劉力榕，呂廣輝

（1.內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院，內(nèi)蒙古 包頭 014000；2.赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

種植修復(fù)體與基臺(tái)之間在修復(fù)體制作過(guò)程中形成微間隙，此微間隙大小與邊緣適合性息息相關(guān).種植修復(fù)過(guò)程中的種植印模技術(shù)、修復(fù)體材質(zhì)以及加工方式等因素通過(guò)影響微間隙大小，影響修復(fù)體的邊緣適合性，從而對(duì)種植體周的微生態(tài)環(huán)境、軟硬組織健康等產(chǎn)生影響.現(xiàn)對(duì)種植修復(fù)體邊緣適合性相關(guān)的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，為種植臨床提供參考.

1 邊緣適合性與種植修復(fù)遠(yuǎn)期并發(fā)癥的關(guān)系

種植修復(fù)體的邊緣適合性直接影響種植體的長(zhǎng)期穩(wěn)定性，修復(fù)體與基臺(tái)間的間隙可增加菌斑滯留并改變微生物群落的分布，從而打破微生物平衡、影響生物學(xué)寬度，降低種植修復(fù)體的使用壽命.某些共生或致病微生物可能是牙周組織炎癥的潛在來(lái)源，導(dǎo)致種植體周圍骨吸收，從而導(dǎo)致種植失敗.

在粘接固位方式中，基臺(tái)-修復(fù)體間隙通過(guò)粘接劑代償封閉，但粘接劑在復(fù)雜口腔環(huán)境中逐漸變性溶解，且多余粘接劑不易清理干凈，殘留的粘接劑易成為細(xì)菌附著的媒介.Korsch等[1]認(rèn)為多余的粘接劑與種植體周圍炎相關(guān).CHAAR等[2]研究發(fā)現(xiàn)，殘余粘結(jié)劑常導(dǎo)致種植體周圍超過(guò)2mm的骨吸收；Wilson等[3]指出81%的粘結(jié)固位種植體周圍炎患者與粘結(jié)劑殘留有關(guān)，當(dāng)去除后，種植體周圍骨喪失隨之停止.

在螺絲固位方式中，種植全冠最常見(jiàn)的機(jī)械并發(fā)癥是基臺(tái)螺絲松動(dòng)（4.6%）[4]，種植體支持的全口固定義齒最常見(jiàn)的機(jī)械并發(fā)癥是基臺(tái)螺絲折斷[5].螺絲松動(dòng)、折斷的一個(gè)重要原因是界面的適合性差，植體內(nèi)部各部件被動(dòng)緊密接觸在一起時(shí)，修復(fù)體的螺絲孔隙與基臺(tái)的螺絲孔隙在一條直線上，整體才能均勻傳導(dǎo)力.邊緣適合性差導(dǎo)致兩個(gè)界面間不能通過(guò)預(yù)載荷實(shí)現(xiàn)接觸，螺絲承受全部負(fù)荷而疲勞.Jemt T等人[6]的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，500μm甚至1000μm大小的間隙并沒(méi)有對(duì)骨結(jié)合和骨改建產(chǎn)生負(fù)面影響，在施加功能負(fù)載后，應(yīng)力會(huì)顯著上升，導(dǎo)致進(jìn)一步骨吸收.只有實(shí)現(xiàn)良好的邊緣適合性，出現(xiàn)長(zhǎng)期機(jī)械或生物并發(fā)癥的可能性才越小.

2 邊緣適合性的標(biāo)準(zhǔn)及測(cè)量方法

2.1 邊緣適合性的標(biāo)準(zhǔn)

研究發(fā)現(xiàn)冠修復(fù)體邊緣越精密，微間隙越小，細(xì)菌積聚機(jī)率越小，對(duì)修復(fù)體周圍軟硬組織的健康及修復(fù)體的長(zhǎng)期使用效果都有正面影響.Br?nemark等[7]提出在種植體骨結(jié)合的早期階段較為寬泛的邊緣間隙是10-150μm，而MacLeanye[8]認(rèn)為120μm的微間隙可作為修復(fù)體臨床能接受的邊緣精度水平，這也是目前國(guó)內(nèi)外普遍接受的標(biāo)準(zhǔn).Molin等[9]通過(guò)研究探討冠修復(fù)體與基臺(tái)不同邊緣適合性下粘結(jié)劑的粘結(jié)強(qiáng)度，結(jié)果表明要達(dá)到理想的粘結(jié)強(qiáng)度，邊緣間隙需控制在50-100μm之間.

2.2 邊緣適合性的測(cè)量方法

臨床評(píng)估邊緣適合性主要通過(guò)肉眼觀察和探針探查，Kallus T[10]的研究使用近似估計(jì)法，根據(jù)有無(wú)視覺(jué)差異、差異大小進(jìn)行目測(cè)評(píng)估，由于主觀因素的影響，這種判斷方法并不準(zhǔn)確.

