（司法鑒定科學(xué)研究院 上海市法醫(yī)學(xué)重點實驗室 上海市司法鑒定專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺，上海 200063）

1 案 例

1.1 簡要案情

李某，男，10歲。某年5月2日，李某因“反復(fù)陰莖根部潰爛4年余”至某市人民醫(yī)院就診，初步診斷為“陰莖根部包皮腫塊”，醫(yī)院于5月6日為其施行“陰莖膿腫切除術(shù)”，術(shù)后3h出現(xiàn)包皮、陰囊血腫，急診行“陰莖血腫清除術(shù)”。術(shù)后陰莖皮膚逐漸出現(xiàn)發(fā)黑及壞死物滲出，6月4日再次為其施行“陰莖皮膚、海綿體清創(chuàng)術(shù)”，拔除導(dǎo)尿管后多次出現(xiàn)排尿困難，行尿道外口擴(kuò)張術(shù)效果不佳后，又于8月12日行“尿道外口成形術(shù)”。

李某家長認(rèn)為醫(yī)院在對其診療過程中存在醫(yī)療過錯，遂訴至法院要求賠償。

1.2 病史摘要

某年5月2日，李某因“反復(fù)陰莖根部潰爛4年余”入住某市人民醫(yī)院?，F(xiàn)病史：患者于4年前無明顯誘因出現(xiàn)陰莖根部包皮綠豆大小腫物，疼痛，無尿頻、尿急、尿痛、肉眼血尿等，后尿道口流白色膿液，遂去當(dāng)?shù)卦\所行切開引膿等治療（詳細(xì)過程不清），治療后有所好轉(zhuǎn)，于3年前再次復(fù)發(fā)，行相同治療，治療后好轉(zhuǎn)。今年4月9日再次發(fā)現(xiàn)陰莖根部腫塊，現(xiàn)為進(jìn)一步診治來我院就醫(yī)，門診以“陰莖根部包皮腫塊”收入我院。查體：恥骨下陰莖根部背側(cè)膿腫口破潰，流少許黃色膿液伴血樣分泌物，手術(shù)切口部分愈合，觸及腫塊約0.5cm×1.0cm，邊緣尚清，無壓痛。入院診斷為陰莖根部包皮腫塊。

入院后醫(yī)院完善相關(guān)檢查，先予以抗感染治療，后于5月6日為李某施行“陰莖膿腫切除術(shù)”，手術(shù)記錄記載“沿陰莖根部膿腫破潰的皮膚環(huán)形切開皮膚，剪除皮下粘連組織，在剪除擠壓過程中見有黃白色分泌物從尿道外口溢出，仔細(xì)檢查溢出口，呈針眼大小，可以插入F5輸尿管導(dǎo)管，繼續(xù)沿陰莖海綿體之間尋找潛行的破潰通道分離，將多余的粘連組織切除干凈，縫合包皮，結(jié)束手術(shù)”。

術(shù)后3h，患兒家屬訴患兒哭鬧不止，陰莖脹痛，查體見“陰莖及陰囊皮膚光亮，明顯血腫”，考慮術(shù)區(qū)陰莖內(nèi)出血，急診行血腫清除術(shù)，手術(shù)記錄記載“沿陰莖根部原切口打開，見陰莖背淺筋膜有出血的血腫，將血腫擠破、清除后未見有活動性出血點，繼續(xù)檢查，在陰莖海綿體檢見一大血腫，挑開血腫，見海綿體上活動性滲血，給予電凝止血，將包皮下的血腫也逐一清除后未見出血點，留置引流條按原切口縫合包皮”。術(shù)后切除標(biāo)本經(jīng)組織病理學(xué)檢驗，提示“炎性肉芽組織，局灶表面見少許鱗狀上皮被覆，邊緣膠原纖維玻璃樣變”。

李某于術(shù)后第6天開始出現(xiàn)陰莖前端表皮發(fā)黑，其后陰莖皮膚發(fā)黑面積逐漸增大，并開始出現(xiàn)壞死物滲出。術(shù)后第25天臨床查體見“陰莖包皮、海綿體干癟、發(fā)黑，有少許壞死物滲出，陰莖根部皮膚局部潰爛流膿”。醫(yī)院于6月4日再次為李某施行“陰莖皮膚、海綿體清創(chuàng)術(shù)”，手術(shù)記錄記載“沿陰莖根部皮膚環(huán)形切開壞死、發(fā)黑皮膚，發(fā)現(xiàn)陰莖海綿體及外皮膚已壞死發(fā)黑，無血運，保留尿道，清除壞死發(fā)黑組織。成功切除壞死發(fā)黑組織部分后，清除壞死組織直達(dá)陰莖根部，可見有大量積膿，沿下探查可見膿腔形成，清除膿腔，切除周邊發(fā)黑、壞死皮膚。將尿道遠(yuǎn)端由陰莖內(nèi)拖出，將尿道遠(yuǎn)端縱行剖開，與陰囊縫合，留置12號導(dǎo)尿管，逐層縫合皮膚”。

