馮所遠(yuǎn)，符史健

（海南省?？谑械谒娜嗣襻t(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，海南 ?？?571100）

急性胰腺炎（AP）是消化系統(tǒng)常見的危急重癥，患者胰腺分泌的消化酶對胰腺組織進(jìn)行自我消化，臨床表現(xiàn)為劇烈腹痛、腹脹，缺乏特異性，具有病情危重、進(jìn)展迅速的特點，約有30%的AP患者可發(fā)展為重癥急性胰腺炎（SAP），可導(dǎo)致多器官功能衰竭等并發(fā)癥，病死率較高[1]。早期診斷、及時治療是降低病死率、改善預(yù)后的關(guān)鍵。

目前臨床上常用的血、尿淀粉酶（Amy）指標(biāo)在AP診斷方面的敏感性和特異性不理想[2]。膽囊炎、急性腹膜炎、消化道穿孔等疾病均可引起血、尿淀粉酶升高，而胰腺大面積壞死者血、尿Amy水平反而降低[3]。因此，尋找敏感性和特異性好的實驗室指標(biāo)是目前臨床工作的重點。本研究探討了血清Amy（S-Amy）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）及尿胰蛋白酶原激活肽（trypsinogen activation peptide，TAP）在AP患者中的變化及其診斷價值，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院收治的120例AP患者（AP組）、90例健康自愿者（對照組）， 收集時間2015年3月—2017年3月；本研究獲得研究對象的知情同意。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴ AP的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2014年《急性胰腺炎治療指南》[4]中的標(biāo)準(zhǔn)；⑵ 患者年齡19～79歲 ，起病后12 h內(nèi)入院；⑶ 入院后經(jīng)CT、MRI等檢查確診；⑷ 對照組來源與我院體檢中心的健康自愿者；⑸ 獲得研究對象的知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 胰腺癌、膽管癌等腫瘤疾病患者；⑵ 肝腎功能疾病；⑶ 伴有感染性疾??；⑷ 伴有自身免疫性疾病；⑸ 院外已經(jīng)接受了治療的患者。

1.3 指標(biāo)檢測方法

所有患者與健康自愿者均采集清晨空腹靜脈血，3 000 r/min離心10 min后分離血清，采用干式生化法檢測S-Amy，檢測儀器為Vitrs 250美國強生全自動生化分析儀。采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測CRP、PCT，檢測儀器為美國Bio-Tek全自動酶標(biāo)儀，試劑盒為南京建成生物工程研究所產(chǎn)品。取尿液置于抗凝管，采用競爭性酶聯(lián)免疫吸附法檢測尿液TAP，試劑盒為芬蘭Biotrin公司產(chǎn)品。所有操作均嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 基線資料

AP組：男68例，女52例；年齡21～76歲，平均（47.4±18.8）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（23.1±2.4）kg/m2；病情程度依據(jù)Atlanta標(biāo)準(zhǔn)將AP組分為輕型（MAP）76例，SAP患者44例；膽石性76例，酒精或飲食性22例，混合性14例，特發(fā)性6例。對照組：男54例，女36例；年齡25～72歲，平均（49.0±13.6）歲，BMI（22.9±2.1）kg/m2。兩組年齡、性別、BMI比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.684、χ2=0.238、t=0.630，均P＞0.05）。

2.2 兩組S-Amy、CRP、PCT、TAP水平比較

AP組患者S-Amy、CRP、PCT、TAP水平明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）（表1）。

表1 兩組研究對象血清S-Amy、CRP、PCT及尿TAP水平比較（±s）

表1 兩組研究對象血清S-Amy、CRP、PCT及尿TAP水平比較（±s）

組別　n　S-Amy（U/L）TAP（μmmol/L）CRP（mg/L）PCT（ng/L）AP組　120 755.6±398.4 2.20±1.04 20.86±13.02 2.20±1.14對照組　90　71.6±20.5　0.95±0.34　2.05±0.64　0.64±0.27 t 16.262　10.966　13.685　12.71 P 　?。?.001　　＜0.001　?。?.001　?。?.001

2.3 不同病情AP患者血清S-Amy、CRP、PCT及尿TAP水平比較

MAP組患者的血清S-Amy、CRP、PCT及尿TAP水平明顯低于SAP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）（表2）。

