張 敏 ，范利華 ，冉 聃 ，夏 晴

（1.華東政法大學刑事司法學院，上海 200042；2.司法鑒定科學研究院 上海市法醫(yī)學重點實驗室 上海市司法鑒定專業(yè)技術(shù)服務平臺，上海 200063）

下肢殘損（lower extremity impairment，LEI）是指下肢因傷、病或發(fā)育異常所致的缺失、畸形或功能障礙，除此以外，中樞神經(jīng)或周圍神經(jīng)因傷、病或發(fā)育異常造成的下肢功能障礙也屬于下肢殘損的范疇。據(jù)統(tǒng)計，2013年美國成年人的傷殘形態(tài)中，以肢體功能殘損最多，其次是認知功能障礙[1]，而且肢體損傷容易導致身體處于長期殘疾的狀態(tài)[2]。目前國內(nèi)外對于下肢殘損功能評價標準并不統(tǒng)一，且下肢殘損功能評價的技術(shù)方法尚處于研究探索階段，本文就目前國內(nèi)外下肢殘損功能的評價標準及技術(shù)方法進行綜述。

1 國外下肢殘損功能評價標準現(xiàn)狀

《國際功能、殘疾和健康分類》（International Classification of Function，Disability and Health，ICF）是世界衛(wèi)生組織制定的關(guān)于健康和與健康有關(guān)狀況的分類系統(tǒng)，其對個人的評估從身體功能和結(jié)構(gòu)、活動和參與、環(huán)境因素、個人因素四個方面進行，將一個人的功能和殘疾視為疾病、障礙、損傷、創(chuàng)傷與背景性因素之間動態(tài)交互作用的結(jié)果，將殘疾作為對損傷、活動受限和參與局限性的一個概括性術(shù)語，表示在個體（有某種健康情況）和個體所處的情景性因素（環(huán)境和個人因素）之間發(fā)生交互作用的消極方面。ICF身體功能中涉及肢體殘疾的主要是第7種——與神經(jīng)、肌肉骨骼和運動有關(guān)的功能；ICF身體結(jié)構(gòu)中涉及肢體殘疾的主要是第1種（神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)）和第7種（與運動有關(guān)的結(jié)構(gòu)）。ICF一般用限定值來表示功能障礙、損傷程度、損傷范圍和損傷部位，具體到下肢殘損功能，下肢截肢、先天性殘缺以及畸形對應ICF身體結(jié)構(gòu)中下肢結(jié)構(gòu)s750條目而定[3]。

美國醫(yī)學會研究制定的《永久性殘損評定指南》（American Medical Association Guides to the Evaluation of Permanent Impairment）為評價人體功能殘損程度提供了操作指南，具體介紹了下肢肢體功能障礙評定標準?！队谰眯詺垞p評定指南》自1971年第一次出版，迄今已經(jīng)修改發(fā)行至第六版。其將下肢功能障礙分為肢體截肢（趾）功能缺損評定、長度不等功能障礙評定、關(guān)節(jié)活動障礙功能評定、肌肉萎縮功能障礙評定、神經(jīng)損傷評定、步態(tài)異常分析評定、下肢疾病及損傷評定、肌力評定及關(guān)節(jié)炎評定等?！队谰眯詺垞p評定指南》認為髖、膝關(guān)節(jié)功能障礙均可達下肢功能完全喪失，踝關(guān)節(jié)功能障礙所致下肢功能喪失最大不超過62%，如涉及多關(guān)節(jié)損傷時，則需通過AB復合法計算，按照這種方法，無論何種損傷，最終下肢功能喪失值都不會超過100%[4]。目前，《永久性殘損評定指南》在美國、加拿大、澳大利亞、韓國、伊朗等國家已經(jīng)被作為殘損評估的主要依據(jù)進行使用[5-9]。除此以外，疾病影響程度測定量表（Sickness Impact Profile，SIP）也是美國臨床醫(yī)學中主要使用的肢體功能評價方法之一。SIP從1970年開始被臨床認可并使用，包含136項與日常生活有關(guān)的評價指標，綜合評估患者的自理能力、肢體功能及心理狀態(tài)，被證明是對人體功能評估可靠和有效的方法[10]。

