郭景陽，楊文增，張彥橋，林向陽，師曉強，李昱，古德強

（河北大學附屬醫(yī)院 泌尿外科，河北 保定 071000）

腎盂輸尿管連接部狹窄（ureteropelvic junction obstruction，UPJO）是臨床上常見的泌尿系先天性畸形之一，常見于青壯年患者。由于UPJO常常引起上尿路梗阻，部分患者易導致腎結石，目前腎結石的治療臨床上主要是體外碎石和微創(chuàng)手術。但是經(jīng)皮腎鏡手術同時行內切開術治療UPJO手術效果差，輸尿管軟鏡手術碎石存在鏡體不能進入腎盂等問題，體外碎石不適合于結石下端合并梗阻患者。筆者采用腹腔鏡腎盂輸尿管連接部成形術聯(lián)合經(jīng)皮短軟鏡腎結石碎石清石術，療效確切。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年5月-2016年11月收治20例UPJO合并結石的患者?；颊吣挲g26～47歲，平均36.4歲。病變位于左側8例，右側9例，雙側3例。合并單一腎結石7例，多發(fā)腎結石8例，2例為雙腎多發(fā)結石，3例為腎盞憩室結石，其中以腰部不適就診者6例，泌尿系感染就診者4例，感染中毒性休克就診1例，給予急診置入雙J管，感染完全控制后再行手術治療。無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)者9例。重度腎積水11例，中度腎積水9例。

1.2 術前準備

術前檢查包括：血、尿常規(guī)，電解質，腎功能、凝血、常規(guī)生化等實驗室檢查；影像學檢查包括：泌尿系超聲，腎輸尿管CT成像，靜脈腎盂造影及逆行腎盂造影檢查。尿常規(guī)白細胞增多者給予尿培養(yǎng)+藥敏，選擇敏感抗生素控制尿感，肺功能異常者給予對癥處理，待尿常規(guī)復查正常及肺功能改善后可擇期手術，其中1例感染嚴重患者為雙側病變患者，給予置入雙J管充分引流腎盂，控制感染，待感染徹底控制后再行手術治療。

1.3 手術方法

所有患者均采用全身麻醉，麻醉成功后，患者全麻成功后，取健側臥位，腰部抬高，常規(guī)消毒、鋪巾，連接腹腔鏡相應設備。于腋后線肋緣下切開2.0 cm，逐層打開至腰背筋膜，打開腰背筋膜，置入可視氣囊，充氣500 ml，維持5.0 min，在手指指引下于腋中線、髂骨上方兩橫指，尖刀切開皮膚，長約2.0 cm，置入10 mm Trocar，于腋前線肋緣下方切開5 mm，置入5 mm Trocar套管針，腋中線、髂骨上置入腹腔鏡，充入二氧化碳CO2氣體，壓力在14 mmHg另兩個置入分離鉗及超聲刀。維持氣腹，腹壓設定為14 mmHg。超聲刀縱行切開Gerota筋膜和脂肪囊，緊貼腎實質表面分離腎臟背側下極，分離并顯露擴張的腎盂及輸尿管狹窄段，弧形切開腎盂后，將腎盂內結石應用抓鉗取出，不能通過抓鉗取出時聯(lián)合短軟鏡（PolyscopeTM30.0 cm）取石。將短軟鏡通過腋后線Trocar置入腹膜后腔，并通過輸尿管切口置入集合系統(tǒng)，利用套石籃將結石取出，如結石位于憩室內則利用鈥激光將其擊碎成小塊后再取出，取石滿意后用剪刀縱行剪開輸尿管并越過狹窄段約1.0～2.0 cm，然后4-0可吸收線將腎盂瓣下角與輸尿管劈開處最低位縫合，于狹窄段遠端0.5 cm處離斷輸尿管并裁剪腎盂，將病變段和多余腎盂部分去除。連續(xù)縫合后壁每兩針鎖邊一次，順套管旁插入帶導絲的DJ管，將帶導絲的DJ管自后壁插入輸尿管遠端直至膀胱，撤出導絲，擠壓腹部有尿液自側孔流出，將DJ管近端插入腎盂，4-0可吸收線間斷縫合前壁。觀察吻合口無出血、滲血及漏尿，腎盂積水消失，輸尿管蠕動波可以通過吻合口。自腋中線髂嵴上切口置入一根引流管，并妥善固定。核對器械、紗布無誤后，拔出腹腔鏡及套管針，縫合切口。切除標本送病理檢查。

2 結果

2例雙側UPJO患者分期實施手術，其余患者均Ⅰ期行腎盂輸尿管成型聯(lián)合經(jīng)皮短軟鏡取石術（附圖A），短軟鏡經(jīng)腎盂切口放置入腎集合系統(tǒng)（附圖B）手術時間90.0～150.0 min，平均117.3 min，術中出血量平均（53.4±11.2）ml，無需輸血患者，結石一般采用鈥激光碎石，腎盞憩室內結石用套石籃取出，術后疼痛4例，給予止痛藥物后緩解。輕度發(fā)熱3例，未給予藥物處理，4例中度發(fā)熱患者給予肌注解熱止痛藥物后緩解，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，術后第1天復查尿路平片，結石清除率96%，術后隨訪6個月～1年，無遠期并發(fā)癥出現(xiàn)。

附圖 腎盂輸尿管成型聯(lián)合經(jīng)皮短軟鏡取石術Attached fig.Laparoscopy and short poly FURS for treatment of ureteropelvic junction obstruction combined with renal stones

