究越來越多，而國內(nèi)報道很少?，F(xiàn)報道多系統(tǒng)萎縮合并運動神經(jīng)元病2例并結(jié)合文獻復習，對多系統(tǒng)萎縮和運動神經(jīng)元病的發(fā)病機制、病理改變、臨床表現(xiàn)、輔助檢查特點及診斷等方面進行探討。

1 臨床資料

1.1 病例1女性，58歲。因“行走困難伴全身乏力3年，加重伴言語含糊1年”于2017年3月10日入院。3年前以走路不穩(wěn)為首發(fā)癥狀，同時伴全身乏力，癥狀呈進行性加重，2年前出現(xiàn)言語含糊、聲嘶、飲水嗆咳、語速變慢、音調(diào)變低，近1年上述癥狀逐漸加重，且出現(xiàn)尿失禁、言語含糊到難以被人聽懂、右側(cè)肢體無力較左側(cè)重，自行抬起費力。對多巴胺能藥物治療反應差。既往肢體發(fā)涼多年，大便秘結(jié)6～7年，近期加重；否認嗅覺減退及快速眼動期睡眠行為障礙；否認高血壓、糖尿病、心臟病及腦血管病史?；颊邿o特殊個人史、家族史。

體格查體：內(nèi)科查體無異常。神志清楚，發(fā)音困難，吟詩樣語言，有強哭強笑，高級認知功能尚可，查體合作，面具臉，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對光反射靈敏，雙眼球各向活動靈活，無復視，雙眼可見水平粗大眼震，雙側(cè)眼瞼閉合有力，雙側(cè)額紋對稱，示齒鼓腮無力，構(gòu)音困難，飲水有嗆咳，無吞咽困難，咽反射減弱，軟腭上抬可，伸舌受限不能過齒，可見舌肌纖顫及萎縮。臥床，翻身困難，右側(cè)肱二頭肌及雙手骨間肌可見萎縮，四肢肌張力略高，右側(cè)上肢肌力3+級，右側(cè)下肢肌力3-級，左側(cè)上肢肌力5-級，左側(cè)下肢肌力4級，右上肢可見震顫，無舞蹈樣動作、手足徐動、肌束顫動等，左側(cè)指鼻試驗及跟膝脛試驗欠穩(wěn)準，輪替試驗差，右側(cè)肢體不能配合，右側(cè)面部及肢體淺感覺減退，雙側(cè)肢體深感覺對稱存在，吸吮反射（+），掌頜反射（+），雙上肢腱反射（++），膝反射（-），跟腱反射（-），雙巴氏征（+），腦膜刺激征（-），體位性血壓不能配合測量，全身皮膚色澤、汗液分布無異常，四肢遠端皮膚冰涼，大便秘結(jié)，有小便失禁，余查體不能配合。

輔助檢查：血常規(guī)、肝功能、腎功能、血脂、肌酶、電解質(zhì)、甲功五項、糖化血紅蛋白、葉酸、維生素B12、同型半胱氨酸、凝血系列、風濕系列、腫瘤系列、傳染系列、尿便常規(guī)未見明顯異常。頭顱磁共振顯像所見：雙側(cè)橋臂可見片狀稍長T1、長T2信號影，小腦及腦干萎縮，可見“十字征”（見圖1、2），小腦腦溝裂增寬，腦回變窄，幕下腦室、腦池擴大；蝶鞍擴大，鞍內(nèi)可見腦脊液信號，垂體變扁，貼于鞍底。影像診斷：①小腦、腦干萎縮，雙側(cè)橋臂異常信號，考慮橄欖橋腦小腦萎縮，雙側(cè)半卵圓中心、側(cè)腦室旁點狀缺血灶，空蝶鞍；②雙側(cè)海馬冠掃未見異常；③頭顱SWI未見明顯異常。自主神經(jīng)檢測報告提示：自主神經(jīng)功能偏低。膀胱殘余尿量測定：殘余尿量為55ml，提示殘余尿量增多。頭頸部CTA提示：①左側(cè)胚胎型大腦后動脈；②左側(cè)頸總動脈分叉處偏心性鈣斑。頸動脈超聲：雙側(cè)頸動脈內(nèi)膜增厚伴斑塊（單發(fā)）。腦動脈超聲：腦動脈超聲未見明顯異常。同芯針肌電圖檢查：左胸鎖乳突肌、左右拇短展肌、左股四頭肌外側(cè)頭、左右脛前肌肌電圖靜息時見纖顫電位及正銳波，小力收縮見運動單位電位波幅增高、時限增寬、多相波增多，大力收縮募集相減少，呈單純相。右T10、T11脊旁肌肌電圖靜息時見纖顫電位及正銳波，輕收縮可見運動單位電位，參數(shù)未測。提示：所檢測肌肉呈神經(jīng)源性損害。