實(shí)驗(yàn)室的定量測(cè)量包括間接測(cè)量和直接測(cè)量.間接測(cè)量方法包括片切法[11]和硅橡膠印模復(fù)制法[12].前者沿縱軸切割觀察剖面微間隙大小，但切割過(guò)程產(chǎn)生的熱量以及樣本移動(dòng)對(duì)樣本形態(tài)造成不可逆的改變，并且對(duì)片切工具的質(zhì)量要求較高，否則會(huì)引起修復(fù)體的變形.后者通過(guò)硅橡膠輕體復(fù)制修復(fù)體-基臺(tái)間隙并固定在塑料底座上進(jìn)行顯微CT掃描，由于硅橡膠輕體變形誤差較大，故不能十分精確地獲得冠邊緣適合性的真實(shí)數(shù)值.直接測(cè)量將修復(fù)體完全就位于基臺(tái)，在顯微鏡下測(cè)量或者拍攝X線片后測(cè)量邊緣浮升量.掃描電鏡是常用的測(cè)量工具，利用二次電子信號(hào)成像來(lái)觀察樣品的表面形態(tài)，分辨率達(dá)3-5nm[13].另一種常用工具是工具顯微鏡，是一種高精度的二次元坐標(biāo)測(cè)量?jī)x，X軸和Y軸的分辨率可達(dá)1μm，圖像的分辨率可達(dá)8μm.此外還有顯微CT、計(jì)算機(jī)化顯微攝影技術(shù)、3D攝影技術(shù)、應(yīng)變儀等無(wú)損傷方法[14-16]，可從不同位置和方向評(píng)估邊緣和內(nèi)部的適合性，但都有各自的缺點(diǎn).相對(duì)于間接測(cè)量，直接測(cè)量可通過(guò)對(duì)不同粘結(jié)系統(tǒng)和不同操作方法形成的粘結(jié)界面進(jìn)行比較，從而分析各種情況對(duì)粘接界面的影響.

3 種植修復(fù)體邊緣適合性的影響因素

實(shí)現(xiàn)種植修復(fù)體尤其是聯(lián)冠和固定橋良好邊緣適合性的前提是準(zhǔn)確地將種植體三維位置關(guān)系轉(zhuǎn)移到印模，即獲得精密的種植印模，影響印模精確性的因素有很多，以印模技術(shù)的影響最大.研究顯示，印模技術(shù)同修復(fù)體的材質(zhì)、加工方式等因素均可影響修復(fù)體-基臺(tái)微間隙的大小，進(jìn)而影響種植修復(fù)體邊緣適合性，影響修復(fù)效果.

3.1 種植印模技術(shù)

根據(jù)轉(zhuǎn)移目的，種植印模分為基臺(tái)轉(zhuǎn)移印模和種植體轉(zhuǎn)移印模，后者又分為封閉式（間接）印模和開(kāi)窗式（直接）印模以及在此基礎(chǔ)上演變形成的卡扣式（snap-on）印模和夾板印模.Gaetano Calesini[17]的研究認(rèn)為基臺(tái)轉(zhuǎn)移印模能夠減少失真和變異，優(yōu)于植體轉(zhuǎn)移印模；部分學(xué)者[18]認(rèn)為開(kāi)窗印模減少了取出托盤(pán)后印模材復(fù)原時(shí)的彈性變形及印模帽在各自空間復(fù)位的誤差，部分學(xué)者[19]更支持封閉式印模，認(rèn)為替代體與開(kāi)窗印模帽的旋緊過(guò)程中印模帽會(huì)發(fā)生旋轉(zhuǎn)，還有學(xué)者[20]認(rèn)為封閉式和開(kāi)窗式印模技術(shù)之間沒(méi)有差異.Br?nemark教授提出夾板印模后逐漸廣泛應(yīng)用于臨床，D ?ngül[21]的研究表明，對(duì)多個(gè)種植體的取模，使用丙烯酸樹(shù)脂夾板比無(wú)夾板和光固化樹(shù)脂夾板更準(zhǔn)確.但丙烯酸樹(shù)脂聚合時(shí)存在收縮變形，且收縮量與樹(shù)脂的體積成正比，在各開(kāi)窗式印模帽之間形成應(yīng)力，擰松印模螺絲釋放的應(yīng)力引起印模帽之間相對(duì)位置變化，進(jìn)而影響印模精確性.應(yīng)用合金夾板可避免樹(shù)脂收縮的問(wèn)題并簡(jiǎn)化操作流程，Hyeok-Jae等[22]也認(rèn)為應(yīng)用基臺(tái)和合金夾板的印模精密性優(yōu)于開(kāi)窗印模帽和樹(shù)脂夾板.

