楊玲 齊姍 張文菊 李述平

2016年12月29日，國家衛(wèi)生計(jì)生委召開了應(yīng)對細(xì)菌耐藥聯(lián)防聯(lián)控工作機(jī)制會(huì)議。會(huì)議上提出了防控要求，為了響應(yīng)號召，全面了解我院多重耐藥菌感染狀況，使臨床醫(yī)務(wù)人員在工作中能做到有效預(yù)防與控制多重耐藥菌感染，作者對2016年7月1日～2017 年4月1日發(fā)現(xiàn)的47例感染多重耐藥菌患者的臨床資料進(jìn)行分析并提出病房管理防控對策，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般情況我院為國家級二級甲等綜合醫(yī)院，開設(shè)門診部、住院部、急診科等 20 多個(gè)科室和護(hù)理病區(qū)，開放床位 600張，醫(yī)院設(shè)立2名醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員。

1.2 方法選取我院微生物室接收的住院患者的痰、分泌物、大小便、血液等標(biāo)本，根據(jù)要求進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和抗菌藥物敏感試驗(yàn)，對得到的結(jié)果進(jìn)行綜合統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 多重耐藥菌分布情況我院微生物室共接收住院患者標(biāo)本2 686份，陽性標(biāo)本741份，占27.59%，共檢出多重耐藥菌47株，見表1，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染20例，占42.55%，居首位。從科室分布情況來看范圍較廣，涉及ICU、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)外科、骨外科、兒科、腫瘤內(nèi)科、普通外科、心血管內(nèi)科9個(gè)臨床科室，其中檢出的前4位多重耐藥菌具體分布情況見表2。從表3可見，痰標(biāo)本多重耐藥菌檢出率最高，其次是分泌物和小便，說明我院多重耐藥菌感染累及呼吸道最多，其次是傷口及泌尿系。

表1 多重耐藥菌感染菌株檢查情況（n）

表2 多重耐藥菌科室分布情況（n）

表3 多重耐藥菌送檢標(biāo)本來源（n）

2.2 耐藥結(jié)果分析從表4可見耐甲氧西林金黃色葡萄球菌對大環(huán)內(nèi)酯類的耐藥率為100%，對青霉素類、β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合物也達(dá)到100%?？晒┡R床選擇的首選抗生素是萬古霉素。

表4 MRSA 耐藥情況 （n）

3 病房管理防控對策

3.1 床單元管理病房接到微生物實(shí)驗(yàn)室多重耐藥菌危急值報(bào)告后，應(yīng)立即啟動(dòng)多重耐藥菌防控流程，醫(yī)生開接觸隔離醫(yī)囑，護(hù)士在患者病房門口及床頭掛上醒目接觸隔離提示卡，患者臨床資料一覽表及病歷夾正面貼上藍(lán)色多重耐藥警示標(biāo)識。盡量單間隔離，不宜將多重耐藥菌感染或定植患者與留置各種管道、有開放傷口或者免疫功能低下的患者安置在同一房間。適當(dāng)限制患者活動(dòng)?；颊叽策厒淇焖偈窒緞?、套有雙層黃色醫(yī)療廢物袋的專用醫(yī)療廢物桶、隔離衣等?；颊呤褂玫尼t(yī)療物品，如監(jiān)護(hù)儀、聽診器、血壓計(jì)、體溫表等固定放置在病房內(nèi)專人專用，隔離解除后經(jīng)嚴(yán)格消毒處理后取回。

