范禮英，陳銘子，羅 瑋 ，陳云波，龐艷霞

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)仁濟(jì)學(xué)院，浙江 溫州 325000；2.臺(tái)州市看守所，浙江 臺(tái)州 318000；3.臺(tái)州學(xué)院，浙江 臺(tái)州 318000）

1 案 例

1.1 簡(jiǎn)要案情

某年4月4日，被鑒定人瞿某因交通事故致其頭部受傷，當(dāng)即意識(shí)不清，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療后仍遺留部分后遺癥狀，現(xiàn)家屬要求對(duì)其精神、智能狀態(tài)與交通事故因果關(guān)系進(jìn)行鑒定。

1.2 病史摘錄

某年4月4日，瞿某傷后送當(dāng)?shù)啬衬[瘤醫(yī)院治療，主訴“頭部外傷伴意識(shí)不清1 h”。頭部CT平掃片示蛛網(wǎng)膜下腔出血，兩側(cè)額顳部硬腦膜下血腫，兩側(cè)額葉及左顳葉腦挫裂傷，右側(cè)顳頂骨骨折伴鄰近頭皮血腫，胼胝體發(fā)育不良合并胼胝體脂肪瘤，蝶竇積液。入院后于ICU監(jiān)護(hù)治療，予護(hù)腦、預(yù)防感染、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療后病情平穩(wěn)，轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科繼續(xù)行對(duì)癥治療。當(dāng)年5月17日頭部MRI示兩側(cè)額葉、顳葉腦挫傷吸收期改變，胼胝體上方異常信號(hào)，考慮脂肪瘤?；颊咔闆r好轉(zhuǎn)，予以出院，出院情況：訴后枕部有輕度脹痛，無(wú)明顯頭暈，無(wú)意識(shí)不清等不適。查體見(jiàn)神清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，后枕部腫脹，壓痛（+），頸軟，無(wú)抵抗，四肢肌力及肌張力無(wú)殊，雙側(cè)巴氏征陰性。

1.3 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

1.3.1 情況調(diào)查

家屬及村委會(huì)反映瞿某既往身體健康，系家中獨(dú)生子，適齡入學(xué)，學(xué)習(xí)成績(jī)可，因其父親生病，大學(xué)期間輟學(xué)。傷前在工廠打工。平素性格開(kāi)朗，社交能力可，與人相處和睦，無(wú)不良嗜好。此次傷后，經(jīng)治療表現(xiàn)脾氣暴躁，記憶力下降，孤僻、退縮，不喜與人交往，不能工作，常訴右側(cè)頭部、左側(cè)膝關(guān)節(jié)脹痛，日常生活能自理。

1.3.2 精神檢查

當(dāng)年11月23日，被鑒定人由其家屬陪同進(jìn)行法醫(yī)學(xué)檢查。自行步行入室，意識(shí)清，儀表整，衣著適時(shí)，年貌相符，表情平淡，接觸被動(dòng)，思維緩慢，但思路清晰，理解力可，問(wèn)話應(yīng)答切題，定向力良好，常識(shí)、計(jì)算力、抽象思維能力明顯下降，存在順行性及逆行性遺忘，近記憶力下降，有一定的意志要求，存在軀體不適主訴，動(dòng)作行為未見(jiàn)明顯異常，未發(fā)現(xiàn)其他精神病性癥狀。中國(guó)修訂韋氏成人智力量表（Wechsler Adult Intelligence Scale-Revised China，WAIS-RC） 測(cè)得總智商77，提示邊緣智力水平。腦外傷后人格改變?cè)u(píng)定量表8分，提示輕度人格改變。

1.3.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

頭部CT平掃片（圖1）示：兩側(cè)額葉、左顳葉腦挫裂傷伴灶性出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血，兩側(cè)額顳部硬腦膜下血腫，胼胝體發(fā)育不良合并胼胝體脂肪瘤。

圖1 損傷當(dāng)天頭部CT平掃片

1.4 鑒定意見(jiàn)

被鑒定人本次外傷導(dǎo)致了明確的腦器質(zhì)性損傷，頭顱CT檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)其患有胼胝體發(fā)育不良合并胼胝體脂肪瘤，該疾病主要表現(xiàn)為癲癇和智力低下。目前無(wú)證據(jù)表明被鑒定人存在癲癇；被鑒定人考入大學(xué)，說(shuō)明其智力正常，甚至高于普通人群，故認(rèn)為被鑒定人的目前癥狀與體征和胼胝體發(fā)育不良合并胼胝體脂肪瘤之間的無(wú)因果關(guān)系。而被鑒定人此次外傷導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血、兩側(cè)額顳部硬腦膜下血腫、兩側(cè)額葉及左顳葉腦挫裂傷，經(jīng)治療后目前智力仍處于邊緣水平，并存在人格改變以及頭痛等軀體癥狀，反映了損傷部位的功能障礙情況，故可認(rèn)為被鑒定人的腦外傷及其后遺癥與交通事故之間存在直接因果關(guān)系。