Fugl-Meyer運動功能評定量表是國際上最早出現(xiàn)的評價中風后肢體運動功能的評分量表，目前也廣泛應用于其他臨床肢體功能評定，包括上肢和下肢功能評分量表兩部分，其下肢功能評分量表通過仰臥位、坐位、站位等不同體位條件下髖、膝、踝三大關(guān)節(jié)的活動、相關(guān)肌肉反射以及關(guān)節(jié)協(xié)同運動來整體評估下肢功能，具有較高的可靠性和有效性[11]。另外，下肢功能量表（Lower Extremity Functional Scale，LEFS）也是臨床上常用的下肢功能評定量表，該量表根據(jù)運動強度可以分為4個維度，分別是日常生活、輕體力活動、中體力活動和重體力活動，通過4個維度綜合評估下肢殘損功能[12]。

除了上述幾種通用的評估體系外，在一些歐洲國家，如：在英國，臨床上常用關(guān)節(jié)活動功能和肌肉力量查表方法[13]評估下肢殘損功能；荷蘭神經(jīng)協(xié)會制定的蓋斯神經(jīng)病學殘疾評估量表（Guy’s Neurological Disability Scale，GNDS）也被廣泛使用，GNDS 包含12個功能域，每個功能域代表了不同的殘疾程度[14]。亞洲國家中，《韓國醫(yī)學會下肢委員會殘損評定指南》（Lower Extremities Committee of Korean Academy of Medical Sciences Guideline for Impairment Rating）由韓國醫(yī)學委員會根據(jù)《永久性殘損評定指南》、韓國骨科協(xié)會殘疾功能評定方法、韓國神經(jīng)外科協(xié)會殘疾功能評定方法和韓國康復醫(yī)學科學院殘疾功能評定方法等多種下肢功能評定方法制定，包括雙下肢長度差異、關(guān)節(jié)僵硬、截肢程度、神經(jīng)血管損傷、皮膚缺失、活動角度及肌肉力量一系列評價指標[15]；在日本，目前下肢功能主要根據(jù)關(guān)節(jié)活動度、雙下肢長度差異、股骨大轉(zhuǎn)子移動幅度、步態(tài)平衡、跨越寬度、雙足大拇指力度等參考指標綜合評定[16]。

2 國內(nèi)下肢殘損功能評價標準現(xiàn)狀

我國目前法醫(yī)臨床學下肢殘損功能評價主要集中在工傷鑒定、道路交通事故殘損級別評定、傷情鑒定、軍人殘疾鑒定、保險糾紛鑒定等領域。在工傷鑒定中，下肢功能殘損級別是按照肢體長度、骨折類型、必要治療方法、殘缺部位、關(guān)節(jié)僵直、畸形等情況而定。道路交通事故殘損級別評定根據(jù)下肢長度、關(guān)節(jié)活動功能喪失程度、肌力、行走功能、殘缺部位等，且其中關(guān)于關(guān)節(jié)活動功能喪失程度目前也沒有統(tǒng)一的計算方法，導致實踐中做法不一，影響了結(jié)果的客觀公正。在2017年3月23日，國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗檢疫總局、國家標準委員會發(fā)布了《關(guān)于廢止〈微波和超短波通信設備輻射安全要求〉等396項強制性國家標準的公告》，396項強制性國家標準中包括《道路交通事故受傷人員傷殘評定》（簡稱《道標》），這標志著《道標》的正式廢止。在傷情鑒定中，下肢殘損級別和交通事故類似，一般也是按照下肢長度、關(guān)節(jié)活動功能喪失程度、肌力、行走功能、殘缺部位等評定，但不同的是其關(guān)節(jié)活動功能喪失程度及肢體癱瘓致肢體功能喪失程度根據(jù)其規(guī)定的“肢體關(guān)節(jié)喪失程度評價使用說明”計算，即根據(jù)關(guān)節(jié)活動度和肌力查表得出下肢功能喪失程度。軍人殘疾鑒定中，下肢殘損功能的評定主要是從感覺、肌力、關(guān)節(jié)僵直、長度、殘缺部位、手術(shù)種類等幾個方面考慮，不涉及具體的關(guān)節(jié)活動功能。在保險糾紛鑒定中，下肢功能的評定主要集中于下肢結(jié)構(gòu)損傷、足或關(guān)節(jié)功能障礙以及肌肉力量功能障礙，關(guān)節(jié)功能障礙只要求描述部分或完全功能障礙，并沒有要求計算具體關(guān)節(jié)功能喪失程度。在2017年1月1日以前，除上述幾個鑒定標準外，人體損傷致殘程度評定標準在國內(nèi)各地區(qū)不統(tǒng)一，部分地區(qū)因無標準可依而參照《道標》處理，自2017年1月1日以后，由最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、安全部、司法部五部委聯(lián)合發(fā)布的《人體損傷致殘程度分級》成為全國范圍內(nèi)統(tǒng)一適用的人體損傷致殘程度評定標準，其下肢功能主要從肌力、單個關(guān)節(jié)功能的喪失程度進行評價。