3.2 人員管理醫(yī)護(hù)人員是接觸患者、藥品、醫(yī)療器械的主要對象，也是院內(nèi)感染的主要傳播介質(zhì)之一，因此必須加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員的管理[1]：患者發(fā)生多重耐藥菌感染時(shí)，醫(yī)護(hù)人員必須高度重視，特別是主任和護(hù)士長，應(yīng)親自監(jiān)督、指導(dǎo)、落實(shí)；醫(yī)護(hù)人員要人人知曉和掌握多重耐藥菌的防控處理流程。衛(wèi)生員的管理也非常重要，病區(qū)衛(wèi)生員要相對固定；上崗前應(yīng)先對其進(jìn)行院內(nèi)感染管理知識的培訓(xùn)，考核不過關(guān)要繼續(xù)培訓(xùn)；加強(qiáng)監(jiān)督管理，特別是護(hù)士長要加強(qiáng)對衛(wèi)生員的日常監(jiān)督、指導(dǎo)。限制陪伴和探視人員的數(shù)量及探視時(shí)間，應(yīng)主動(dòng)與患者及家屬溝通，講解多重耐藥菌相關(guān)知識及具體要求，取得理解和支持，使其配合醫(yī)務(wù)人員做好防控工作。

3.3 嚴(yán)格落實(shí)防控制度和措施嚴(yán)格執(zhí)行多重耐藥菌危急值管理制度及防控處理流程、消毒隔離制度、抗菌素的使用管理辦法等。實(shí)施責(zé)任制，使相關(guān)人員明確職責(zé)，嚴(yán)格落實(shí)。一旦發(fā)生多重耐藥菌感染，應(yīng)盡量安排專人治療和護(hù)理患者，如條件不允許應(yīng)最后進(jìn)行多重耐藥菌患者相關(guān)操作；加強(qiáng)手衛(wèi)生管理，每月組織開展手衛(wèi)生調(diào)查并進(jìn)行信息反饋，切實(shí)提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性和正確率；指導(dǎo)衛(wèi)生員進(jìn)行正確的環(huán)境和設(shè)備的清潔和消毒處理，房間內(nèi)應(yīng)保持良好的通風(fēng)，患者頻繁接觸的物品表面、地面等每日清潔消毒2～3次，遇有明顯污染隨時(shí)進(jìn)行清潔消毒；不能專人專用的醫(yī)療器械、器具及物品，須在每次使用后用有效氯200～500mg/L消毒劑擦拭，作用時(shí)間>30min；患者用后的被服、病號服等原地用雙層黃塑料袋封裝后交洗衣房處理；紫外線燈房間消毒，每日1次，每次30min；抹布、拖布應(yīng)專用，使用后用500mg/L含氯消毒劑浸泡30min，清洗晾干備用；采用崗前培訓(xùn)、繼續(xù)教育、專題講座、晨會(huì)交班等多種方式對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)知識的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員利用現(xiàn)場指導(dǎo)、發(fā)宣傳手冊、觀看宣傳片等形式對患者及家屬等進(jìn)行宣教。

3.4 抗菌藥物合理應(yīng)用加強(qiáng)抗生素使用情況的管理，藥劑科派專職人員定期下科室了解每位患者使用抗生素的情況，加強(qiáng)監(jiān)督以促進(jìn)抗菌藥物的規(guī)范使用。臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格掌握用藥指征，盡量在抗菌治療前及時(shí)留取合格標(biāo)本送病原學(xué)檢測，盡早查明感染源，爭取進(jìn)行目標(biāo)性抗菌治療。病原學(xué)檢測結(jié)果出來后，須遵循以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)的感染診治指南，優(yōu)先選擇窄譜、高效、價(jià)廉的抗菌藥物，避免無指征聯(lián)合用藥和局部用藥及不必要的靜脈輸注抗菌藥物。醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)與微生物室的聯(lián)系，隨時(shí)了解微生物學(xué)的檢測結(jié)果、評估抗生素耐藥情況，及時(shí)采取應(yīng)對措施。