圖1 頭顱MRI T1相示小腦、腦橋萎縮

圖2 頭顱MRI T2相示腦橋“十字征”改變

治療經(jīng)過及效果：入院后給予神經(jīng)內(nèi)科系統(tǒng)查體及評估，完善相關(guān)化驗及輔助檢查的同時給予鼻飼飲食營養(yǎng)支持，吞咽功能、言語功能、肢體平衡功能的康復鍛煉，考慮有錐體外系受損癥狀，給予口服小劑量多巴絲肼片 1/4片tid（三餐前1h服用），患者錐體外系癥狀改善不明顯，遂增加多巴絲肼片劑量直至劑量達1片tid，患者錐體外系癥狀改善仍不顯著。整個治療過程提示患者對多巴胺能藥物反應差，余治療為靜脈給予丁苯酞注射液抑制自由基及其他改善循環(huán)及營養(yǎng)神經(jīng)等對癥支持治療，患者病情于住院期間未見明顯好轉(zhuǎn)。

1.2 病例2男性，73歲。因“動作遲緩2年余，加重半年”于2017年9月6日入院。2年前以動作遲緩、肢體僵硬為首發(fā)癥狀，同時伴有四肢力弱伴行走拖步、右手靜止及動作時震顫、面部表情減少等癥狀，上述癥狀呈進行性加重，近半年出現(xiàn)言語含糊、發(fā)音困難、飲水嗆咳、吞咽困難、流涎、左手輕微震顫、四肢僵硬、翻身及行走困難（需助步器輔助）、雙側(cè)大腿根部發(fā)沉發(fā)困，逐漸生活不能自理并臥床。對多巴胺能藥物治療反應差。既往便秘、尿不盡及夜尿增多10年；高血壓病史15年，口服藥物降壓治療，血壓控制不平穩(wěn)；2011年因前列腺增生行手術(shù)治療，術(shù)后小便癥狀未見明顯改善；否認嗅覺減退及快速眼動期睡眠行為障礙；否認糖尿病、心臟病、腦血管病病史?；颊邿o特殊個人史及家族史。

體格檢查：內(nèi)科查體無異常。神志清楚，言語含糊，發(fā)音困難，高級認知功能尚可，查體合作，面具臉，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對光反射靈敏，雙眼球各方向活動欠靈活（呈齒輪樣轉(zhuǎn)動），無眼震及復視，雙側(cè)眼瞼閉合有力，雙側(cè)額紋及鼻唇溝基本對稱，示齒鼓腮動作遲緩，構(gòu)音困難，飲水有嗆咳，吞咽困難，咽反射減弱，軟腭上抬力弱，伸舌略受限，基本居中，可見舌肌纖顫，無明顯萎縮。臥床，翻身困難，雙上肢肱二頭肌、肱三頭肌、肱橈肌、骨間肌可見輕度萎縮，雙下肢肌肉萎縮不明顯，雙上肢肌力4級，雙下肢肌力3+級，右側(cè)上下肢較左側(cè)更差，右手可見靜止性及姿勢性震顫，左手可見靜止性震顫，雙側(cè)指鼻試驗及輪替試驗欠穩(wěn)準，右側(cè)為著，跟膝脛試驗不能配合，雙上肢肌張力呈齒輪樣增高，雙側(cè)肢體深淺感覺基本對稱，雙上肢羅索里摩征（+），雙上肢腱反射（++），雙下肢腱反射（-），吸吮反射（+），雙側(cè)掌頜反射（+），雙巴氏征（+），腦膜刺激征（-），體位性低血壓（+），全身皮膚色澤、汗液分布無異常，四肢遠端皮膚發(fā)涼，雙上肢為著，大便秘結(jié)，有小便失禁，余查體不能配合。