在我國臨床醫(yī)學領域，除了上述幾種國外常用的下肢功能評定量表大量被借鑒或改良應用于臨床療效評價以外，對于下肢功能康復療效評價，“三三三一原則”[17]被認為是簡單量化、易于應用的一種新方法，是指屈髖功能的恢復占30%，屈膝功能的恢復占30%，背伸踝功能的恢復占30%，三者組合起來形成一個屈髖、屈膝、背伸踝的正常運動模式占10%，四者均能達到要求，下肢步行功能就有可能恢復至發(fā)病前的100%。而對于骨科臨床療效下肢功能評價，患者滿意度調(diào)查、關(guān)節(jié)活動度測量、雙下肢長度差異、步態(tài)觀察等都可以作為評價指標。

3 下肢殘損功能評價的技術(shù)方法

上述 ICF、《永久性殘損評定指南》、SIP、Fugl-Meyer運動功能評定量表、LEFS、GNDS、《韓國醫(yī)學會下肢委員會殘損評定指南》都是用來評估下肢功能的標準或量表，是下肢殘損功能評價的標準方法，而具體到技術(shù)方法層面，目前國內(nèi)外常用的下肢功能評定技術(shù)方法主要包括肌肉功能測定、平衡功能測定以及三維運動捕捉技術(shù)等。

3.1 肌肉功能測定

肌力檢查是肌肉功能評定最基本的檢查方法，肌力是指肌肉收縮的力量，肌力檢查是測定受試者在主動運動時肌肉或肌群的收縮力量，以評定肌肉的功能狀態(tài)。傳統(tǒng)的肌力檢查方法主要是徒手肌力檢查法，即Lovett分級法。徒手肌力檢查法操作簡便，對硬件性能要求較低，但對檢查者的經(jīng)驗以及被檢查者的配合程度要求很高。

肌電圖檢查也是肌肉功能評定的一種輔助手段，其應用電子學儀器記錄肌肉靜止或收縮時的電活動以及應用電刺激檢查神經(jīng)、肌肉興奮及傳導功能的方法，通過肌電圖檢查可以確定周圍神經(jīng)、神經(jīng)元、神經(jīng)肌肉接頭及肌肉本身的功能狀態(tài)。1943年，WEDDELL[18]首先報道了肌電圖檢查在外周神經(jīng)損傷中的診斷敏感性。1986年，MANN等[19]介紹了肌電圖在慢跑、短跑中對下肢肌肉的監(jiān)測作用，并認為增加速度的主要肌群為髖部的屈肌和膝關(guān)節(jié)的伸肌。此后，肌電圖被廣泛應用于臨床各種肌肉功能的檢查與診斷中。1995年，CIPRIANI等[20]報道了在雙下肢倒走時肌電圖對肌肉功能的評估，認為在有坡度的道路上倒走時雙下肢肌肉運動會明顯增強。2003年，SAKAMOTO等[21]報道了下肢肌電圖在彎腰測試中的改變，認為下肢肌電圖在彎腰45°時活動更加顯著。2012年，夏晴等[22]報道了針極肌電圖與神經(jīng)功能傳導檢測在法醫(yī)學鑒定中的應用。肌電圖檢查為一種創(chuàng)傷性檢查，插針時會引起被檢測者的不適，佩戴心臟起搏器、心律轉(zhuǎn)復設備的患者不宜行肌電圖檢查，且在插針及移動電極過程中可能會導致肌肉損傷或局部出現(xiàn)炎癥反應，所以在法醫(yī)學鑒定中，針極肌電圖有時并不能讓被鑒定人完全接受。

