陸健君　劉文偉

【摘要】目的 對(duì)老年心血管疾病患者腹腔鏡手術(shù)的麻醉管理效果進(jìn)行總結(jié)和分析，探究降低危險(xiǎn)性的方法。方法 以我院2013年10月～2016年12月接收的行腹腔鏡手術(shù)的老年心血管疾病患者83例為研究對(duì)象，回顧性分析患者的臨床資料，總結(jié)麻醉管理效果。結(jié)果 經(jīng)對(duì)比，誘導(dǎo)后患者的心率、平均動(dòng)脈壓等數(shù)值明顯降低，氣腹后明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。此外，麻醉誘導(dǎo)和人工氣腹后，血漿腎上腺素和去甲腎上腺素水平也明顯增高。結(jié)論 經(jīng)過圍術(shù)期嚴(yán)格的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)，患者的循環(huán)系統(tǒng)情況穩(wěn)定，均順利完成手術(shù)，總體的麻醉管理效果較好。

【關(guān)鍵詞】心血管疾??；老年患者；腹腔鏡手術(shù)；麻醉管理

【中圖分類號(hào)】R614；R541 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2018.1..02

心血管疾病是臨床上一種較為常見的內(nèi)科疾病，患者多為老年人，發(fā)病率與死亡率均較高，對(duì)患者的健康生活造成了較大影響。隨著我國(guó)人口老齡化現(xiàn)象的逐漸形成，老年心血管疾病患者也日益增多，給臨床醫(yī)療工作帶來了一定的壓力。近幾年來，腹腔鏡技術(shù)迅速推廣，大量應(yīng)用于各類腹外科手術(shù)和婦科手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、耗時(shí)少、恢復(fù)快等特點(diǎn)。由于腹腔鏡技術(shù)需要用二氧化碳人工形成氣腹，對(duì)于患者的呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)有較大影響，對(duì)于器官退化嚴(yán)重，尤其是患有心血管系統(tǒng)疾病的老年患者需要謹(jǐn)慎使用，需要麻醉師在為圍術(shù)期進(jìn)行完善的麻醉管理[1]。本文對(duì)我院的行腹腔鏡手術(shù)的老年心血管疾病患者83例的資料進(jìn)行回顧，總結(jié)分析麻醉管理細(xì)則，并探討改善臨床效果的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我院2013年10月～2016年12月接收的行腹腔鏡手術(shù)的老年心血管疾病患者83例為研究對(duì)象，所有患者均經(jīng)相關(guān)檢查證實(shí)，符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，且臨床資料完整、有效，患者及其家屬對(duì)本研究知情且同意。其中，男47例，女36例，年齡64～86歲，平均年齡（72.1±6.7）歲。疾病類型包括高血壓36例，心律失常45例，冠心病25例以及糖尿病15例。經(jīng)過超聲心動(dòng)圖檢查，有16例患者表現(xiàn)為左心室射血分?jǐn)?shù)偏低，28例表現(xiàn)為心臟舒張受限26例。

患者的腹腔鏡手術(shù)類型包括：腎臟手術(shù)（以腎囊腫引流和腎部分切除為主）29例，膽囊手術(shù)（以切除為主）25例，經(jīng)輸尿管取結(jié)石手術(shù)15例，子宮切除14例。

1.2 麻醉方法

患者均采取全身麻醉，術(shù)前均肌注東莨菪堿0.3 mg，苯巴比妥鈉100 mg，保證氣道通暢和供氧充足，安置測(cè)血壓穿刺管。全身麻醉誘導(dǎo)方法為：經(jīng)靜脈注射芬太尼3～5μg/kg、咪達(dá)唑侖0.05～0.07 mg/kg、維庫溴銨0.1～0.2 mg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg。對(duì)于心臟功能障礙的患者應(yīng)適當(dāng)降低用量。誘導(dǎo)完成后行機(jī)械通氣。術(shù)中的麻醉通過微量泵經(jīng)靜脈泵入丙泊酚4～10 mg·（kg-1·h-1）來維持，同期定時(shí)輸注芬太尼，必要時(shí)可吸入七氟烷，各類麻醉藥的供給在手術(shù)結(jié)束前20 min左右中斷。術(shù)后及時(shí)清理氣道和拔出氣管插管，對(duì)于主要指征出現(xiàn)波動(dòng)的患者可以采用新斯的明等藥物穩(wěn)定幫助其生命體征。

1.3 麻醉監(jiān)測(cè)

采用GE麻醉監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)護(hù)患者的血流動(dòng)力學(xué)（包括心律失常和ST段分析）、呼吸、麻醉氣體、雙頻指數(shù)（BIS）、熵指數(shù)（狀態(tài)熵和反應(yīng)熵）以及神經(jīng)生理的狀況[2]。對(duì)患者麻醉前、氣腹前、氣腹后以及術(shù)后的心率、平均動(dòng)脈壓以及血漿腎上腺素和去甲腎上腺素濃度等數(shù)值進(jìn)行記錄。