輔助檢查：血常規(guī)、肝功能、腎功能、血脂、肌酶、電解質(zhì)、甲功五項、糖化血紅蛋白、葉酸、維生素B12、同型半胱氨酸、凝血系列、風濕系列、腫瘤系列、傳染系列、尿便常規(guī)未見明顯異常。臥位血壓152/78mmHg，心率75次/min；立位即刻血壓 92/51mmHg，心 率 95次 /min；立 位 3min血 壓106/70mmHg，心率85次/min。頭顱核磁示：①雙側(cè)殼核及外側(cè)異常信號（見圖3），考慮MSA-P可能，雙側(cè)腦室旁、右側(cè)半卵圓中心、額葉皮層下多發(fā)腔隙性腦梗死，空蝶鞍，大枕大池；②雙側(cè)海馬冠掃未見明顯異常；③頭頸部MRA掃描未見明顯異常。24h動態(tài)血壓：24h平均血壓141/71mmHg，夜間血壓下降<10%（非勺形曲線），晨起血壓142/80mmHg，監(jiān)測數(shù)值波動規(guī)律顯示患者夜間臥位收縮壓最高可達191mmHg，日間立位收縮壓最低可達100mmHg，提示患者自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)障礙。膀胱殘余尿量測定：殘余尿量200～250ml，提示殘余尿量增多。同芯針肌電圖檢查：左右拇短展肌、右肱二頭肌、左右脛前肌肌電圖靜息時見纖顫電位及正銳波。左胸鎖乳突肌、左右拇短展肌、左右背側(cè)骨間?、?、左右脛前肌、右股四頭肌外側(cè)頭肌電圖輕收縮見運動單位電位波幅增高、時限增寬、多相波增多。左右拇短展肌、左右背側(cè)骨間肌Ⅰ、右肱二頭肌肌電圖大力收縮募集相減少，呈單純相。右T10、T11脊旁肌肌電圖靜息時見纖顫電位及正銳波，輕收縮可見運動單位電位，參數(shù)未測。提示廣泛神經(jīng)源性損害。

圖3 頭顱MRI示殼核外側(cè)緣線樣T2高信號

治療經(jīng)過及效果：入院后給予神經(jīng)內(nèi)科系統(tǒng)查體及評估，完善相關(guān)化驗及輔助檢查的同時給予口服小劑量多巴絲肼片 1/2片 qid（三餐前1h及睡前服用），患者帕金森樣癥狀改善不明顯，且體位性低血壓較前波動幅度更大（患者在住院期間出現(xiàn)過兩次臥位變立位暈厥現(xiàn)象），遂給予鹽酸米多君片2.5mg tid治療患者體位性低血壓，監(jiān)測臥立位血壓結(jié)果提示改善不明顯，遂減少多巴絲肼劑量為1/4片tid（三餐前1h服用）后體位性低血壓稍有改善，但帕金森樣癥狀仍改善不明顯，遂后加服鹽酸普拉克索片 1/2片 tid（三餐后1h服用），患者再次出現(xiàn)臥立位血壓波幅增大，且帕金森樣癥狀改善仍不顯著，考慮患者為帕金森疊加綜合征，且對多巴胺能藥物的相關(guān)副作用敏感，故未再嘗試其他多巴胺能藥物。整個治療過程提示患者對多巴胺能藥物反應差，余治療為靜脈給予丁苯酞注射液抑制自由基及其他改善循環(huán)及營養(yǎng)神經(jīng)等對癥支持治療，患者病情于住院期間未見明顯好轉(zhuǎn)。