表2 不同病情AP患者S-Amy、CRP、PCT、TAP水平比較（±s）

表2 不同病情AP患者S-Amy、CRP、PCT、TAP水平比較（±s）

TAP（μmmol/L）CRP（mg/L）

2.4 S-Amy、CRP、PCT、TAP聯(lián)合檢測診斷AP的價值

S-Amy、CRP、PCT及尿TAP水平單獨檢測診斷AP的靈敏度、特異度、漏診率、誤診率、ROC曲線下面積（AUC）為67.82、78.96、63.94、73.11；78.57、87.21、73.81、83.20；32.18、21.04、36.06、26.89；21.43、12.79、26.19、16.80；0.707、0.839、0.685、0.768，4項聯(lián)合檢測診斷AP的靈敏度為97.28%、特異度為84.13%、漏診率為2.72%、誤診率為15.87、ROC曲線下面積（AUC）值為0.905（表3）（圖1）。

表3 S-Amy、CRP、PCT、TAP單獨與聯(lián)合檢測診斷AP的價值

圖1 S-Amy、CRP、PCT及尿TAP單獨與聯(lián)合檢測診斷AP的ROC曲線

3 討 論

AP的發(fā)病機制比較復(fù)雜，胰酶過度激活導(dǎo)致的胰腺自身消化是發(fā)病的重要環(huán)節(jié)[5]。AP具有起病急驟、進(jìn)展迅速、并發(fā)癥多的特點，部分患者可進(jìn)展至SAP而引起預(yù)后不良[6-7]。及時準(zhǔn)確地對AP進(jìn)行診斷和治療具有重要的臨床意義[8]。臨床上也一直在尋找敏感性和特異性好的診斷指標(biāo)，以期為早期確診提供依據(jù)。

傳統(tǒng)的診斷AP的實驗室指標(biāo)是血清S-Amy，但該指標(biāo)缺乏特異性，血清S-Amy升高除了見于AP外，還可見于消化道潰瘍、穿孔、膽石癥、急性闌尾炎等疾病[9]。AP患者血S-Amy升高程度與病情嚴(yán)重程度并不一致，部分胰腺大面積壞死患者的血清S-Amy反而會下降，因此僅憑血清S-Amy很難做到對AP的早期診斷和病情評估[10]。本研究中AP患者的血清S-Amy水平顯著的高于健康人群，MAP患者的血清S-Amy水平顯著的低于SAP患者。這是由于AP發(fā)生后胰腺異常分泌而發(fā)生自我消化，S-Amy大量分泌并釋放入血，使血清S-Amy上升。血清S-Amy單獨檢測診斷AP的診斷界值為289.1 U/L，單獨檢測血清S-Amy水平對AP的診斷靈敏度和特異度較差，易發(fā)生漏診或誤診。

血清CRP是由肝臟分泌的急性時相蛋白，在機體發(fā)生感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷等導(dǎo)致的組織炎性損傷時，血清CRP值會急劇升高，具有較高的靈敏度[11]。但該指標(biāo)對AP的診斷無特異性，炎癥性疾病均可導(dǎo)致其水平升高[12]。但在AP發(fā)生后可根據(jù)其血清水平鑒別診斷是否發(fā)生SAP[13]。本研究中AP患者的血清CRP水平顯著的高于健康人群，MAP患者的血清CRP水平顯著低于SAP患者。這是由于AP發(fā)生后胰腺自我消化引起炎性損傷，CRP急劇升高。血清CRP單獨檢測診斷AP的診斷界值為8.96 mg/L，單獨檢測血清CRP水平對AP的診斷靈敏度和特異度較差，易發(fā)生漏診或誤診。

PCT是降鈣素的前肽，其生物學(xué)作用尚未完全闡明[14]。已有研究[15]認(rèn)為，PCT是一種炎癥因子，在嚴(yán)重感染、并存在全身炎癥反應(yīng)時血清PCT水平急劇升高，并隨著炎癥反應(yīng)的加重而升高。尤其在SAP時腹腔細(xì)菌移位是影響其預(yù)后的重要因素，因此血清PCT對SAP患者的預(yù)后評估具有一定的價值[16-17]。本研究中AP患者的血清PCT水平顯著的高于健康人群，MAP患者的血清PCT水平顯著低于SAP患者。這是由于AP，尤其在SAP時腹腔細(xì)菌移位，引起感染性損傷而導(dǎo)致PCT升高。血清PCT單獨檢測診斷AP的診斷界值為1.04 ng/L，單獨檢測血清PCT水平對AP的診斷靈敏度、特異度較差，易發(fā)生漏診，誤診較低。

