羅志方，江美蘭，李章紅，曹西迎

[1.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 胸心外科，江西 贛州 341000；2.贛南衛(wèi)生健康職業(yè)學(xué)院（贛州衛(wèi)校），江西 贛州 341000]

心臟體外循環(huán)（cardiopulmonary bypass，CPB）下直視手術(shù)公認(rèn)伴有心肌缺血、缺氧再灌注損傷，心肌保護(hù)對(duì)手術(shù)成功至關(guān)重要，對(duì)心肌保護(hù)作用的研究，一直是臨床心臟外科醫(yī)生的主要研究問(wèn)題。近幾年，中西醫(yī)結(jié)合在心肌缺血-再灌注損傷的防治方面取得較大進(jìn)展，參麥注射液源于《癥因脈治》的參麥飲，其具有增加冠狀動(dòng)脈血流量、改善血流動(dòng)力學(xué)等作用，且無(wú)明顯藥物不良反應(yīng)[1]，參麥注射液主要由紅參和麥冬組成，不僅有提高冠脈血流量、而且有增強(qiáng)心肌收縮力的效果[2]。虞東紅等[3]通過(guò)觀察參麥注射液對(duì)心力衰竭患者心功能的影響，發(fā)現(xiàn)在西藥常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用參麥注射液后，患者心功能指標(biāo)[每分心輸出量（cardiac output，CO）、心臟指數(shù)（cardiac index，CI）、射血分?jǐn)?shù)（ejection fractions，EF）]均顯著改善。馬長(zhǎng)華等[4]研究認(rèn)為參麥注射液應(yīng)用于接受CPB手術(shù)患者圍術(shù)期的臨床效果顯著，可對(duì)患者心肌功能起積極的保護(hù)作用。目前心臟手術(shù)中應(yīng)用胸腔鏡日益廣泛，通過(guò)在常規(guī)心臟冷停搏液中加入?yún)Ⅺ溩⑸湟簩?duì)心臟進(jìn)行灌注，明確參麥注射液在CPB下胸腔鏡心臟手術(shù)中對(duì)心肌缺血-再灌注損傷的保護(hù)作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院先天性心臟病患兒18例，隨機(jī)分為兩組（本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者及其家屬簽署知情同意書）。試驗(yàn)組9例為參麥注射液組（參麥注射液，河北神威藥業(yè)有限公司，產(chǎn)品批號(hào)：1406103），男6例，女3例，年齡2～10歲，平均（3.52±1.60）歲，體重12.22～25.61 kg，平均（18.49±1.25）kg。主動(dòng)脈阻斷時(shí)間18～36 min，平均25.80 min，心肌灌注量平均為478.50 ml。對(duì)照組9例未用藥，男5例，女4例，年齡2～8歲，平均（3.50±1.30）歲，體重11.78～22.26 kg，平均（17.56±2.17）kg。主動(dòng)脈阻斷時(shí)間20～35 min，平均28.50 min，心肌灌注量平均為512.20 ml。兩組間的年齡、體重、最低鼻咽溫、阻斷時(shí)間、心肌保護(hù)用液量、體外循環(huán)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉和體外循環(huán)方法

全部患者采用靜吸復(fù)合麻醉。行橈動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈穿刺置管，分別監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓以及中心靜脈壓。CPB采用西門子（德國(guó)）體外循環(huán)機(jī)、希健Ⅰ型膜式氧合器。預(yù)充液采用晶體和膠體溶液（晶體：膠體總量為0.4～0.6∶1）并適量加入碳酸氫鈉液、甘露醇和地塞米松等保持灌流量（Q）2.2～2.6 L/min，CPB中激活全血凝固時(shí)間維持480 s以上，紅細(xì)胞比容維持在0.20～0.30。

1.3 給藥方法和標(biāo)本采集

心臟冷停搏液中添加入?yún)Ⅺ溩⑸湟海? ml/kg）。采集分別于麻醉誘導(dǎo)后（T1）、心臟復(fù)跳后（T2）時(shí)間點(diǎn)取靜脈血測(cè)定下列心肌酶譜血清中各指標(biāo)的水平：肌鈣蛋白T（Troponin T，cTnT）、肌酸激酶同工酶質(zhì)量（creatine kinase isoenzyme mass，CK-MB）和肌紅蛋白（myoglobin，Mb）。

1.4 測(cè)定方法

①用德國(guó)貝克曼CX-9全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定心肌酶學(xué)檢測(cè)指標(biāo)；②由GEVivd5型全身數(shù)字化心臟彩超測(cè)定術(shù)后第1天左心室EF。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組血清中cTnT、CK-MB和Mb的濃度在麻醉誘導(dǎo)后相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組血清中cTnT、CK-MB和Mb的濃度在心臟復(fù)跳后與麻醉誘導(dǎo)后相比有明顯的增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在心臟復(fù)跳后參麥注射液組的cTnT、CK-MB和Mb明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），參麥注射液組的左心室EF明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1～3。

表1 兩組胸腔鏡心臟手術(shù)患者心肌酶學(xué)檢測(cè)指標(biāo)比較 （±s）Table 1 Comparison of myocardial enzyme detection index between the two groups undergoing thoracoscopic heart surgery （±s）

表1 兩組胸腔鏡心臟手術(shù)患者心肌酶學(xué)檢測(cè)指標(biāo)比較 （±s）Table 1 Comparison of myocardial enzyme detection index between the two groups undergoing thoracoscopic heart surgery （±s）

注：?與麻醉誘導(dǎo)后cTnT、CK-MB和Mb相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）