2 病例分析

病例1患者為中年女性，發(fā)病年齡為55歲，病程3年余，起病隱匿，進行性加重。以走路不穩(wěn)伴全身乏力為首發(fā)癥狀，后逐漸出現(xiàn)言語含糊、聲嘶、飲水嗆咳、尿失禁、翻身困難等，呈進行性加重。查體可見面部表情減少、右上肢震顫、翻身困難、四肢肌張力高、輪替試驗差等錐體外系受累體征；雙巴氏征（+）、右側(cè)面部及肢體淺感覺減退等錐體束受累體征；四肢遠端皮膚冰涼、便秘、小便失禁等自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙體征；雙眼水平粗大眼震、雙側(cè)指鼻試驗、跟膝脛試驗（+）等共濟失調(diào)為主的小腦癥狀；另有示齒鼓腮無力、構(gòu)音困難、強哭強笑、飲水嗆咳、舌肌纖顫及萎縮等其他臨床特征；頭顱磁共振提示患者小腦、腦干萎縮，雙側(cè)橋臂異常信號，考慮橄欖橋腦小腦萎縮，且可見典型“十字征”；因患者無法站立，故無法監(jiān)測其臥立位血壓差值，但自主神經(jīng)功能檢查及膀胱殘余尿量測定提示患者自主神經(jīng)功能受損，綜上，除腦血管病及遺傳性脊髓小腦共濟失調(diào)，根據(jù)2008年美國神經(jīng)病學學會多系統(tǒng)萎縮診斷標準[1]，該患者符合MSA的臨床診斷，故診斷為MSA-C型（很可能）。查體可見肌張力增高、病理征陽性、假性延髓麻痹等上運動神經(jīng)元受累體征；示齒鼓腮無力、伸舌受限不能過齒、舌肌纖顫及萎縮、右側(cè)肱二頭肌及雙手骨間肌萎縮、四肢肌力差、右側(cè)為著等下運動神經(jīng)元受累體征，且肌電圖提示延髓、頸髓、胸髓及腰髓神經(jīng)節(jié)所支配的肌肉有進行性失神經(jīng)和慢性失神經(jīng)表現(xiàn)。根據(jù)2012年中國肌萎縮側(cè)索硬化診斷標準[2]，可診斷為臨床確診ALS。

病例2患者為老年男性，發(fā)病年齡為71歲，病程2年余，同樣為隱匿起病，進展性病程。以動作遲緩、肢體僵硬、四肢力弱、右手靜止及動作時震顫為首發(fā)癥狀，逐漸出現(xiàn)面部表情減少、言語含糊、發(fā)音困難、飲水嗆咳、吞咽困難、流涎、左手輕微震顫、四肢僵硬、翻身及行走困難、雙側(cè)大腿根部發(fā)沉發(fā)困等癥狀，致患者生活不能自理并臥床。查體可見動作遲緩、靜止性震顫、肌張力增高等錐體外系受累體征；病理征陽性等錐體束受累體征；體位性低血壓、四肢遠端皮膚冰涼、尿便障礙等自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙體征；另有發(fā)音困難、雙眼球各向活動欠靈活、伸舌略受限、舌肌纖顫、示齒鼓腮動作遲緩、構(gòu)音困難、飲水有嗆咳、吞咽困難等其他臨床特征；頭顱磁共振提示患者雙側(cè)殼核及外側(cè)異常信號，考慮為MSA-P型的典型影像學改變殼核裂隙征可能；床旁臥立位血壓測量、24h動態(tài)血壓及膀胱大量殘余尿提示患者自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)障礙，綜上,除外帕金森病及進行性核上性麻痹，根據(jù)相關(guān)診斷標準[1]，該患者符合MSA的臨床診斷，故診斷為MSA-P型（很可能）。查體同樣可見肌張力增高、病理征陽性、假性延髓麻痹等上運動神經(jīng)元受累體征；伸舌略受限，舌肌纖顫，雙上肢肱二頭肌，肱三頭肌，骨間肌可見萎縮，四肢肌力差且右側(cè)為著等下運動神經(jīng)元受累體征，肌電圖提示患者延髓、頸髓、胸髓、腰髓神經(jīng)節(jié)所支配的肌肉有進行性失神經(jīng)和慢性失神經(jīng)表現(xiàn)。根據(jù)2012年中國肌萎縮側(cè)索硬化診斷標準[2]，可診斷為臨床確診ALS。