對(duì)于冠心病患者應(yīng)加注硝酸甘油0.1～0.2 μg·kg-1·min-1，心功能不全者加注多巴酚丁胺10～15μg·kg-1·min-1。若術(shù)中有室性期前收縮，應(yīng)泵入胺碘酮，若術(shù)中心律偏高伴低壓時(shí)可靜脈注射去甲腎上腺素，伴高壓時(shí)可注射艾司洛爾，心律過低則注射阿托品[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)資料的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析利用SPSS 20.0軟件進(jìn)行，計(jì)量資料用“x±s”表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

患者在術(shù)中出現(xiàn)血壓過高（高于正常值1/4以上）的有15例，過低的有8例，心率低于正常值的有4例。心律失常的有9例，其中房顫5例，室性期前收縮4例，經(jīng)過相應(yīng)處理后異常指標(biāo)均得到糾正并順利完成手術(shù)。

誘導(dǎo)前患者的心率、平均動(dòng)脈壓分別為（75.2±10.3） 次/分、（13.6±1.3）kPa，誘導(dǎo)后為（66.9±7.3）次/分、（11.9±1.9）kPa，而氣腹后為（83.3±12.3）次/分、（14.1±1.9）kPa。經(jīng)比較差異顯著（P<0.05）。

此外，誘導(dǎo)前患者的腎上腺素和去甲腎上腺素的血漿濃度分別為（145.3±41.9）ng/L和（242.3±65.3）ng/L，麻醉誘導(dǎo)后為（301.2±79.6）ng/L和（280.3±99.6）ng/L，人工氣腹后為（436.3±113.2）ng/L和（385.3±122.6）ng/L。經(jīng)比較差異顯著（P<0.05）。

3 討 論

老年心血管疾病屬于循環(huán)系統(tǒng)疾病，主要是由于動(dòng)脈硬化，同時(shí)伴有纖維組織的鈣化，這種病癥逐漸發(fā)展至心臟冠狀動(dòng)脈[4]。常見的老年心血管疾病有心臟病、高血壓、高血脂、心絞痛等，患者在發(fā)病時(shí)會(huì)出現(xiàn)疲勞、心悸、呼吸困難等臨床癥狀，嚴(yán)重的還會(huì)出現(xiàn)暈厥、休克等情況，危及患者的生命安全[5]。心血管內(nèi)科由于病種較多，病情復(fù)雜，患者具有發(fā)病急、進(jìn)展快等特點(diǎn)，導(dǎo)致患者與醫(yī)護(hù)人員均需承擔(dān)較大的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。另外，老年心血管患者往往具有身體機(jī)能減退，各主要器官功能下降等特點(diǎn)，對(duì)于外科手術(shù)的耐受性較差，容易出現(xiàn)術(shù)中術(shù)后的并發(fā)癥甚至導(dǎo)致死亡。

腹腔鏡手術(shù)操作中，依靠CO2形成氣腹是一個(gè)必要步驟，對(duì)于老年患者的循環(huán)和呼吸系統(tǒng)影響更大。包括患者心臟的直接影響，和對(duì)腹主動(dòng)脈等血管產(chǎn)生的直接壓迫[6]。本次研究中，患者在形成氣腹后心率、平均動(dòng)脈壓等數(shù)值明顯上升，因此必須采取相關(guān)措施積極進(jìn)行預(yù)防，以確保手術(shù)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)也能保證患者的生命安全。筆者建議，對(duì)于進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的老年心血管疾病患者，應(yīng)在圍術(shù)期注意進(jìn)行嚴(yán)密觀察，手術(shù)前仔細(xì)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，術(shù)中根據(jù)患者的具體情況調(diào)整麻醉藥物的種類和用量，提高患者對(duì)手術(shù)的耐受度，維持心肌供氧平衡，能夠達(dá)到安全穩(wěn)定的麻醉管理效果。

綜上所述，經(jīng)過圍術(shù)期嚴(yán)格的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)，患者的循環(huán)系統(tǒng)情況穩(wěn)定，均順利完成手術(shù)，總體的麻醉管理效果較好。

參考文獻(xiàn)

[1] 賁智勇，鄭 杰，張華國(guó).強(qiáng)化圍手術(shù)期麻醉管理對(duì)老年腹腔鏡手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)和術(shù)后并發(fā)癥的影響[J].黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，2016，05（14）：89-90.

[2] 羅曉東.老年心血管疾病患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)的麻醉處理[J].心血管病防治知識(shí)（學(xué)術(shù)版），2014，03（10）：120-122.

[3] 林福森，廖錫強(qiáng)，盧貴明.加強(qiáng)圍手術(shù)期麻醉管理對(duì)老年腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥的影響研究[J].臨床醫(yī)學(xué)工程，2015，01（05）：43-44.

[4] 魏 靜，蔡德學(xué).老年心血管疾病患者腹腔鏡手術(shù)的麻醉管理[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2017，22（34）：435-436.

[5] 艾尼瓦爾&#