黃楚欣，盧偉，雷強(qiáng)，張海南，周琳

（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 1. 神經(jīng)內(nèi)科 3 放射科，湖南 長沙 410011；2. 湖南省人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，湖南 長沙 410005）

胰島素瘤多屬于良性腫瘤，常表現(xiàn)為Whipple三聯(lián)征，即低血糖、低血糖發(fā)作時(shí)血糖＜2.8 mmol/L、使用葡萄糖后癥狀緩解。該類患者低血糖是由于腫瘤導(dǎo)致胰島素異常分泌，常引起清晨空腹低血糖，可表現(xiàn)為多種臨床癥狀，如大汗淋漓、全身乏力、心悸等，當(dāng)腦組織缺乏葡萄糖時(shí)可出現(xiàn)神經(jīng)性低血糖，表現(xiàn)為視覺障礙、頭暈及精神行為異常等，嚴(yán)重者甚至危及生命。癥狀初期往往不典型，臨床上以精神行為異常為首發(fā)或唯一表現(xiàn)的胰島素瘤極易漏診或誤診，因此，我們必須提高對該疾病臨床表現(xiàn)的認(rèn)識。本文報(bào)道湘雅二醫(yī)院2012—2017年的3例以發(fā)作性精神行為異常為首發(fā)表現(xiàn)的胰島素瘤并進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 臨床資料

3例患者均為女性；年齡40～60歲；病程3個(gè)月至5年。均以發(fā)作性精神行為異常起病，表現(xiàn)為意識障礙、端坐發(fā)呆或言語錯亂，1例患者發(fā)作時(shí)伴大小便失禁，均可自行緩解；癥狀持續(xù)時(shí)間10 min至1 h，發(fā)作時(shí)間無規(guī)律，發(fā)作間期正常；體檢未見異常，頭部MRI正常。第1例患者發(fā)作時(shí)伴肢體活動不能、站立不穩(wěn)，診斷為“短暫性腦缺血發(fā)作”，給予阿司匹林、阿托伐他汀等治療癥狀無改善；第3例患者腦電圖示中度異常（額區(qū)為主陣發(fā)慢波），診斷為“精神運(yùn)動性發(fā)作”，給予卡馬西平治療后癥狀無明顯改善。經(jīng)詳細(xì)追問病史，第1例患者無明顯腦血管病高危因素，第2例患者發(fā)作時(shí)有面色蒼白及冷汗的癥狀，而第3例患者近期體質(zhì)量明顯下降。3例患者發(fā)作時(shí)或饑餓試驗(yàn)血糖＜2.0 mmol/L，胰島素≥6 mU/L及C肽≥200 pmol/L；腹部影像學(xué)檢查可見胰腺占位性病變，邊界清晰，CT呈稍高密度影，MRI呈長T1長T2信號，增強(qiáng)掃描可見強(qiáng)化，考慮診斷為胰島素瘤（圖1-2）。手術(shù)治療后病理學(xué)檢查均明確診斷為胰島素瘤。術(shù)后隨訪患者未再出現(xiàn)發(fā)作性精神行為異常癥狀。

圖1 腹部CT平掃示胰腺鉤突部類圓形稍高密度影，直徑約2 cm，增強(qiáng)掃描可見病灶明顯強(qiáng)化

圖2 胰腺M(fèi)R平掃示胰腺尾部一稍長T1長T2占位性病變，大小約2.5 cm×2 cm，腫塊與胰管分界尚可，增強(qiáng)掃描可見強(qiáng)化

2 討論并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

胰島素瘤屬于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，平均發(fā)病年齡為55歲，女性多見，發(fā)病率約0.43/100 000[1-2]。本組3例患者都是女性，雖然病例數(shù)少，但也與文獻(xiàn)報(bào)道的性別趨勢一致。低血糖是胰島素瘤常見的臨床綜合征，主要可分為兩類臨床表現(xiàn)[3]：分別為交感神經(jīng)過度興奮的表現(xiàn)：如乏力、出汗、心悸、惡心等癥狀；腦功能障礙的表現(xiàn)：如反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動等精神行為異常癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷甚至死亡[3]。乏力、出汗、心悸等低血糖所致的交感神經(jīng)過度興奮的表現(xiàn)較常見，認(rèn)知度較高通常不易誤診。而單純表現(xiàn)為神經(jīng)精神癥狀的患者由于缺乏低血糖的典型表現(xiàn)往往容易被誤診。

胰島素的分泌呈脈沖式，血糖的波動與胰島素脈沖樣變化一致[4]；正常人空腹血糖偏低時(shí)可抑制胰島素分泌，但胰島素瘤患者缺乏這種抑制作用[5]，因此胰島素瘤可表現(xiàn)為發(fā)作性低血糖，且常常被誤診為其他發(fā)作性疾病。本組3例患者以發(fā)作性精神行為異常起病，臨床癥狀與短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、癲癇等發(fā)作性疾病有類似的表現(xiàn)，其中兩例患者曾分別診斷為“TIA”及“癲癇”，但仔細(xì)詢問病史，其中1例患者并沒有明顯的血管病的高危因素，因此診斷TIA略顯草率；另1例患者雖然有腦電圖異常，也有血管病的危險(xiǎn)因素，但患者起病后體質(zhì)量明顯下降已經(jīng)高度提示了血糖異常的可能。這3例患者的誤診的警示：對于成人起病的發(fā)作性精神行為異常，不能忽視血糖異常所致的可能：包括胰島素瘤；尤其是頭部CT或MRI檢查未見責(zé)任病灶，現(xiàn)有疾病不能完全解釋臨床癥狀及體征的患者；對這類患者在空腹，尤其在發(fā)作時(shí)檢測血糖極為重要。同時(shí)，這3例患者的誤診也說明了詳細(xì)病史詢問的重要性。