3 討論

上述兩例患者的起病形式不同，病例1以小腦性共濟失調(diào)癥狀起病，病例2以錐體外系癥狀起病，隨著疾病進展兩例患者均出現(xiàn)運動神經(jīng)元病同時合并多系統(tǒng)萎縮表現(xiàn)，這在臨床中非常罕見。兩例患者均診斷為多系統(tǒng)萎縮合并運動神經(jīng)元病。Eisen等[3]曾報道僅有5%的肌萎縮側(cè)索硬化患者在疾病過程中會出現(xiàn)帕金森綜合征，而帕金森綜合征又包括原發(fā)性帕金森病、多系統(tǒng)萎縮、進行性核上性麻痹等多種疾病，故ALS合并多系統(tǒng)萎縮的比例更小。2000年世界神經(jīng)病學聯(lián)盟修訂的肌萎縮側(cè)索硬化診斷標準將ALS進行臨床分型，其中包括散發(fā)型ALS、家族遺傳型ALS、ALS疊加綜合征及變異型ALS等幾種亞型，其中ALS疊加綜合征是指ALS與其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病癥狀合并存在，如錐體外癥狀及癡呆等[4]，但其臨床特征并未被具體描述。根據(jù)上述診斷標準，兩例患者可歸類為ALS疊加綜合征，而此綜合征所包含疾病的病因、發(fā)病機制及臨床表現(xiàn)各不相同。多系統(tǒng)萎縮及運動神經(jīng)元病均屬于神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，研究證實MSA-P型及MSA-C型的特征性病理改變均為少突膠質(zhì)細胞內(nèi)包涵體，其主要成分是一種高度磷酸化的突觸核蛋白[5]；而運動神經(jīng)元病的病因及發(fā)病機制目前有多種假說，其確切致病機制迄今未明。

ALS是MND最多見的類型，稱為經(jīng)典型，大多為散發(fā)，也可有家族遺傳，其確切發(fā)病機制亦不清楚。上述兩例患者均被診斷為多系統(tǒng)萎縮合并運動神經(jīng)元病，提示這兩種疾病可能有著共同的發(fā)病機制。另外，此兩種疾病共病可能是某一種尚未被認識的疾病，也可能是MSA和MND各自的變異類型。總結(jié)國外文獻報道的病例，MSA合并MND有著相似的臨床特征：①單獨的運動神經(jīng)元病起病年齡比多系統(tǒng)萎縮合并運動神經(jīng)元病早10歲左右[3～6]；②兩種疾病可相繼出現(xiàn)或同時出現(xiàn)[7～9]；③多系統(tǒng)萎縮的起病形式多種多樣，且通常對左旋多巴替代治療反應差；④運動神經(jīng)元病癥狀較突出，且病程與單獨運動神經(jīng)元病類似。上述兩例患者臨床特點與文獻報道一致，病例1發(fā)病年齡比報道的平均發(fā)病年齡早14歲，病例2發(fā)病年齡比報道的平均發(fā)病年齡晚2歲[3]，兩例患者均對多巴胺能藥物反應不良，且在住院期間未見明顯肌肉跳動，肉眼可見的肌萎縮也相對不突出，在臨床上容易漏診，需靠同芯針肌電圖提供客觀證據(jù)。目前對MSA及MND的治療尚無特異性手段，可根據(jù)患者所累及的多個神經(jīng)系統(tǒng)進行對癥治療，左旋多巴對MSA的錐體外系癥狀可稍有改善但無顯著療效；對自主神經(jīng)功能受損表現(xiàn)的體位性低血壓，可給予非藥物治療（彈力襪、高鹽飲食等）及藥物治療（鹽酸米多君），但需注意臥位血壓過高；對吞咽困難、言語困難、平衡障礙等可給予鼻飼飲食及康復鍛煉。丁苯酞通過抑制自由基并提高抗氧化酶活性對帕金森疊加綜合征治療有效。MND的治療包括病因治療、對癥治療和各種非藥物治療，目前臨床上應用利魯唑較廣泛，利魯唑具有抑制谷氨酸釋放的作用，服用18個月能延緩病程、延長延髓麻痹患者的生存期，但因其價格昂貴，且疾病進展較快，患者的依從性較差。

MSA和MND同為中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，MSA合并MND可能并非偶然現(xiàn)象，兩種疾病可能在某一致病因素作用下通過相同的機制使多個中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累，因此在臨床工作中應通過詳細詢問病史及查體，同時結(jié)合相關(guān)輔助檢查明確MSA患者是否合并MND或MND患者是否合并MSA，以更好地識別并診斷，以免漏診。

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