TAP是存在于胰蛋白酶原氨基末端的多肽，在胰蛋白酶原活化時釋放[18]。因此尿TAP水平可真實反映胰蛋白酶原的激活程度，TAP可作為評估AP病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)，TAP水平越高，提示胰蛋白酶原激活程度越高，炎癥越嚴(yán)重[19-20]。本研究中AP患者的尿TAP水平顯著的高于健康人群，MAP患者的尿TAP水平顯著的低于SAP患者。這是由于隨著AP病情的加重，尤其在重癥AP時胰蛋白酶原活化增多，導(dǎo)致尿液中TAP水平上升。尿TAP單獨檢測診斷AP的診斷界值為1.55 mmol/L，單獨檢測尿TAP水平對AP的診斷靈敏度較差，特異度良好，易發(fā)生漏診。

本研究將血清S-Amy、CRP、PCT、尿TAP幾種指標(biāo)聯(lián)合檢測診斷AP，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合檢測的靈敏度為97.28%、特異度為84.13%、漏診率為2.72%、誤診率為15.87%。這一結(jié)果提示，將血清S-Amy、CRP、PCT、尿TAP幾種指標(biāo)聯(lián)合檢測診斷AP的診斷靈敏度、特異度良好，不易發(fā)生漏診，但可能存在著一定的誤診風(fēng)險。

綜上所述，血清S-Amy、CRP、PCT、尿TAP聯(lián)合檢測作為臨床早期診斷AP具有一定的實用價值，可以作為一種參考手段。

[1]朱紅梅. 急性胰腺炎患者 S-Amy、U-Amy、LPS、TAP 及CRP水平檢測的臨床價值評估[J]. 河北醫(yī)藥, 2016, 38(1):81–83.doi:10.3969/j.issn.1002–7386.2016.01.025.Zhu HM. Clinical value of determination of S-Amy, U-Amy,LPS, TAP and CRP in patients with acute pancreatitis[J].Hebei Medical Journal, 2016, 38(1):81–83. doi:10.3969/j.issn.1002–7386.2016.01.025.

[2]Nikkola J, Rinta-Kiikka I, R?ty S, et al. Pancreatic morphological changes in long-term follow-up after initial episode of acute alcoholic pancreatitis [J]. J Gastrointest Surg, 2014, 18(1):164–170.doi: 10.1007/s11605–013–2279–1.

[3]田甜, 王金良. 急性胰腺炎診斷標(biāo)志物的現(xiàn)狀與展望[J]. 現(xiàn)代檢驗醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 29(1):4–5. doi:10.3969/j.issn.1671–7414.2014.01.002.Tian T, Wang JL. Diagnostic markers for acute pancreatitis:current status and future direction[J]. Journal of Modern Laboratory Medicine, 2014, 29(1):4–5. doi:10.3969/j.issn.1671–7414.2014.01.002.

[4]中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組. 急性胰腺炎診治指南(2014)[J]. 中華外科雜志, 2015, 53(1):50–53. doi:10.3760/cma.j.issn.0529–5815.2015.01.012.Pancreatic Surgery Group of Society of Surgery of Chinese Medical Association. Guidelines for diagnosis and treatment of acute pancreatitis (2014)[J]. Chinese Journal of Surgery, 2015, 53(1):50–53. doi:10.3760/cma.j.issn.0529–5815.2015.01.012.

[5]王敬文, 楊玲. 連續(xù)靜-靜脈血液濾過治療重癥急性胰腺炎臨床研究[J]. 現(xiàn)代儀器與醫(yī)療, 2016, 22(1):61–63. doi:10.11876/mimt201601020.Wang JW, Yang L. Clinical analysis of continuous veno-venous hemofiltration for severe acute pancreatitis[J]. Modern Instruments& Mediccal Treatment, 2016, 22(1):61–63. doi:10.11876/mimt201601020.