2 討 論

本案中被鑒定人瞿某患有胼胝體發(fā)育不良合并胼胝體脂肪瘤。胼胝體是大腦兩半球間最主要的有髓纖維的集合體，連接著兩側(cè)大腦半球，是由胚胎期的原始終板背側(cè)普遍性增厚后，其上方形成的聯(lián)合塊，后者誘導(dǎo)大腦半球軸突從一側(cè)向另一側(cè)生長(zhǎng)，形成胼胝體[1]。如果聯(lián)合塊不能誘導(dǎo)軸突從大腦半球一側(cè)越過(guò)中線到達(dá)對(duì)側(cè)大腦半球，則胼胝體發(fā)育不良或畸形。胼胝體發(fā)育不良或胼胝體畸形是最常見(jiàn)的顱腦畸形之一[2]，主要包括胼胝體完全缺如、胼胝體部分缺如以及胼胝體變薄。胼胝體發(fā)育不良臨床表現(xiàn)多樣，可表現(xiàn)為生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、智力低下、癲癇樣發(fā)作、肌力和肌張力異常等。葉志球等[3]對(duì)12例兒童胼胝體發(fā)育不全的患兒進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)80%～90%的胼胝體發(fā)育不全是有癥狀的，主要是癲癇和智力低下。此外，ADAM等[4]報(bào)道胼胝體發(fā)育異常還可以有其他表現(xiàn)，如雙手運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)、偏頭痛、易怒、恐懼、四肢顫抖、吞咽固體食物困難、無(wú)法融入社會(huì)等。而姬西團(tuán)等[5]研究發(fā)現(xiàn)胼胝體脂肪瘤病程可達(dá)10年以上，癥狀偶可自行緩解；當(dāng)脂肪瘤不位于腦重要功能區(qū)時(shí)一般不出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。葛美等[6]對(duì)16例患者進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)存在癲癇發(fā)作8例（50%），智力落后5例（31.25%），無(wú)癥狀2例（12.5%）。葉志球等[3]研究與此結(jié)果一致。本案中瞿某生長(zhǎng)發(fā)育無(wú)殊，既往身體健康，且考入大學(xué)，說(shuō)明其智力水平高于普通人群，且無(wú)證據(jù)證明被鑒定人存在癲癇，說(shuō)明其雖然胼胝體發(fā)育不良合并胼胝體脂肪瘤，但無(wú)癥狀。

馮正執(zhí)等[7]對(duì)顱腦外傷致精神障礙40例患者的臨床研究分析發(fā)現(xiàn)，記憶力障礙16例（40%）、智力障礙23例（占 56%）、情感障礙21例（50.5%）、行為障礙7例（占 17.5%）、人格障礙 13例（32.5%），其中腦挫裂傷或（和）顱內(nèi)血腫或硬腦膜下血腫患者導(dǎo)致記憶力障礙14例、智能障礙23例、人格障礙13例。出現(xiàn)精神障礙的類型與腦損傷部位也有一定關(guān)系，額葉、顳葉或額顳葉損傷導(dǎo)致記憶力障礙12例、智能障礙12例、人格障礙12例。瞿某本次受傷診斷為“頭部外傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、兩側(cè)額顳部硬腦膜下血腫、兩側(cè)額葉及左顳葉腦挫裂傷”，傷后表現(xiàn)為脾氣暴躁，記憶力下降，孤僻、退縮，不喜與人交往，常識(shí)、計(jì)算力、抽象思維能力明顯下降，存在順行性及逆行性遺忘，近記憶力下降。WAIS-RC提示邊緣智力水平。腦外傷后人格改變?cè)u(píng)定量表提示輕度人格改變。瞿某目前的臨床表現(xiàn)反映了損傷部分的功能障礙情況，并且與馮正執(zhí)等[7]的研究結(jié)果一致，故認(rèn)為損傷及其后遺癥與本次交通事故之間存在直接因果關(guān)系。

值得注意的是，此案例中被鑒定人瞿某考入大學(xué)，可以證明其損傷前智力水平正常，如果缺少佐證材料則難以判斷外傷與自身疾病的關(guān)系。