3 討論

UPJO是泌尿外科常見的先天性畸形，嚴重的狹窄會導致上尿路引流不暢，引發(fā)腎積水，腎結石或泌尿系感染。并導致惡性循環(huán)[1]，對患者腎功能的影響嚴重。因此，該類患者需積極治療，以緩解癥狀，改善生活質量。UPJO合并結石的臨床治療策略有成形手術聯(lián)合結石取石術，順行經(jīng)皮腎鏡取石聯(lián)合狹窄部內切開術，經(jīng)輸尿管逆行狹窄部位內切開術等。因經(jīng)輸尿管逆行手術方式無法滿意處理結石，臨床并不常用。

以往對于UPJO，采用Anderson-Hynes手術，因其手術成功率高、遠期并發(fā)癥少等優(yōu)點而逐步成為治療UPJO的標準術式[2]。但隨著人們生活質量的提高，對于美觀的追求日益增加，開放手術越來越得不到醫(yī)生及患者的追捧。經(jīng)皮腎鏡碎石術聯(lián)合內切開術雖具有一定的結石清除率及解決梗阻能力，但該術式對于操作技巧要求較高，易損傷腎門組織導致嚴重并發(fā)癥發(fā)生，并且容易復發(fā)。1993年，SCHUESSLER等[3]首次報道了5例微創(chuàng)腹腔鏡腎盂成形術，認為此術式雖學習曲線長，手術時間長，但術后恢復快，圍手術期疼痛等不適癥狀明顯較開放性手術有所改善，體表切口小愈后美觀，認為值得推廣。但腹腔鏡腎盂成形術，僅能夠處理腎盂內的部分結石，而對于多發(fā)結石或結石位于腎盞內或憩室內結石，則不易清理干凈。

為了增加腹腔鏡手術結石清除率，近年來部分學者做了一些探討。FAROUK等[4]采用經(jīng)腎盂切口生理鹽水沖洗方法提高結石清除率。但大量高壓沖洗容易導致感染擴散，且不能保證將結石清除。劉啟明等[5]報道了5例腹腔鏡聯(lián)合軟性膀胱鏡行腎盂輸尿管連接部成形術，效果可，軟性膀胱鏡可以進入腎盂內，多方向尋找結石，具備一定優(yōu)勢，但軟性膀胱鏡直徑粗，處理憩室結石或遇盞頸較細患者時，不能夠很好地發(fā)揮效果，并且成本較高。

組合式輸尿管軟鏡是近年來新研發(fā)成功的手術器械，具有可拆卸、成本低、鏡體纖細、工作通道大和末端靈活彎曲等優(yōu)點，已廣泛應用于上尿路結石的單獨治療或與其他手術器械的聯(lián)合。如與硬鏡聯(lián)合治療多發(fā)或鹿角型腎結石，或與腹腔鏡聯(lián)合治療上尿路結石合并畸形。筆者早期曾采用腹腔鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療腎盂輸尿管連接部成形合并結石案例。但輸尿管軟鏡較長，經(jīng)皮手術缺乏支撐，操作困難。

組合式短軟鏡同樣具有輸尿管軟鏡的優(yōu)點，但導管工作長度更短。約30.0 cm，主要用于成人尿道、膀胱局部治療或小兒泌尿系統(tǒng)的檢查和治療。目前尚未關于腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)皮短軟鏡治療UPJO合并結石的報道。筆者采用該術式治療20例，因其長度短，支撐力大。經(jīng)皮聯(lián)合腹腔鏡治療上尿路復雜結石更容易操作，因而更具有優(yōu)勢。筆者的體會是：①盡量選擇經(jīng)腹膜后途徑，雖然經(jīng)腹腔手術空間更大，解剖標志更加明顯，但切開腎盂應用軟鏡時沖洗液或部分結石難免會進入腹腔，而腹膜后雖然空間小但相對密閉，即使有部分沖洗液或結石外溢對腹腔內臟器干擾也?。虎诮?jīng)腎盂切口置入集合系統(tǒng)后采用取石網(wǎng)籃取石或鈥激光碎石，避免采用加壓沖洗方式，以免形成腎盂內高壓，導致逆行感染；③采用組合式短軟鏡對于憩室結石或盞頸狹細患者具有優(yōu)勢，因其直徑小，容易到達結石位置，如結石體積較大，取石籃取出困難者，視情況將結石粉末化或碎成小塊后再取出。

綜上所述，經(jīng)皮短軟鏡聯(lián)合腹腔鏡腎盂輸尿管成形術治療UPJO合并腎結石療效確切，尤其是結石位置深在，或位于腎盞內結石、憩室內結石，盞頸狹長結石有利，是較好的聯(lián)合方案。

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[4]FAROUK A, TAWFICK A, KOTB M.Use of fibrin glue as a sealant at the anastomotic line in laparoscopic pyeloplasty: a randomised controlled trial[J].Arab J Urol, 2016, 14(4): 292-298.

[5]劉啟明, 馬鑫, 鄭濤, 等.后腹腔鏡下腎盂成形術聯(lián)合膀胱軟鏡治療腎盂輸尿管連接部梗阻合并腎結石(附5例報告)[J].微創(chuàng)泌尿外科雜志, 2013, 2(3): 171-173.

[5]LIU Q M, MA X, ZHENG T, et al.Retroperitoneal laparoscopic pyeloplasty combined with fl exible cystoscope in the treatment of ureteropelvic junction obstruction with coexistent stone disease[J].Journal of Minimally Invasive Urology, 2013, 2(3): 171-173.Chinese