廖紫珺 周玉博 周燕 李宏田 司可藝 劉建蒙

LIAO Zijun,ZHOU Yubo, ZHOU Yan, LI Hongtian, SI Keyi, LIU Jianmeng.

有醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)是非常必要的，不僅可以挽救生命，而且裨益健康[1]。無(wú)醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)不僅增加醫(yī)療成本，而且還可能影響母嬰健康[2]。2014年，我國(guó)平均剖宮產(chǎn)率為34.9%，最高省份達(dá)62.5%[3]，這些數(shù)據(jù)表明缺乏嚴(yán)格醫(yī)學(xué)指征的過(guò)度剖宮產(chǎn)問(wèn)題值得重視。我國(guó)不同地區(qū)、不同級(jí)別助產(chǎn)機(jī)構(gòu)的產(chǎn)科服務(wù)能力參差不齊，控制過(guò)度的剖宮產(chǎn)需考慮不同級(jí)別助產(chǎn)機(jī)構(gòu)的剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成情況，然而相關(guān)對(duì)比研究很少。此外，2014年后國(guó)家調(diào)整生育政策，先后出臺(tái)了“單獨(dú)二孩”和“全面兩孩”政策，高齡產(chǎn)婦和初產(chǎn)婦占比等產(chǎn)婦主要特征可能會(huì)發(fā)生變化，很有必要了解生育政策調(diào)整前不同級(jí)別助產(chǎn)機(jī)構(gòu)產(chǎn)婦主要特征情況，為研判生育政策調(diào)整效果提供參考數(shù)據(jù)。為此，本文對(duì)比分析了不同級(jí)別助產(chǎn)機(jī)構(gòu)在單獨(dú)二孩政策效應(yīng)顯現(xiàn)前剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的分娩資料，描述產(chǎn)婦特征和剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成情況，為制訂與剖宮產(chǎn)相關(guān)的差異化政策提供參考數(shù)據(jù)。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2013年8月至2014年7月，調(diào)查河北省兩所二級(jí)醫(yī)院的全部剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦和內(nèi)蒙古自治區(qū)一所三級(jí)醫(yī)院一個(gè)產(chǎn)科組(1名主任醫(yī)師和2名主治醫(yī)師)負(fù)責(zé)的所有剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦。三所醫(yī)院共調(diào)查產(chǎn)婦1 608名，剔除剖宮產(chǎn)指征缺失者8名、指征未按重要程度進(jìn)行排序者200名，最終納入分析者1 400名。指征未排序者均為在三級(jí)醫(yī)院分娩的產(chǎn)婦，但未排序者與排序者的人口學(xué)特征(民族、文化程度、職業(yè)、年齡、孕次、產(chǎn)次)差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、方法

1.資料收集與質(zhì)量控制：產(chǎn)婦的人口學(xué)特征和剖宮產(chǎn)指征信息由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)院產(chǎn)科項(xiàng)目人員按照統(tǒng)一設(shè)計(jì)的問(wèn)卷在產(chǎn)婦出院前收集。人口學(xué)特征包括出生日期、民族、文化程度、職業(yè)、孕前體重、產(chǎn)前體重、末次月經(jīng)時(shí)間、本次分娩時(shí)間、孕次、產(chǎn)次等。剖宮產(chǎn)指征分類(lèi)包括妊娠合并癥/并發(fā)癥(心臟病、糖尿病、甲亢、肝臟疾病、妊娠期高血壓、輕度子癇前期、重度子癇前期、妊娠期糖尿病、其他妊娠合并癥、其他妊娠并發(fā)癥)、瘢痕子宮、臀橫位(臀位、橫位)、相對(duì)頭盆不稱(chēng)、絕對(duì)頭盆不稱(chēng)(骨盆狹窄、子宮畸形、骨盆畸形等)、胎膜早破(胎膜早破、羊水過(guò)多)、胎兒窘迫(胎心型胎兒窘迫、胎糞型胎兒窘迫、羊水過(guò)少、過(guò)期妊娠)、巨大兒、社會(huì)因素(高齡產(chǎn)婦、孕婦要求等)、臍帶繞頸、難產(chǎn)(產(chǎn)程停滯、恥聯(lián)分離、前置胎盤(pán)等)、雙胎。年齡、孕周、孕期增重的缺失比例分別為3.0%、5.0%、2.4%，其他變量缺失比例均<1%。若有多項(xiàng)剖宮產(chǎn)指征，主管醫(yī)生按重要程度進(jìn)行排序，按照第一指征進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。課題組工作人員于調(diào)查前對(duì)醫(yī)院項(xiàng)目人員進(jìn)行集中培訓(xùn)，統(tǒng)一資料收集方案，并定期赴醫(yī)院核查問(wèn)卷，糾正與補(bǔ)充不足之處。