[6]沈雯雯, 張玫. 血清淀粉酶、脂肪酶及C反應(yīng)蛋白聯(lián)合檢驗在急性胰腺炎診斷中的應(yīng)用價值研究[J]. 中國臨床醫(yī)生雜志, 2015,43(10):17–19. doi:10.3969/j.issn.2095–8552.2015.10.006.Shen WW, Zhang M. Application value study on serum amylase,lipase, C-reactive protein combined detection in the diagnosis of acute pancreatitis[J]. Chinese Journal for Clinicians, 2015,43(10):17–19. doi:10.3969/j.issn.2095–8552.2015.10.006.

[7]程敏, 施開德, 劉星, 等. 血清淀粉酶、血清胰蛋白酶原-2、PAF以及IL-10聯(lián)合檢測在診斷ERCP術(shù)后胰腺炎中的應(yīng)用[J]. 昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報, 2017, 38(2):86–89. doi:10.3969/j.issn.1003–4706.2017.02.020.Cheng M, Shi KD, Liu X, et al. Application Value of Serum Amylase, Trypsinogen-2, PAF and IL-10 Combined Detection in the Diagnosis of Post-ERCP Pancreatitis[J]. Journal of Kunming Medical University, 2017, 38(2):86–89. doi:10.3969/j.issn.1003–4706.2017.02.020.

[8]高改云, 李靜, 樊宏偉, 等. 小劑量奧曲肽預(yù)防內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后高淀粉酶血癥及急性胰腺炎的臨床觀察[J]. 中國藥房,2017, 28(8):1095–1097. doi:10.6039/j.issn.1001–0408.2017.08.24.Gao GY, Li J, Fan HW, et al. Clinical Observation of Small Dose of Octreotide for Preventing Hyperamylasemia and Acute Pancreatitis after Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography[J].China Pharmacy, 2017, 28(8):1095–1097. doi:10.6039/j.issn.1001–0408.2017.08.24.

[9]趙耿生, 王文武, 張真路. 血清淀粉酶和脂肪酶聯(lián)合測定在急性胰腺炎診斷中的意義[J]. 國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志, 2015, 36(7):906–907. doi:10.3969/j.issn.1673–4130.2015.07.018.Zhao GS, Wang WW, Zhang ZL. Significance of combination detection of serum amylase and lipase in diagnoses of acute pancreatitis[J]. International Journal of Laboratory Medicine, 2015,36(7):906–907. doi:10.3969/j.issn.1673–4130.2015.07.018.

[10]Abu-El-Haija M, Lin TK, Palermo J. Update to the management of pediatric acute pancreatitis: highlighting areas in need of research [J].J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2014, 58(6):689–693. doi: 10.1097/MPG.0000000000000360.

[11]王天龍, 張齊, 吳剛, 等. 自身免疫性胰腺炎的診斷與治療[J]. 中華消化外科雜志, 2016, 15(6):584–590. doi:10.3760/cma.j.issn.1673–9752.2016.06.013.Wang TL, Zhang Q, Wu G, et al. Diagnosis and treatment of autoimmune pancreatitis[J]. Chinese Journal of Digestive Surgery, 2016, 15(6):584–590. doi:10.3760/cma.j.issn.1673–9752.2016.06.013.

[12]邸平, 孫京花, 朱劍, 等. 自身免疫性胰腺炎患者血清IgG亞型特征及鑒別診斷[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2016, 96(8):646–649.doi:10.3760/cma.j.issn.0376–2491.2016.08.014.Di P, Sun JH, Zhu J, et al. Serum IgG subtypes features and differential diagnosis of autoimmunepancreatitis patients[J].National Medical Journal of China, 2016, 96(8):646–649.doi:10.3760/cma.j.issn.0376–2491.2016.08.014.

[13]何銘, 吳愛蘭, 韓萍, 等. 自身免疫性胰腺炎與胰腺癌的鑒別診斷[J]. 放射學(xué)實踐, 2017, 32(6):598–601. doi:10.13609/j.cnki.1000–0313.2017.06.012.He M, Wu AL, Han P, et al. Imaging differentiation of autoimmune pancreatitis from pancreatic carcinoma[J]. Radiologic Practice,2017, 32(6):598–601. doi:10.13609/j.cnki.1000–0313.2017.06.012.