等速肌力測試與訓練技術(shù)也是目前肌肉功能測定的常用方法之一，該技術(shù)在肌肉力量測試和力量訓練方面具有精準度高、不易受損傷、康復效率高等獨特的優(yōu)勢。在進行等速肌力測試與訓練過程中，肢體運動的速度恒定不變，外加阻力可以改變，測試與訓練系統(tǒng)會隨受試者用力的大小調(diào)節(jié)阻力，使肌肉張力增高，力矩輸出增加，該技術(shù)可以評定關(guān)節(jié)活動在任意位置上的肌力情況[23]。1978年，LESMES等[24]首先報道了在等速訓練中肌肉力量可以發(fā)生變化，認為通過等速訓練可以幫助鍛煉肌肉功能。1983年，WATKINS等[25]報道了等速肌力測試在體育科學中的應用價值。1993年，STEINER等[26]研究報道了等速測試在膝關(guān)節(jié)屈伸肌肉功能測定中的可靠性。2013年，黃婷婷等[27]報道了等速肌力測試在法醫(yī)學鑒定中的應用，認為等速測試技術(shù)可以用于法醫(yī)學肌肉功能評估。但等速肌力運用于法醫(yī)學鑒定，部分依賴于被鑒定人的配合程度，這需要檢查者具備足夠的檢測經(jīng)驗判斷被鑒定人是否配合檢測以及憑借經(jīng)驗設計一套適合法醫(yī)學鑒定的等速肌力檢測方法。

表面肌電圖是指神經(jīng)肌肉系統(tǒng)在進行隨意性和非隨意性活動時的生物電變化經(jīng)表面電極引導、放大、顯示和記錄所獲得的一組電壓時間序列信號，其與肌肉的活動狀態(tài)和功能狀態(tài)之間存在著不同程度的關(guān)聯(lián)性，因而能在一定程度上反映神經(jīng)肌肉的活動。1962年，VON EIFF等[28]報道了表面肌電圖在內(nèi)科臨床中的診斷價值。1996年，SHERWOOD等[29]報道了表面肌電技術(shù)在外傷性脊髓損傷中的評估應用。2014年，程冬梅等[30]指出表面肌電診斷技術(shù)的更新與其他相關(guān)設備的聯(lián)合使用將在法醫(yī)學鑒定工作中受到重視。盡管表面肌電圖具有無創(chuàng)性，受被鑒定人的主觀影響程度也很小，但皮下脂肪厚度、體溫變化、電極走向、皮膚電阻等都是極易影響分析結(jié)果的因素，且有些因素檢查者并不能控制[31]。

3.2 平衡功能測定

平衡是指在不同的環(huán)境和情況下維持身體直立姿勢的能力，平衡功能測定方法包括Romberg法、強化Romberg法、量表評定法、姿勢平衡儀測試法等[32]。Romberg法是1851年由Romberg制定的閉目直立測定平衡功能的方法，受檢者雙足并攏直立，閉目，兩臂前舉，以觀察軀干有無傾倒發(fā)生。強化Romberg法是指受檢者雙足一前一后、足尖接足跟直立，其目的是觀察受檢者睜眼、閉眼時身體的搖擺情況。量表評定法具有半定量性質(zhì)，使用量表對受檢者進行評分，易于量化，便于對照，因使用便捷在臨床上備受推崇。姿勢平衡儀測試法包括靜態(tài)和動態(tài)平衡測定兩種方法，靜態(tài)平衡測試檢測時受檢者以Romberg姿勢站立于支撐面上，壓力傳感器將足底變化的重心轉(zhuǎn)化為電信號，計算機自動記錄人體直立時足底壓力中心變化軌跡的各種參數(shù)，并進行分析和評定；動態(tài)平衡測試檢測時要求被檢者以軀體反應跟蹤出現(xiàn)在顯示器上的視覺目標，在被檢者無意識的狀態(tài)下，支撐面移動或顯示器及支架突然搖動，測試上述情況下被測試者的平衡功能，了解機體感覺和運動器官對外界環(huán)境變化的反應能力及大腦感知覺的綜合能力等。1990年，HASAN等[33]報道了在平衡測試儀監(jiān)測下的不同步態(tài)對平衡功能的影響，認為在閉目、睜目平衡測試中，平衡功能的改變與單、雙腿測試有著明顯的相關(guān)性，且運動速率也有所不同。2000年，HAAS等[34]認為平衡測試儀在人體對稱性測試方面提供了有效的方法，但在姿勢穩(wěn)定性測試方面并沒有顯著效能。2010年，SAYENKO等[35]報道了平衡功能測試儀在不完全性脊髓損傷患者的雙下肢平衡功能測試中有著積極的效果。2015年，程冬梅等[36]指出可以在測量關(guān)節(jié)活動度的基礎上，通過分析被鑒定人的平衡功能來綜合評定下肢損傷后的肢體功能。同樣，在法醫(yī)學鑒定中，平衡功能測試也部分依賴于被鑒定人的配合程度，該檢查手段對檢查者的經(jīng)驗具有較高的要求。