3.5 多部門協(xié)作做好防控工作多重耐藥菌防控只有多部門協(xié)作才能真正落實(shí)好，協(xié)作相關(guān)方有醫(yī)療部、護(hù)理部、院感辦、臨床微生物室、藥劑科、信息部等部門。人員有醫(yī)務(wù)人員、衛(wèi)生員、患者和家屬等。院感辦：對每一例多重耐藥菌感染的患者均需到科室督導(dǎo)隔離措施落實(shí)情況；藥劑科：根據(jù)數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)全院及重點(diǎn)科室的耐藥情況，予以預(yù)警；微生物室：及時(shí)接種、檢驗(yàn)、反饋結(jié)果，并于每季度將耐藥菌株情況公布，做趨勢分析；臨床各科室：增強(qiáng)主動(dòng)監(jiān)測意識，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染者和定植者，及時(shí)留取合格的標(biāo)本送檢，認(rèn)真做好防控和宣教工作等。多重耐藥菌感染患者如需手術(shù)，應(yīng)在《手術(shù)通知單》上標(biāo)注“多重耐藥菌感染”字樣，提前一天通知手術(shù)室，并在指定手術(shù)間實(shí)施手術(shù)，術(shù)后嚴(yán)格消毒。從表2得知ICU多重耐藥菌感染的患者最多，在病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)入病區(qū)時(shí)，要把醫(yī)院感染情況作為重點(diǎn)交接內(nèi)容，應(yīng)事先通知接收科室做好相應(yīng)的準(zhǔn)備工作。多重耐藥菌感染患者外出檢查或轉(zhuǎn)診之前護(hù)士應(yīng)通知相關(guān)科室或醫(yī)院做好防控，患者離開后要做好終末消毒。

4 討論

本研究結(jié)果顯示危重患者多、住院時(shí)間較長、有創(chuàng)操作較多的ICU多重耐藥菌檢出率最高，其次是神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科，分別列第二、三位。發(fā)生部位以呼吸道感染最多。有研究顯示>20d 病程的多重耐藥菌感染率可高達(dá) 71%，發(fā)生醫(yī)院感染的病種以易引起免疫功能低下的疾病為主，因此提高患者免疫功能，積極治療原發(fā)疾病，防止合并癥，縮短住院時(shí)間和減少有創(chuàng)操作等都是降低院內(nèi)感染率的有效措施[2]。

我院耐甲氧西林金黃色萄球菌的檢出率最高。隨著抗生素的廣泛應(yīng)用和濫用， MRSA的感染率也在逐年增高。MRSA的感染幾乎都是通過接觸傳播，通常年紀(jì)較大、病情較重、皮膚有傷口、有導(dǎo)管的患者易感染，MRSA已成為醫(yī)院感染中的嚴(yán)重問題，需高度重視。

醫(yī)務(wù)人員對多重耐藥菌感染重視及培訓(xùn)不夠；部分感染患者未做到及時(shí)留取標(biāo)本送檢或送檢標(biāo)本不合格；各科室及部門職責(zé)不明；檢出多重耐藥菌后未及時(shí)采取相應(yīng)防控措施及防控措施落實(shí)不到位等也是造成多重耐藥菌蔓延的重要原因。

抗菌藥物濫用是引起多重耐藥菌增多的主要原因，應(yīng)高度重視抗菌藥物的合理應(yīng)用，防止誘導(dǎo)耐藥菌產(chǎn)生[3]。無病原學(xué)依據(jù)使用抗生素、多種抗生素聯(lián)合使用和長時(shí)間使用抗菌藥物是多重耐藥菌感染高危因素。多重耐藥菌的防控工作需要多部門各負(fù)其責(zé)并通力協(xié)助，安置合適的病房，規(guī)范布局，加強(qiáng)人員管理，嚴(yán)格落實(shí)防控制度和措施，合理應(yīng)用抗菌藥物，才能減少多重耐藥菌的產(chǎn)生和防止院內(nèi)交叉?zhèn)鞑?，促進(jìn)醫(yī)院感染管理工作向前推進(jìn)。

1 胡雪梅.我院醫(yī)院獲得性嗜麥芽窄食單胞菌的臨床耐藥分析[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2011，19（12）：2113-2115

2 安毅，邵啟蕙，林妍.本院重癥監(jiān)護(hù)病房院內(nèi)感染現(xiàn)狀及對策[J].上海預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2006，18（12）：595

3 龔初平，漆堅(jiān).臨床常見多重耐藥菌感染的調(diào)查分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2014，14（2）：80-81