2.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：?jiǎn)柧硇畔⒉捎肊pidata 3.0軟件雙盲錄入，統(tǒng)計(jì)分析軟件為SPSS 20.0軟件包。計(jì)量資料，如年齡、孕周等用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；計(jì)數(shù)資料，如民族、文化程度、指征構(gòu)成情況等用構(gòu)成比(%)表示。指征構(gòu)成按照第一指征進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。采用χ2檢驗(yàn)比較民族、文化程度等人口學(xué)特征及指征構(gòu)成在不同級(jí)別醫(yī)院間的差異，采用t檢驗(yàn)比較年齡、孕周等計(jì)量資料的組間差異。采取雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般情況

三所醫(yī)院剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦分娩時(shí)年齡平均為(26.3±4.4)歲，孕周為(39.5±1.5)周，孕期增重(17.2±5.4)kg。在三級(jí)醫(yī)院分娩的產(chǎn)婦漢族比例、文化程度、年齡、孕周和孕期增重均大(高)于在二級(jí)醫(yī)院分娩者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在三級(jí)醫(yī)院分娩者均為城市居民，在二級(jí)醫(yī)院分娩者絕大多數(shù)居住在農(nóng)村。見(jiàn)表1。

表1兩類(lèi)醫(yī)院剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦一般情況比較

Table1Characteristics of women undergoing cesarean delivery according to hospital level

CharacteristicsSecondaryhospital(n=1146)Tertiaryhospital(n=254)Han[n(%)]1133(98 9)202(79 5)?Education[n(%)] Collegeorabove 123(10 7)186(73 2)? Highschool 88(7 7)22(8 7) Middleschool 873(76 2)37(14 6) Primaryschoolorless 61(5 3) 5(2 0)Farmer[n(%)]1040(90 8)—Age≥35years[n(%)] 32(2 8)23(9 1)?Age(year)25 6±4 229 2±4 0?Gestationalweek(week)39 4±1 539 9±1 4?Gestationalweightgain(kg)17 0±5 518 0±4 9?

*P<0.001

二、高齡產(chǎn)婦與初產(chǎn)婦構(gòu)成情況

兩類(lèi)醫(yī)院的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中高齡產(chǎn)婦(≥35歲)占比均較低，二級(jí)醫(yī)院高齡產(chǎn)婦比例(2.8%，32/1 146)顯著低于三級(jí)醫(yī)院(9.1%，23/254)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。二級(jí)醫(yī)院行剖宮產(chǎn)的初產(chǎn)婦比例(37.4%，428/1 146)也顯著低于三級(jí)醫(yī)院(79.1%，201/254)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在二級(jí)醫(yī)院行剖宮產(chǎn)的高齡產(chǎn)婦中，初產(chǎn)婦占比為12.5%(4/32)，三級(jí)醫(yī)院相應(yīng)占比為26.1%(6/23)。