拔除導(dǎo)尿管后，李某多次出現(xiàn)排尿困難，行尿道外口擴(kuò)張術(shù)效果不佳，又于8月12日為其施行“尿道外口成形術(shù)”。

1.3 法醫(yī)學(xué)檢驗

神清，步入檢查室，查體合作。陰莖自根部缺如，尿道外口呈成形術(shù)后外觀。

1.4 鑒定意見

某人民醫(yī)院在對被鑒定人李某實施的診療過程中存在醫(yī)療過錯，其過錯與李某陰莖壞死的損害后果之間存在因果關(guān)系（系同等原因）。

2 討 論

根據(jù)李某陰莖根部反復(fù)潰爛的病史以及某市人民醫(yī)院為其施行陰莖膿腫切除術(shù)時探查見“黃白色分泌物從尿道外口溢出，仔細(xì)檢查溢出口，呈針眼大小，可以插入F5輸尿管導(dǎo)管”，結(jié)合手術(shù)切除標(biāo)本的病理檢驗、醫(yī)院手術(shù)探查見兩個尿道口，分析認(rèn)為醫(yī)院探查所見并切除的組織為李某的副尿道，其原發(fā)疾病應(yīng)為尿道重復(fù)畸形。

尿道重復(fù)畸形是極少見的先天性疾病，畸形的重復(fù)尿道一般呈垂直或矢狀排列，腹側(cè)尿道的口徑正?；蚪咏＃硞?cè)尿道往往發(fā)生狹窄或發(fā)育不全。按兩個尿道排列位置可分為上下位重復(fù)尿道（又稱矢狀位重復(fù)尿道）及左右并列位重復(fù)尿道兩種類型。尿道重復(fù)畸形可無癥狀，也可有雙線排尿、陰莖背屈、出口梗阻、尿潴留、尿道感染、局部感染等癥狀。根據(jù)病史、體格檢查，結(jié)合排尿期膀胱造影等檢查有助于尿道重復(fù)畸形的診斷。尿道重復(fù)畸形根據(jù)不同類型、嚴(yán)重程度，可采取不同的治療方式。對于無癥狀、不影響生活和功能的重復(fù)尿道患者可不治療，否則應(yīng)考慮手術(shù)治療，手術(shù)主要是切除副尿道（電灼、結(jié)扎等），伴有重復(fù)膀胱者應(yīng)同時行膀胱融合術(shù)或副膀胱切除術(shù)[1-2]。

本例中，某市人民醫(yī)院作出“陰莖根部包皮腫塊”的術(shù)前臨床診斷可以成立，選擇為其施行“陰莖膿腫切除術(shù)”的治療方式符合李某當(dāng)時的實際情況。但醫(yī)院在手術(shù)探查過程中發(fā)現(xiàn)可能存在尿道重復(fù)畸形的情況下，仍然認(rèn)為是破潰的竇道，將其分離并切除，存在對該疾病認(rèn)識不足所致的誤診。

李某在某市人民醫(yī)院為其行陰莖膿腫切除術(shù)及陰莖血腫清除術(shù)后出現(xiàn)陰莖包皮發(fā)黑，其后逐漸進(jìn)展為陰莖包皮、海綿體壞死，考慮與醫(yī)院在陰莖膿腫切除術(shù)時沿陰莖根部環(huán)形切開皮膚破壞了包皮血供以及陰莖的背淺、背深血管有關(guān)。因此，醫(yī)院在上述手術(shù)操作過程中存在操作不當(dāng)，應(yīng)屬醫(yī)療過錯。

若醫(yī)院能在手術(shù)過程中及時診斷重復(fù)尿道，將副尿道完整切除并結(jié)扎，同時不采用陰莖根部的環(huán)形切口，保留陰莖及包皮的正常血供，則李某陰莖壞死的后果在一定程度上可以避免。當(dāng)然，李某自身患有罕見的尿道重復(fù)畸形，陰莖及尿道局部的解剖結(jié)構(gòu)與正常情況相比存在較大的差異，在客觀上給醫(yī)院的正確診斷以及術(shù)中避免重要血管損傷帶來了較大的困難。同時，李某有多年的陰莖反復(fù)感染病史，此次亦因陰莖膿腫就診，反復(fù)感染本身也會對陰莖及包皮的血供產(chǎn)生不利影響，若得不到有效控制，亦有可能出現(xiàn)陰莖壞死的后果。因此，李某最終陰莖壞死的后果系自身疾病與醫(yī)方對其疾病認(rèn)識不足及術(shù)中損傷陰莖、包皮血供的醫(yī)療過錯共同作用所致。

綜上所述，李某最終陰莖壞死的后果系自身疾病與醫(yī)院對其疾病認(rèn)識不足及術(shù)中損傷陰莖、包皮血供的醫(yī)療過錯共同作用所致，醫(yī)療過錯與李某陰莖壞死的損害后果之間存在因果關(guān)系（系同等原因）。