[14]許志平, 馬紅玲, 陳雙峰, 等. 單核細(xì)胞人白細(xì)胞DR抗原水平對 急性胰腺炎患者病情程度評估的意義[J]. 中華危重病急救醫(yī)學(xué), 2016, 28(3):221–224. doi:10.3760/cma.j.issn.2095–4352.2016.03.006.Xu ZP, Ma HL, Chen SF, et al. The significance of the monocyte human leukocyte antigen-DR level in the assessment of the severity of acute pancreatitis[J]. Chinese Critical Care Medicine, 2016,28(3):221–224. doi:10.3760/cma.j.issn.2095–4352.2016.03.006.

[15]吳海龍, 孫建兵, 王建祥. 急性胰腺炎患者血清微管相關(guān)蛋白1輕鏈3水平變化及意義[J]. 山東醫(yī)藥, 2017, 57(30):88–89.doi:10.3969/j.issn.1002–266X.2017.30.028.Wu HL, Sun JB, Wang JX. Change in serum microtubule-associated protein 1 light chain 3 in patients with acute pancreatitis and the significance[J]. Shandong Medical Journal, 2017, 57(30):88–89.doi:10.3969/j.issn.1002–266X.2017.30.028.

[16]王書英, 賈婭. 基于新修訂的亞特蘭大分類標(biāo)準(zhǔn)評估C反應(yīng)蛋白和降鈣素原早期預(yù)測急性胰腺炎病情的價值[J]. 中國醫(yī)師進(jìn)修雜志, 2017, 40(7):597–600. doi:10.3760/cma.j.issn.1673–4904.2017.07.006.Wang SY, Jia Y. Predictive value of C-reactive protein and procalcitonin in the early forecasting acute pancreatitis based on the new Atlanta classification criteria[J]. Chinese Journal of Postgraduates of Medicine, 2017, 40(7):597–600. doi:10.3760/cma.j.issn.1673–4904.2017.07.006.

[17]侯運輝, 盧清龍, 王瑩, 等. 紅細(xì)胞分布寬度聯(lián)合PCT對胰腺炎合并重癥感染患者病情的評估[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2017,27(14):3255–3258. doi:10.11816/cn.ni.2017–163739.Hou YH, Lu QL, Wang Y, et al. Effect of detection of red blood cell distribution width combined with PCT on patients with severe pancreatitis and severe infections[J]. Chinese Journal of Nosocomiology, 2017, 27(14):3255–3258. doi:10.11816/cn.ni.2017–163739.

[18]孫亮, 曾玉劍, 羅華友, 等. 急性胰腺炎胰腺白細(xì)胞、血清白細(xì)胞介素-6、腹水胰淀粉酶變化的意義[J]. 中華實驗外科雜志, 2016,33(1):43–45. doi:10.3760/cma.j.issn.1001–9030.2016.01.012.Sun L, Zeng YJ, Luo HY,et al. Significance of white blood cells,serum interleukin-6 and ascites pancreatic amylase in acute pancreatitis[J]. Chinese Journal of Experimental Surgery, 2016,33(1):43–45. doi:10.3760/cma.j.issn.1001–9030.2016.01.012.

[19]胡升安, 項和平, 高明, 等. α 黑色素細(xì)胞刺激素 胰蛋白酶原激活肽 白介素-6檢測評估急性胰腺炎病情嚴(yán)重程度的價值[J].安徽醫(yī)學(xué), 2017, 38(3):284–287. doi:10.3969/j.issn.1000– 0399.2017.03.006.Hu SA, Xiang HP, Gao M, et al. Correlation study of α-MSH, TAP, IL-6 and severity of acute pancreatitis[J].Anhui Medical Journal, 2017, 38(3):284–287. doi:10.3969/j.issn.1000–0399.2017.03.006.

[20]胡剛, 湛匯, 胡如進(jìn). 胰蛋白酶原激活肽對重癥急性胰腺炎早期臨床診斷價值及與預(yù)后的關(guān)系[J]. 臨床外科雜志, 2015,23(3):185–187. doi:10.3969/j.issn.1005–6483.2015.03.010.Hu G, Zhan H, Hu RJ. The role of trypsinogen activation peptide in the early diagnosis of severe acute pancreatitis and the prediction of outcome[J]. Journal of Clinical Surgery, 2015, 23(3):185–187.doi:10.3969/j.issn.1005–6483.2015.03.010.