三、剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成情況

對(duì)于初產(chǎn)婦，在二級(jí)醫(yī)院行剖宮產(chǎn)的前五位指征依次為胎兒窘迫(18.2%，78/428)、相對(duì)頭盆不稱(chēng)(14.3%，61/428)、絕對(duì)頭盆不稱(chēng)(12.9%，55/428)、社會(huì)因素(11.9%，51/428)、難產(chǎn)(9.6%，41/428)；在三級(jí)醫(yī)院依次為胎兒窘迫(19.4%，39/201)、社會(huì)因素(14.4%，29/201)、妊娠合并癥(11.4%，23/201)、臍帶繞頸(11.4%，23/201)、臀橫位(10.5%，21/201)；無(wú)論是二級(jí)醫(yī)院還是三級(jí)醫(yī)院，在前五位指征中偏主觀(guān)性的指征(胎兒窘迫、社會(huì)因素、相對(duì)頭盆不稱(chēng)/臍帶繞頸)占比均在40%以上。對(duì)于經(jīng)產(chǎn)婦，在二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院的首位指征均是瘢痕子宮，其中二級(jí)醫(yī)院瘢痕子宮高達(dá)82.0%(589/718)，顯著高于三級(jí)醫(yī)院的64.2%(34/53)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

無(wú)論初產(chǎn)婦還是經(jīng)產(chǎn)婦，二級(jí)醫(yī)院因單一指征而行剖宮產(chǎn)的比例遠(yuǎn)高于三級(jí)醫(yī)院，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在二級(jí)醫(yī)院，初產(chǎn)婦與經(jīng)產(chǎn)婦因單一指征而行剖宮產(chǎn)的比例幾乎相同，分別為74.5%(319/428)和74.4%(534/718)；在三級(jí)醫(yī)院，初產(chǎn)婦與經(jīng)產(chǎn)婦因單一指征而行剖宮產(chǎn)的比例分別為65.2%(131/201)和47.2%(25/53)，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

社會(huì)因素均為高齡初產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)的首位指征，二級(jí)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院占比分別為50.0%(2/4)和83.3%(5/6)。瘢痕子宮均是高齡經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)的首位指征，在二級(jí)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院的占比分別為32.1%(9/28)和41.2%(7/17)。

表2 剖宮產(chǎn)第一指征構(gòu)成情況(%)

討 論

生育政策調(diào)整前，我國(guó)高齡女性生育水平較低。2012—2013年全國(guó)35～39歲女性生育率僅為1.87%[4]。既往少見(jiàn)較大規(guī)模的有關(guān)高齡產(chǎn)婦占比的相關(guān)報(bào)道，2011年一項(xiàng)選取全國(guó)39所醫(yī)院的調(diào)查顯示，高齡產(chǎn)婦占比為10.0%[5]。本研究發(fā)現(xiàn)，在單獨(dú)二孩政策效應(yīng)可能顯現(xiàn)之前的2013—2014年，在以農(nóng)村人口為主要服務(wù)對(duì)象的二級(jí)醫(yī)院，每100名剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中僅有高齡者3名，在以城市人口為主要服務(wù)對(duì)象的三級(jí)醫(yī)院不足10名，這提示生育政策調(diào)整前，高齡妊娠問(wèn)題在城市地區(qū)相對(duì)突出。與適齡孕產(chǎn)婦相比較，高齡者在孕產(chǎn)期易發(fā)生各種并發(fā)癥[6]；在實(shí)行獨(dú)生子女政策的近20年間，城市地區(qū)初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率呈上升趨勢(shì)并處于較高水平[7]，預(yù)計(jì)隨著生育政策調(diào)整效應(yīng)的逐漸顯現(xiàn)，城市高齡產(chǎn)婦與瘢痕子宮妊娠相關(guān)問(wèn)題會(huì)更為突出并將持續(xù)一定時(shí)間，提示宜加強(qiáng)高齡復(fù)雜妊娠防治工作。