3.3 三維運動捕捉與分析技術(shù)

三維運動捕捉與分析技術(shù)通過設定標記點位置，運用紅外線感應標記點實時動態(tài)采集數(shù)據(jù)，并對數(shù)據(jù)進行整理和分析。該技術(shù)可以通過受試者身上的標記物來捕捉人體運動的軌跡，通過相應的軟件精確輸出運動時間、運動速度、加速度、各方向的關(guān)節(jié)角位移及角速度等相關(guān)運動學參數(shù)。

三維運動捕捉與分析技術(shù)長期以來應用于游戲軟件開發(fā)、3D影視制作、體育運動等領域，近年來在醫(yī)學領域也逐漸被開展并推廣，尤其在康復醫(yī)學研究領域比較常見。2006年BAKER[37]在步態(tài)生物力學研究中比較了多種分析技術(shù)，并肯定了三維運動捕捉與分析技術(shù)的重要作用，BAKER的研究代表了當時步態(tài)分析研究的先進水平。三維運動分析技術(shù)在平衡功能方面的評價也日趨成熟。NEWTON等[38]率先利用三維運動分析技術(shù)研究了站位下平衡功能，證實了該技術(shù)的可靠性。2009年GULLSTRAND等[39]采用三維運動分析技術(shù)中的節(jié)段法檢測人體質(zhì)心或重心的位置變化和軌跡，從而評定人體平衡功能。國內(nèi)學者王尹芝等[40]在評估人體靜態(tài)平衡的研究中又有了新突破，其利用三維運動捕捉與分析技術(shù)動態(tài)測量最大重心-壓力中心傾角并進行分析，繪制了最大重心-壓力中心傾角與平衡功能衰退之間的關(guān)系，有望為臨床靜態(tài)平衡提供一種新的評價指標。此外，在日常功能活動中，三維運動分析技術(shù)已應用于坐站轉(zhuǎn)移、上下樓梯、步行速度、突然滑倒、跨越障礙物等的功能評價，也在脊柱功能不穩(wěn)、下肢肌力減弱及腦卒中患者的平衡功能評價中起到重要作用[41-43]。到目前為止，在法醫(yī)學鑒定領域，我們可以借鑒三維運動分析在其他領域的研究成果，將三維運動分析技術(shù)與日常活動動作相結(jié)合，動態(tài)監(jiān)測肢體各關(guān)節(jié)協(xié)同運動，客觀評估各關(guān)節(jié)在肢體功能中的作用。

4 展 望

人體下肢功能的評價涉及多種指標，每種指標又包含多種測定方法，客觀研究各指標不同測定方法的優(yōu)缺點及各指標在目前法醫(yī)學下肢殘損功能評定中的地位尤為重要。近年來，隨著研究的深入，學者對下肢殘損功能評價的技術(shù)方法認識更加全面，但下肢殘損功能綜合評價機制尚不十分清楚，需要在以后研究中深入探索，使法醫(yī)學下肢殘損功能評價更為客觀準確。

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