目前，口內(nèi)掃描獲取數(shù)字圖像的數(shù)字化印模技術(shù)越來(lái)越廣泛地用于種植修復(fù).與傳統(tǒng)印模技術(shù)相比，它可避免取模的不適感，無(wú)需灌制和修整石膏模型，更易存儲(chǔ).目前應(yīng)用于臨床的口掃系統(tǒng)獲取印模的原理、方式和軟件不盡相同，各具優(yōu)勢(shì)[23]，但受口腔軟組織及唾液影響和系統(tǒng)本身的識(shí)別誤差，其掃描精度也備受質(zhì)疑.Eliasson等[24]通過(guò)比較傳統(tǒng)和數(shù)字化印模制作的終模型的準(zhǔn)確性，認(rèn)為無(wú)夾板開(kāi)窗印模比數(shù)字化印模更精密，數(shù)字化印模技術(shù)仍有待進(jìn)一步提高.

3.2 修復(fù)體材質(zhì)及加工方式

臨床及體外實(shí)驗(yàn)均顯示，種植修復(fù)體的材質(zhì)及加工方式影響其邊緣適合性.較于傳統(tǒng)加工方式，計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)/輔助制造（CAD/CAM）技術(shù)程序更簡(jiǎn)單、耗時(shí)更少且精度更高；另一方面，牙科陶瓷的使用提高了修復(fù)體在強(qiáng)度、邊緣適合性和美學(xué)方面的一致性和可預(yù)測(cè)性.Toshiyuki[25]的體外實(shí)驗(yàn)測(cè)得CAD/CAM技術(shù)制作的Procera系統(tǒng)氧化鋯種植修復(fù)體的平均邊緣間隙大小是26.9μm，遠(yuǎn)低于該系統(tǒng)制作的金合金種植修復(fù)體（46.8μm）.Drago等[2]認(rèn)為CAD/CAM技術(shù)制作的種植修復(fù)體邊緣適合性優(yōu)于失蠟技術(shù)制作的鑄造種植修復(fù)體，但Hanaa[27]等在比較種植氧化鋯固定橋的邊緣適合性時(shí)發(fā)現(xiàn)，氧化鋯Cerec 3系統(tǒng)CAD/CAM組（80.58μm）顯示出比氧化鋯Zirkonzahn系統(tǒng)銑削組（50.33μm）和鎳鉻合金金屬框架對(duì)照組（42.27μm）更高的邊緣間隙平均值，但在統(tǒng)計(jì)學(xué)上沒(méi)有顯著差異.

4 減小或消除種植修復(fù)體-基臺(tái)微間隙的研究進(jìn)展

除進(jìn)一步提高印模精度和選擇合適的修復(fù)體材質(zhì)及加工方式外，學(xué)者們正試圖從不同方向入手，降低種植修復(fù)體-基臺(tái)微間隙帶來(lái)的潛在機(jī)械和生物并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn).

4.1 應(yīng)用基臺(tái)一體冠

基臺(tái)一體冠理論上能解決種植修復(fù)體-基臺(tái)微間隙的問(wèn)題，目前主要應(yīng)用于磨牙區(qū)頜間距離不足的病例，常使用的基臺(tái)包括成品螺絲固位基臺(tái)，可鑄造基臺(tái)和CAD/CAM基臺(tái).根據(jù)種植體直徑及穿齦輪廓選擇合適袖口的基臺(tái)，調(diào)改上部塑料筒外形，同下部高熔點(diǎn)的金基底一同包埋、鑄造，制作的金箔烤瓷一體冠和金合金一體冠取得了良好的臨床效果.

4.2 采用改良粘接固位方式

種植修復(fù)體傳統(tǒng)的固位方式包括粘接固位和螺絲固位，前者舒適美觀、操作簡(jiǎn)便，但粘接劑清除困難、修復(fù)體拆卸不便；后者取戴便利，但加工費(fèi)用高、制作工藝繁瑣，固位螺絲易松動(dòng)、折斷.Uludag[28]提出改良粘接固位的方法，即應(yīng)用二者聯(lián)合固位的方式.口外粘接種植修復(fù)體與基臺(tái)，清除多余的粘接劑，再將其正確就位于種植體并用中央螺絲固定.由于粘接后邊緣間隙均有增大，因此，選擇更合適的修復(fù)體材質(zhì)和粘接劑種類仍是一個(gè)需要深入研究的問(wèn)題.

種植修復(fù)體-基臺(tái)微間隙在遠(yuǎn)期可影響種植體周圍軟硬組織健康以及種植修復(fù)的成功率，目前尚無(wú)成熟的方法徹底解決此微間隙帶來(lái)的機(jī)械、生物學(xué)問(wèn)題，此微間隙影響周圍炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、骨吸收的機(jī)制尚待研究.臨床推薦使用夾板印模技術(shù)及改良粘接固位方式以最大程度減少種修復(fù)植體-基臺(tái)微間隙相關(guān)的不良影響.