本研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論二級(jí)還是三級(jí)醫(yī)院，每10名初產(chǎn)婦中有超過(guò)4名因偏主觀(guān)性的指征(如胎兒窘迫、相對(duì)頭盆不稱(chēng)、臍帶繞頸等)而行剖宮產(chǎn)。主觀(guān)指征占比較高與諸多因素有關(guān)，如與醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步相關(guān)聯(lián)的指征檢出率增加[8]、陰道助產(chǎn)技術(shù)不足[9]以及醫(yī)患雙方規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)致相關(guān)指征把握不夠嚴(yán)格[8]等。本研究還發(fā)現(xiàn)，無(wú)論初產(chǎn)婦還是經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)，兩類(lèi)醫(yī)院?jiǎn)我恢刚鲙缀跽家话胍陨?，且二?jí)醫(yī)院占比明顯高于三級(jí)醫(yī)院，提示可能存在指征把握偏寬松的情況；考慮到二級(jí)醫(yī)院相關(guān)輔助檢查能力以及處理復(fù)雜臨床情況的能力不及三級(jí)醫(yī)院，二級(jí)醫(yī)院在剖宮產(chǎn)指征把握方面可能更偏寬松，提示宜加強(qiáng)基層助產(chǎn)機(jī)構(gòu)的產(chǎn)科服務(wù)能力。此外，二、三級(jí)醫(yī)院初產(chǎn)婦社會(huì)因素占比均超過(guò)10%，略低于2010年調(diào)查結(jié)果(15.1%)[10]，提示仍需加強(qiáng)控制過(guò)度剖宮產(chǎn)[11-12]，尤其是控制初產(chǎn)婦的非臨床必要剖宮產(chǎn)。

本研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論二級(jí)還是三級(jí)醫(yī)院，瘢痕子宮是經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)的首位原因，在二級(jí)醫(yī)院每10名行剖宮產(chǎn)的經(jīng)產(chǎn)婦中就有8名的指征為瘢痕子宮，在三級(jí)醫(yī)院為6名，而且這些產(chǎn)婦多為單一指征。國(guó)內(nèi)外調(diào)查顯示，瘢痕子宮占比高[13-14]，是剖宮產(chǎn)率居高位的主要原因之一[15-16]。剖宮產(chǎn)后子宮易形成瘢痕，瘢痕子宮可能會(huì)增加母親和子代的健康風(fēng)險(xiǎn)[8,17]。2010年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(NIH)形成專(zhuān)家共識(shí)：在綜合醫(yī)療服務(wù)能力不斷提升的前提下，對(duì)前次剖宮產(chǎn)為子宮下段橫向切口的產(chǎn)婦可行陰道試產(chǎn)[18]。既往報(bào)道試產(chǎn)成功率超過(guò)50%[13,16,19]，但需具備處理試產(chǎn)失敗情況的相關(guān)能力。本研究顯示，二級(jí)醫(yī)院經(jīng)產(chǎn)婦瘢痕子宮占比82.0%，三級(jí)醫(yī)院64.2%，這與既往初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率多年持續(xù)居高位[7]的情況相吻合。預(yù)期生育政策調(diào)整后瘢痕子宮妊娠會(huì)進(jìn)一步增加，宜提升處理復(fù)雜妊娠的能力、加強(qiáng)陰道試產(chǎn)。

總之，本研究對(duì)比分析了單獨(dú)二孩政策顯效前兩類(lèi)醫(yī)院剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦特征與指征構(gòu)成情況，為研判生育政策調(diào)整效果提供了理論基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，也為制訂差異化控制過(guò)度剖宮產(chǎn)政策提供參考依據(jù)。本研究發(fā)現(xiàn)，兩類(lèi)醫(yī)院高齡產(chǎn)婦占比均較低，初產(chǎn)婦因偏主觀(guān)性的指征而行剖宮產(chǎn)的比例均超過(guò)40%，經(jīng)產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)的主要原因都是瘢痕子宮，其占比在二級(jí)醫(yī)院超過(guò)了80%。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論初產(chǎn)婦還是經(jīng)產(chǎn)婦，二級(jí)醫(yī)院因單一指征行剖宮產(chǎn)的比例也均高于三級(jí)醫(yī)院。這些結(jié)果提示，宜加強(qiáng)控制非臨床必要的剖宮產(chǎn)，尤其是對(duì)初產(chǎn)婦，規(guī)范剖宮產(chǎn)指征體系，加強(qiáng)基層助產(chǎn)機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，如開(kāi)展陰道助產(chǎn)、提升處理復(fù)雜妊娠的能力，同時(shí)加強(qiáng)健康宣教。本研究屬于典型調(diào)查，結(jié)果有一定參考價(jià)值，但調(diào)查點(diǎn)較局限，樣本量較小，結(jié)果外推需審慎。

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