結(jié)合本組病例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)可以知道：胰島素瘤初期的癥狀體征往往不典型，可表現(xiàn)為心腦血管、胃腸道及神經(jīng)精神癥狀，由于臨床表現(xiàn)多樣，容易誤診。國內(nèi)外曾多次報(bào)道因首發(fā)或唯一癥狀不典型而誤診的病例[6-9]。在既往一項(xiàng)對71例胰島素瘤患者的誤診分析中，93%的患者有被誤診的病史，其中有38%被誤診為反應(yīng)性低血糖而給予加餐治療，23.9%誤診為癲癇，12.6%例誤診為腦血管病，21.1%懷疑有其他顱內(nèi)病變，4.2%誤診為精神病，還有少數(shù)患者被誤診為貧血、心臟病和更年期綜合征[10]。在另一17例胰島素瘤患者誤診原因分析中也得到相似結(jié)論，認(rèn)為最常見的誤診原因依次為反應(yīng)性低血糖、癲癇和顱內(nèi)病變[11]。另外，胰島素瘤所致低血糖而導(dǎo)致的腦卒中樣發(fā)作及周圍神經(jīng)損害表現(xiàn)也屬于神經(jīng)功能障礙的不典型癥狀[12]，并可由于大腦缺乏葡萄糖處于低代謝及抑制狀態(tài)，導(dǎo)致大腦皮質(zhì)異常放電出現(xiàn)癲癇樣發(fā)作[8]。本組病例雖然只有3例，不能充分說明問題，但均表現(xiàn)為精神行為異常，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

胰島細(xì)胞瘤所致的高胰島素血癥性低血糖的診斷常需依靠血糖測定、C肽釋放試驗(yàn)及胰島素釋放試驗(yàn)。當(dāng)?shù)脱前l(fā)作時(shí)，或高度懷疑胰島素瘤行饑餓試驗(yàn)誘導(dǎo)低血糖發(fā)作時(shí)，檢測血糖接近或低于2.5 mmol/L、胰島素≥6 mU/L及C肽≥200 pmol/L對于胰島細(xì)胞瘤所致高胰島素血癥性低血糖具有診斷價(jià)值[3,13]。Grant等[3]學(xué)者對1982年7月—2004年10月的242例胰島細(xì)胞瘤患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)血糖最低值平均值約2.2 mmol/L，中位胰島素水平為17 mU/L，本組3例患者血糖均低于1.8 mmol/L，胰島素均＞6 mU/L，C肽均＞200 pmol/L，與文獻(xiàn)中相一致；98%的患者經(jīng)手術(shù)治療后可獲得痊愈[3]，筆者報(bào)道的3例患者術(shù)后追蹤亦痊愈。

CT和MRI對胰島細(xì)胞瘤具有較好的診斷價(jià)值，CT薄層及增強(qiáng)掃描對于檢出較小的胰島細(xì)胞瘤有明顯優(yōu)勢，MRI平掃及增強(qiáng)掃描則使診斷具有更高的可靠性[14-15]。本文報(bào)道的3例患者在發(fā)現(xiàn)低血糖后，CT或MRI都有陽性發(fā)現(xiàn)而初步確診，并全部經(jīng)手術(shù)后病理證實(shí)。因此，對于高度疑似病例，增強(qiáng)CT或MRI檢查必不可少。胰島素瘤的主要治療方法為手術(shù)治療，在2012年的一項(xiàng)對72例胰島素瘤的診治分析中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后88.89%的患者低血糖癥狀可完全消失[16]。由于胰島素瘤可引起神經(jīng)系統(tǒng)損害，如果不及時(shí)手術(shù)，可能導(dǎo)致不可逆轉(zhuǎn)的腦功能障礙。

胰島素瘤的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)為發(fā)作性精神行為異常及癲癇樣發(fā)作等表現(xiàn)時(shí)極易漏診及誤診，可導(dǎo)致患者長時(shí)間低血糖，并可能進(jìn)一步導(dǎo)致不可逆的腦損害，嚴(yán)重者甚至危及生命。因此，臨床醫(yī)生需提高對本病的認(rèn)識，掌握其常見和少見的臨床表現(xiàn)。當(dāng)患者的臨床表現(xiàn)不能完全由其現(xiàn)有疾病和輔助檢查合理解釋時(shí)，仔細(xì)的病史詢問、詳細(xì)的體格檢查、完善的實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、正確的分析全部資料是避免誤診、盡早明確診斷所必需。初步診斷后應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)及病理學(xué)檢查，以使患者早日明確診斷，并獲得較好的預(yù)后。

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