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表2 參麥注射組患者胸腔鏡心臟手術(shù)不同時(shí)段的心肌酶學(xué)檢測(cè)指標(biāo)比較 （n =9，±s）Table 2 Compariosn of myocardial enzyme detection index in Shenmai Injection group of patients' different stages of thoracoscopic cardiac surgery （n =9，±s）

表2 參麥注射組患者胸腔鏡心臟手術(shù)不同時(shí)段的心肌酶學(xué)檢測(cè)指標(biāo)比較 （n =9，±s）Table 2 Compariosn of myocardial enzyme detection index in Shenmai Injection group of patients' different stages of thoracoscopic cardiac surgery （n =9，±s）

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表3 對(duì)照組患者胸腔鏡心臟手術(shù)不同時(shí)段的心肌酶學(xué)檢測(cè)指標(biāo)比較 （n =9，±s）Table 3 Compariosn of myocardial enzyme detection index in control group of patients' different stages of thoracoscopic cardiac surgery （n =9，±s）

表3 對(duì)照組患者胸腔鏡心臟手術(shù)不同時(shí)段的心肌酶學(xué)檢測(cè)指標(biāo)比較 （n =9，±s）Table 3 Compariosn of myocardial enzyme detection index in control group of patients' different stages of thoracoscopic cardiac surgery （n =9，±s）

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3 討論

肌酸激酶（creatinekinase，CK）和CK-MB主要存在于心肌，急性心肌梗死胸痛發(fā)作后4～6 h，患者血清CK-MB先于CK總活性開始升高，血清CK-MB測(cè)定的最重要意義在于診斷急性心肌梗死心肌損害的情況[5]。cTnT被認(rèn)為是目前用于急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）診斷最特異的生化標(biāo)記物，正逐步取代CK-MB[6]。Mb是一種氧結(jié)合血紅素蛋白，在急性心肌損傷時(shí)，Mb最先被釋放入血液中，測(cè)定血清肌紅蛋白可作為急性心肌梗死診斷早期最靈敏的指標(biāo)[7]。心肌損傷時(shí)cTnT、CK-MB和Mb明顯升高，通過(guò)檢測(cè)cTnT、CK-MB和Mb判斷心肌損害[8]。

全胸腔鏡下心臟微創(chuàng)手術(shù)是安全可靠的，具有創(chuàng)傷小、出血少、輸血少、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、住院時(shí)間短和美容等優(yōu)點(diǎn)，滿足廣大患者的需要，符合未來(lái)手術(shù)的趨勢(shì)，微創(chuàng)心臟外科正在代替?zhèn)鹘y(tǒng)心臟外科的主導(dǎo)地位。CPB下胸腔鏡心臟手術(shù)中，心肌保護(hù)對(duì)手術(shù)成功至關(guān)重要，對(duì)心肌保護(hù)作用的研究，一直是臨床心臟外科醫(yī)生的主要課題。近幾年，中西醫(yī)結(jié)合在心肌缺血-再灌注損傷的防治方面取得較大進(jìn)展，參麥注射液是由紅參、麥冬提取物制成的純中藥制劑，其有效成分為人參皂甙、麥冬黃酮等各種成分，具有強(qiáng)心、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和抗休克作用，可明顯增強(qiáng)心功能，改善全身血液供應(yīng)[9]。相關(guān)研究表明，引用參麥注射液可在心肌受損問(wèn)題發(fā)生時(shí)對(duì)缺氧問(wèn)題和細(xì)胞凋亡的發(fā)生進(jìn)行有效抑制，通過(guò)抑制caspase酶激活，即抑制凋亡的線粒體途徑，維持線粒體膜電位穩(wěn)定，達(dá)到相應(yīng)的心肌保護(hù)作用[10]。王敬民等[11-12]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，心力衰竭患者的血漿內(nèi)皮素（endothelin，ET）、血漿腦利鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）和血清腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平較健康成人明顯增高，參麥注射液可降低血漿ET、BNP和血清TNF-α水平，改善心功能?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為該藥具有強(qiáng)心升壓、擴(kuò)張冠脈、增加心肌供血、減少心肌耗氧量、清除氧自由基的作用。參麥注射液對(duì)心肌缺血再灌注損傷發(fā)揮保護(hù)作用，從而改善受損心肌炎性反應(yīng)[13]。通過(guò)胸腔鏡心臟手術(shù)中應(yīng)用參麥注射液，在常規(guī)心臟冷停搏液中加入?yún)Ⅺ溩⑸湟簩?duì)心臟進(jìn)行灌注，本組實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示：兩組血清中cTnT、CK-MB和Mb的濃度都是在心臟復(fù)跳后與麻醉誘導(dǎo)后時(shí)相比有明顯的增加；在心臟復(fù)跳后參麥注射液組的cTnT、CK-MB和Mb明顯低于對(duì)照組，參麥注射液組的左心室EF明顯高于對(duì)照組。說(shuō)明參麥注射液在抑制缺血再灌注損傷方面有明顯的作用，表明參麥注射液在CPB下胸腔鏡心臟手術(shù)中對(duì)心肌缺血-再灌注損傷有一定的保護(hù)作用，中西醫(yī)相結(jié)合使胸腔鏡心臟手術(shù)更加安全，促進(jìn)微創(chuàng)心臟外科的發(fā)展。本組實(shí)驗(yàn)患兒數(shù)較少且本實(shí)驗(yàn)仍處于亞臨床水平，對(duì)于參麥注射液在CPB胸腔鏡心臟手術(shù)中對(duì)心肌缺血再灌注損傷的保護(hù)作用機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

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